壓瘡相關(guān)護理新進展課件

1、壓瘡護理新進展 謝倩主要內(nèi)容 壓瘡的新定義壓瘡的新分期壓瘡的局部評估與記錄了解預防壓瘡的三步驟2007NPUAP壓瘡的新定義美國全國壓力潰瘍顧問小組（National Pressure ulcer Advisory Panel）1989NPUAP壓瘡的定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。2007NPUAP壓瘡的新定義：指皮膚或深部組織由于壓力，或者壓力混合剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。名稱的演變1950年“褥瘡”（bedsores）“壓瘡”或“壓力性潰瘍”Pressure ulcer9.3kpa壓力下

2、持續(xù)受壓2h以上組織永久性損傷壓瘡概況有文獻報道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%,高達11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85% ,且8%與死亡有關(guān)。老年住院患者,發(fā)生率為10%-25%.一直是基礎(chǔ)護理工作中的重中之重，它是評價護理工作質(zhì)量的重要指標，同時也是護理學領(lǐng)域中的難題。壓瘡的分期NPUAP1989壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期NPUAP1989壓瘡分期期： 皮膚完整且出現(xiàn)發(fā)紅區(qū)，在受壓發(fā)紅區(qū)以手指下壓，顏色不會變白。期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見深的火山口狀傷口，

3、且已侵蝕周圍鄰近組織。期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）可疑的深部組織損傷患者照片期(Stage )在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼期(Stage )患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期(Stage)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口創(chuàng)面的某些部位有腐肉壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位期壓瘡的組織剖面圖和患者照片不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色

4、）傷口的大小長：傷口長度的測量應 與身體的長軸平行。(cm) 頭腳長傷口的大小寬：傷口寬度的測量應與身體的長軸垂直。 (cm) 頭腳寬傷口的局部評估潛行：在評估傷口時，需要探測有無肉眼看不到的深組織被破壞后形成的傷口的潛行。通常外表可見邊緣有內(nèi)卷、周圍組織有炎癥反應。9h3h 6h 潛行直徑12h順時針方向根據(jù)傷口基底顏色將壓瘡的愈合過程分為3種R（Red）-紅色傷口（%）Y（Yellow）-黃色傷口（%）B（Black）-黑色傷口（%）滲出液的量及性狀傷口滲出液量：無滲出、少量、中量及大量滲出。無滲出指：24小時更換的紗布干燥。少量滲出指：滲出量少于5ml/24h,每天更換1塊紗布。中量滲出

5、指：滲出量在5-10ml/24h,每天至少需要1塊紗布但不超過3塊紗布。大量滲出指：滲出量超過10ml/24h,每天需要3塊或更多紗布。滲出液的性狀及氣味性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四種。血清性滲液清亮透明，主要成分為血清。血性滲液通常為紅色，主要成分為紅細胞。漿液性滲液為淡紅色清亮液體，主要成分為紅細胞。膿性滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分是白細胞吞噬后的殘留物及微生物。氣味：只有膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。 記錄壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄。 壓瘡的影響因素內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素年齡

6、、 營養(yǎng)、 疾病 壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)，大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡危險因素的評估如果事先做一個壓瘡發(fā)生危險因素評估，如果存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會發(fā)生PU。已發(fā)生的PU中95%是可以預防的，而5%則屬于不可避免的。研究表明，應用壓瘡危險因素評估量表（RAS） RAS是簡便的最具預測能力的方法。壓瘡危險因素評估量表（RAS）的應用Braden Scale評分表Norton Scale評分表Waterlow

7、Scale評分表 Braden（布雷登）壓瘡危險因素評估表Norton Scale評分表（1962年）項目4分3分2分1分身體狀況良好尚好虛弱非常差精神狀況靈活的冷漠的混亂的麻木的活動力自由活動需協(xié)助約束在輪椅上臥床不起移動力完全自主有些限制非常限制難以移動失禁無偶爾經(jīng)常（尿）雙重失禁分數(shù)：5-20分，中度危險：12-14分；高度危險：12分以下 Norton(諾頓)壓瘡危險因素評估表Waterlow Scale評分表（1988年）類別內(nèi)容分數(shù)類別內(nèi)容分數(shù)惡液質(zhì)8中等0心衰5體型、體重超過中等1組織營養(yǎng)不良外周血管病5與身高肥胖2貧血2低于中等3抽煙1健康0男1皮薄1女2皮膚類型干燥1性別和年

8、齡14-491和可見面積水腫150-642潮濕165-743顏色差275-804裂開/紅斑3815完全0中等0煩躁不安1差1冷漠的2鼻飼2運動性限制的3食欲流質(zhì)2遲鈍4禁食3固定5厭食3完全控制0控便能力偶失禁1大手術(shù)/創(chuàng)傷腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手術(shù)時間2h5大小便失禁3營養(yǎng)缺乏糖尿病截癱46藥物治療類固醇細胞毒性藥大劑量消炎藥4評價值危險：10分高度危險：15分非常危險：20分 七勤 勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更換 勤整理 勤交班如何預防壓瘡減輕壓力：解除壓迫是預防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。盡管各種坐墊、床墊及支具不斷改進，各種翻身床、氣墊床的應用取得較好的效果。減少摩擦力和剪力