危重病人相關(guān)營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)課件

1、危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見 懷寧縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1.危重癥與營養(yǎng)支持2.腸外營養(yǎng)支持（PN ）3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）4.不同危重病人的代謝特點(diǎn)與營養(yǎng)支持原則5.營養(yǎng)支持的相關(guān)問題6.附表主要營養(yǎng)制劑成分與含量目錄1.1 營養(yǎng)支持概念的發(fā)展1.2 危重病人營養(yǎng)支持目的1.3 危重病人營養(yǎng)支持原則1.4 營養(yǎng)支持途徑與選擇原則1.5 危重病人能量補(bǔ)充原則1.危重癥與營養(yǎng)支持1.1 營養(yǎng)支持概念的發(fā)展供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。合理的營養(yǎng)支

2、持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。1.2 危重病人營養(yǎng)支持目的推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需 要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始（B級）延遲的營養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正 1.3 危重病人營養(yǎng)支持原則推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分到考慮受損器官的耐受能力（E級）在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機(jī) 嚴(yán)重肝功能障礙，肝性腦病，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施推薦意見4：只要

3、胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PNEN）。（c級）1.5 危重病人能量補(bǔ)充原則推薦意見6：重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握 “允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday） “允許性低熱卡”其目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。 營養(yǎng)供給時應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對補(bǔ)充營養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，

4、營養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害2.腸外營養(yǎng)支持（PN ）2.1 應(yīng)用指征；2.2 經(jīng)腸外補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；2.3 腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。一、碳水化合物推薦意見2：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整（C級） 降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，以及聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平，已成為重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一 胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn) PN時大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損

5、害的危險 過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等 一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d。1g葡萄糖=4Kcal二、脂肪乳劑二、脂肪乳劑脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用 研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2，TXA2）水平增加 1g脂肪乳=9Kcal長鏈脂肪乳：提供必需脂肪酸中鏈脂肪酸：提供能量結(jié)構(gòu)脂肪乳：代謝速度更穩(wěn)定，供能效果更好，顯著改善氮平衡-3魚油脂肪乳：促進(jìn)脂肪代謝，降低炎癥反應(yīng)，改善組織器官功能提供非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量11.5

6、g/kg.d推薦意見3：脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達(dá)11.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。（B級）關(guān)于脂肪乳劑靜脈輸注要求，美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（totalnutrie nts admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時 經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)股靜脈和經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）途徑。薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，CRBI和導(dǎo)

7、管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低。 3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估3.4 常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)。 多項2級臨床研究表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)比較，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率 重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進(jìn)入ICU 24-48小時內(nèi)”，并且血液動

8、力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng) 3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥 當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化，因此，在這些情況下避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng) 。3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造

9、口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）重癥病人往往存在胃腸動力障礙，EN時容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)生、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估推薦意見3：重癥病

10、人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度。（D級）推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（E級）經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量200ml，可維持原速度，如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。配 方主要營養(yǎng)物組成特 點(diǎn)適用病人碳水化合物氮 源脂 肪整蛋白配方雙糖完整蛋白長鏈或中鏈脂肪酸營養(yǎng)完全，可口，價廉胃腸道消化功能正常者預(yù)消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃腸道有部分消化功能者單體配方葡萄糖結(jié)晶氨基酸植物油

11、易消化，吸收用于消化功能障礙患者免疫營養(yǎng)配方雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、魚油等創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人勻漿膳蔗糖牛奶雞蛋植物油營養(yǎng)成分全面，接近正常飲食腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能組件膳單一的營養(yǎng)成分適合補(bǔ)充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方雙糖完整蛋白植物油脂肪提供50以上熱卡適合糖尿病、通氣功能受限的重癥病人高能配方雙糖完整蛋白植物油熱卡密度高適合限制液體攝入的病人膳食纖維配方雙糖完整蛋白植物油添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點(diǎn)及其適用病人 4.2 創(chuàng)傷病人的營養(yǎng)支持推薦意見1：與其他重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功能時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級）推薦

12、意見2：對重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。（C級） 4.3 急性腎功能衰竭（ARF）病人的營養(yǎng)支持推薦意見：接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的營養(yǎng)素。（C級）4.4 肝功能不全及肝移植圍術(shù)期的營養(yǎng)支持推薦意見1：合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例。（C級）推薦意見2：合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長鏈脂肪乳劑。（C級）推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可積極進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級） 4.5 急性重癥胰腺炎（SAP）病人的營養(yǎng)支持推薦意見1 重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時

13、可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）推薦意見2 重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充。（B級）4.6 急慢性呼吸衰竭病人的營養(yǎng)支持推薦意見1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：慢性阻塞性肺疾病病人營養(yǎng)支持中，應(yīng)適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）4.7 心功能不全病人的營養(yǎng)支持推薦意見：心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能。（C級）5.營養(yǎng)支持的相關(guān)問題5.1特殊營養(yǎng)素的藥理作用 5.1.1 谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用5.1.2精氨酸在重癥病人的應(yīng)用5.1.3魚油在重癥病人的

14、應(yīng)用5.2重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療 5.3生長激素在重癥病人的應(yīng)用 5.1.1 谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用推薦意見1 接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2 靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補(bǔ)充谷氨酰胺可使其獲益。 (C級) 谷氨酰胺(Gln)是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管細(xì)胞等快速生長細(xì)胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。在創(chuàng)傷、感染應(yīng)激狀態(tài)下，血漿

15、Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540，Gln需要量明顯增加，被稱為組織特殊營養(yǎng)素 5.1.2精氨酸在重癥病人的應(yīng)用推薦意見5：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益。（C級）推薦意見6：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級）一般認(rèn)為靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%3%，靜脈補(bǔ)充量一般1020g/d。臨床應(yīng)用中，應(yīng)考慮到精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。因此，嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充精氨酸。 5.1.3魚油在重癥病人的應(yīng)用推薦意見7：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油。（B級） 添加魚油（0.10.

16、2g/kgd）的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后。 但目前尚無魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。 5.2重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級） 目標(biāo)血糖控制在110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L）范圍，可獲得較好的改善危重癥預(yù)后的效果，同時可降低低血糖的發(fā)生率。 在強(qiáng)化胰島素治療中應(yīng)當(dāng)注意： 在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生。 重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,

17、葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d。 營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。 5.3生長激素在重癥病人的應(yīng)用推薦意見1：渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機(jī)依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。（C級）推薦意見2：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長激素。（B級）6.附表主要營養(yǎng)制劑成分與含量表1 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分表2 氨基酸注射液表3 脂肪乳劑注射液表1 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要成分能量kcal/1000ml蛋白質(zhì)g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 點(diǎn)安素10003535137整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)

18、制劑 粉劑瑞素10003834138整蛋型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 瑞代9003432120緩釋淀粉為碳水化合物來源，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人瑞膳食纖維瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，癌癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)，含有-3脂肪酸、維生素A、C、E，能改善免疫功能瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，適用于液體入量受限的病人百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）能全力1000（1 cal/ml）4039123整蛋白制劑 多種規(guī)格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素10004039123整蛋白制劑 粉劑益菲能量高脂肪低糖營養(yǎng)配方，適用于COPD、呼吸衰竭病人 整蛋益力佳100042.554.485高纖維、低糖營養(yǎng)配方，適用于糖尿病及應(yīng)激性高血糖病人維沃100038.32.78205.67氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑表2 氨基酸注射液名稱含氮量滲透壓特 點(diǎn)8.5%樂凡命 Novarnin14g/L約810mOsm18種平衡氨基酸11.4%樂凡命 Novar