重癥肌無力的規(guī)范治療課件PPT

1、極少部分MG可自發(fā)緩解，但95的MG患者必需免疫治療才能使癥狀近期緩解重癥肌無力的治療目標(biāo) MG患者的發(fā)病年齡大多在社會(huì)活動(dòng)性高峰年代，因此，治療目標(biāo)應(yīng)該是：使眼癥狀、四肢肌無力、吞咽困難及呼吸困難的誘導(dǎo)緩解預(yù)防上述癥狀的復(fù)發(fā)回歸正常的社會(huì)生活MG治療的基本指南治療的主要靶器官是胸腺針對(duì)煙堿性乙酰膽堿受體自身抗體的產(chǎn)生以根治性免疫療法為中心，長(zhǎng)期抑制抗乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生為目標(biāo)（免疫抑制治療）將抗乙酰膽堿受體抗體短期清除（血漿交換療法）恢復(fù)突觸傳遞功能輔助藥應(yīng)用（抗乙酰膽堿酯酶藥）對(duì)胸腺異常者行胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù)胸腺切除術(shù)的適應(yīng)證胸腺瘤是絕對(duì)適應(yīng)證非胸腺瘤MG全身型MG，不論嚴(yán)重程度，病程

2、長(zhǎng)短及性別均可適應(yīng)，但病程短則療效較好眼肌型患者的AchR抗體測(cè)定高效價(jià)或/及向全身型過渡者10歲以下兒童，由于發(fā)病背景可能不同，通常不主張行胸腺切除術(shù)，應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素療法，只有在激素及膽堿酯酶抑制劑無效時(shí)才可能考慮手術(shù)治療老年患者，手術(shù)對(duì)年齡并不制限，主要應(yīng)根據(jù)全身狀態(tài)作為主要參考條件一組470例MG行胸腺切除術(shù)統(tǒng)計(jì)資料5術(shù)后一個(gè)月內(nèi)惡化術(shù)前有延髓麻痹組20術(shù)后惡化，其中9發(fā)生肌無力危象術(shù)后無延髓麻痹組10術(shù)后惡化，其中肌無力危象僅2胸腺切除術(shù)的二種手術(shù)方式比較 經(jīng)胸骨切開胸腺摘除 內(nèi)窺鏡下胸腺摘除術(shù)優(yōu)點(diǎn) 1、手術(shù)時(shí)間短 1、出血量少 2、手術(shù)操作容易 2、胸廓術(shù)后創(chuàng)傷小 3、術(shù)后疼痛少缺

3、點(diǎn) 1、出血量多 1、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng) 2、胸部創(chuàng)面大 2、手術(shù)者操作必須熟練 3、術(shù)后高度疼痛3、胸腺瘤有浸潤(rùn)時(shí)，腫瘤 不易完整切除胸腺切除術(shù)的療效 日本厚生勞動(dòng)省免疫性神經(jīng)疾患調(diào)查研究班全國(guó)調(diào)查術(shù)后達(dá)到MGFA臨床分級(jí)0度（完全緩解輕度全身型）者68.2術(shù)后1年隨訪達(dá)94.0術(shù)后兩年隨訪達(dá)96.3MG的皮質(zhì)類固醇療法歷 史Simon(1935)首先指出ACTH治療MG有效19501970 多數(shù)報(bào)導(dǎo) ACTH與皮質(zhì)類固醇（CS）治療MG的報(bào)導(dǎo)，結(jié)論是既有效、又可出現(xiàn)癥狀惡化和諸多副反應(yīng)Kjaer(1971)首創(chuàng)口服強(qiáng)的松龍（PSL）治療有效Warmolto等（1972）提出PSL100mg隔日大劑

4、量療法有效；并將人工呼吸機(jī)應(yīng)用于在治療過程所產(chǎn)生的一過性加重（危象）患者，使病死率大幅度下降，近期改善率達(dá)7090River(2000)指出CS療法存在以下問題長(zhǎng)期服藥者副反應(yīng)頻度高停藥后易引起復(fù)發(fā)提出如何適當(dāng)選擇CS的用法，防止濫用是當(dāng)前重要的課題MG的CS口服治療常用CS口服藥是PSL服藥方法：每日大劑量療法隔日大劑量療法每日漸增療法隔日漸增療法根據(jù)MG的病型對(duì)以上各種療法予以選擇青霉胺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者約0.應(yīng)首先使甲狀腺功能正?；?，大部分病人MG癥狀也可改善0 13.52g（平均1g）IV gtt （ 緩慢）3天一般可隔2周后重復(fù)一次極少部分MG可自發(fā)緩解，但95的MG患者必需免疫

5、治療才能使癥狀近期緩解高血壓 10.3 18.初期癥狀惡化一般發(fā)生于每日與隔日大劑量療法4 8.各種不同口服PLS療法的優(yōu)缺點(diǎn)6 3.甲狀腺功能亢進(jìn)合并MG8 3.2、手術(shù)操作容易 2、胸廓術(shù)后創(chuàng)傷小MG的各種PSL口服療法PSL每日療法每日大劑量療法：開始便6080mg/d，每日一次頓服每日漸增量療法：從1520mg/d開始，每隔23日增加5mg，達(dá)5060mg/d為止。這二種PSL每日療法，一般待癥狀改善后穩(wěn)定13個(gè)月；或已達(dá)最大效果狀態(tài)數(shù)周至數(shù)月后，可開始漸漸過渡到隔日服藥；然后，再與隔日療法一樣再漸減量PSL隔日療法PSL隔日漸增療法：從25mg/Qod口服開始，隔日增加12.5mg，

6、直至100 mg /Qod。PSL隔日大劑量療法：100mg /Qod，待癥狀明顯改善后28個(gè)月后，開始漸減量PSL隔日漸增療法在獲得最大療效后13個(gè)月可漸減至維持量倘若出現(xiàn)非用藥日發(fā)生癥狀惡化的現(xiàn)象時(shí)，則可在非用藥日給予510mg/d，并同時(shí)在服藥日減去510mg/d以上四種PSL療法的減量均不得5mg/月，否則易發(fā)生MG癥狀惡化并用其他免疫抑制劑者，PSL減量速度可稍快PSL口服療法對(duì)全身型MG的療效每日或隔日大劑量PSL口服療法的療效出現(xiàn)時(shí)間：一般為0.575天，平均約2周最大療效出現(xiàn)時(shí)間：3天6年，平均19個(gè)月中等度改善完全緩解率：歐美文獻(xiàn)6395；日本文獻(xiàn)81100CS停藥后的完全緩

7、解率歐美文獻(xiàn)517；日本文獻(xiàn)2239各種不同口服PLS療法的優(yōu)缺點(diǎn)隔日療法，往往可能在非服藥日出現(xiàn)癥狀加重隔日或每日漸增法的優(yōu)點(diǎn)是很少出現(xiàn)癥狀加重現(xiàn)象，但缺點(diǎn)是療效出現(xiàn)較慢（平均需3個(gè)月）不同條件的MG患者對(duì)口服PLS療法的影響的不同輕癥病例一般對(duì)CS反應(yīng)性較好老年MG患者的有效率較高盡管多數(shù)報(bào)道病程長(zhǎng)短對(duì)有效率影響不大，但發(fā)病2年開始治療者的完全緩解率較高PSL對(duì)MG治療產(chǎn)生的初期癥狀惡化MG患者的發(fā)病年齡大多在社會(huì)活動(dòng)性高峰年代，因此，治療目標(biāo)應(yīng)該是：根據(jù)MG的病型對(duì)以上各種療法予以選擇MPPT后口服PSL 2030mg/d維持1 9 14.MG病程中產(chǎn)生癥狀加重時(shí)，可重復(fù)0.52g（平均

8、1g）IV gtt （ 緩慢）3天病例數(shù) 62 30 22 129 60 138 142 104MG的FK506（tacrolimuo)治療4 5.日本厚生勞動(dòng)省免疫性神經(jīng)疾患調(diào)查研究班全國(guó)調(diào)查8 8.日本文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，對(duì)經(jīng)胸腺切除后服用CS療效差的全身型MG使用FK560，MG，獲得臨床癥狀改善、CS的用量減少和副作用減輕。MPPT后口服PSL 2030mg/d維持MPPT后口服PSL 2030mg/d維持初期癥狀惡化一般發(fā)生于每日與隔日大劑量療法癥狀惡化的主要表現(xiàn)為全身肌力減低，少數(shù)甚至可出現(xiàn)肌無力危象初期惡化的發(fā)生率每日大劑量療法：2148隔日大劑量療法：3878隔日遞增療法：032 MG長(zhǎng)

9、期口服CS引起的各種主要副反應(yīng)發(fā)生率作者 Branner等 Mann等 Johns Pasocuzzi等 Sghirlanzon等 Donaldon等 Cosi等 Evoil等發(fā)表年份（1976） （1976） （1977）（1984） （1984） （1990） （1991）（1995）病例數(shù) 62 30 22 129 60 138 142 104Cushing征 100 56.7 32.6 20.0 39.9 14.8 22.1糖尿病 4.8 12.4 6.6 2.2 4.9 3.8高血壓 10.0 12.4 5.0 2.1 1.9白內(nèi)障 3.2 10.0 13.6 26.4 8.3 18

10、.8 3.5 10.6 青光眼 0.8 8.7骨質(zhì)疏松 骨折3.2 3.3 8.5 6.6 6.5 3.5 股骨頭壞死 3.2 3.3 3.9 1.0消化道癥狀 3.2 1.6 3.3 5.1 4.9 1.0感染 6.7 22.7 4.6 3.3 18.1 注 ：未記載MG的MPPT療法 歷 史1982年Matell等在第五屆國(guó)際神經(jīng)疾病會(huì)議上首先發(fā)表MPPT治療MG的摘要，但具體情況不詳1972年Bruuner等報(bào)道MP 60mg/d肌肉注射10天治療MG，獲得良好結(jié)果Arsus采用MP 2g/d，每隔5天注射一次，共3次治療15例MG，10例改善，3例無效改行血漿置換療法，2例延髓麻痹癥狀

11、加重。Lindberg等（1998）MPPT2g/日2天行小規(guī)模隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，二周后取得短期療效 目前常用的MPPT方法MP 0.52g（平均1g）IV gtt （ 緩慢）3天一般可隔2周后重復(fù)一次MPPT后口服PSL 2030mg/d維持MPPT嚴(yán)重副反應(yīng)心律失常引起猝死凝血機(jī)制亢進(jìn)并發(fā)腦血栓一般副反應(yīng)一過性急性關(guān)節(jié)炎鈉水潴留大劑量免疫球蛋白靜脈注射療法（IVIG)適應(yīng)證重癥肌無力危象合并低血壓，不能行血漿交換療法者M(jìn)G慢性經(jīng)過中，維持肌力（緩解肌無力進(jìn)展） IVIG的作用機(jī)制抑制抗AchR抗體的產(chǎn)生IG與抗AchR抗體結(jié)合，使后者減少增加NK細(xì)胞，刺激T抑制細(xì)胞以減少自身抗體IG使補(bǔ)體活化

12、，在MNJ部位抑制抗原抗體反應(yīng)糖尿病 4.各種不同口服PLS療法的優(yōu)缺點(diǎn)抑制抗AchR抗體的產(chǎn)生每日大劑量療法：21488 3.5 日本厚生勞動(dòng)省免疫性神經(jīng)疾患調(diào)查研究班全國(guó)調(diào)查6 26.FK-560治療MG的療效Wolfe等采用隨機(jī)雙盲試驗(yàn)對(duì)88例MG行IVIG治療（對(duì)照組靜滴白蛋白），于第1、2、22天評(píng)價(jià)，結(jié)果二組無顯著差異青光眼 0.PSL口服療法對(duì)全身型MG的療效6 2.高血壓 10.長(zhǎng)期服藥者副反應(yīng)頻度高盡管多數(shù)報(bào)道病程長(zhǎng)短對(duì)有效率影響不大，但發(fā)病2年開始治療者的完全緩解率較高發(fā)表年份（1976） （1976） （1977）（1984） （1984） （1990） （1991）（1

13、995）10歲以下兒童，由于發(fā)病背景可能不同，通常不主張行胸腺切除術(shù)，應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素療法，只有在激素及膽堿酯酶抑制劑無效時(shí)才可能考慮手術(shù)治療每日大劑量療法：開始便6080mg/d，每日一次頓服經(jīng)胸骨切開胸腺摘除 內(nèi)窺鏡下胸腺摘除術(shù)凝血機(jī)制亢進(jìn)并發(fā)腦血栓糖尿病 4.5 3.并用其他免疫抑制劑者，PSL減量速度可稍快3、術(shù)后高度疼痛以根治性免疫療法為中心，長(zhǎng)期抑制抗乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生為目標(biāo)（免疫抑制治療）7 32.不同條件的MG患者對(duì)口服PLS療法的影響的不同以上四種PSL療法的減量均不得5mg/月，否則易發(fā)生MG癥狀惡化7 22.IVIG的實(shí)際方法0.4g/kg-1 5天MG病程中產(chǎn)生癥狀

14、加重時(shí)，可重復(fù)0.4g/kg-11次作為維持療法：每6周重復(fù)一次反復(fù)應(yīng)用IVIG的副反應(yīng)：發(fā)生頻度115%,平均95的MG患者必需免疫治療才能使癥狀近期緩解重癥肌無力的治療目標(biāo) MG患者的發(fā)病年齡大多在社會(huì)活動(dòng)性高峰年代，因此，治療目標(biāo)應(yīng)該是：使眼癥狀、四肢肌無力、吞咽困難及呼吸困難的誘導(dǎo)緩解預(yù)防上述癥狀的復(fù)發(fā)回歸正常的社會(huì)生活一組470例MG行胸腺切除術(shù)統(tǒng)計(jì)資料5術(shù)后一個(gè)月內(nèi)惡化術(shù)前有延髓麻痹組20術(shù)后惡化，其中9發(fā)生肌無力危象術(shù)后無延髓麻痹組10術(shù)后惡化，其中肌無力危象僅2PSL隔日漸增療法在獲得最大療效后13個(gè)月可漸減至維持量PSL隔日大劑量療法：100mg /Qod，待癥狀明顯改善后2

15、8個(gè)月后，開始漸減量胸腺切除術(shù)的二種手術(shù)方式比較常用CS口服藥是PSL19501970 多數(shù)報(bào)導(dǎo) ACTH與皮質(zhì)類固醇（CS）治療MG的報(bào)導(dǎo)，結(jié)論是既有效、又可出現(xiàn)癥狀惡化和諸多副反應(yīng)每日大劑量療法：開始便6080mg/d，每日一次頓服2 1.凝血機(jī)制亢進(jìn)并發(fā)腦血栓8 8.青光眼 0.初期癥狀惡化一般發(fā)生于每日與隔日大劑量療法6 2.7 32.青霉胺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者約0.6 2.River(2000)指出CS療法存在以下問題長(zhǎng)期服藥者副反應(yīng)頻度高停藥后易引起復(fù)發(fā)提出如何適當(dāng)選擇CS的用法，防止濫用是當(dāng)前重要的課題常用CS口服藥是PSL服藥方法：每日大劑量療法隔日大劑量療法每日漸增療法隔日漸增療法根據(jù)MG的病型對(duì)以上各種療法予以選擇9 3.老年患者，手術(shù)對(duì)年齡并不制限，主要應(yīng)根據(jù)全身狀態(tài)作為主要參考條件MPPT后口服PSL 2030mg/d維持一般可隔2周后重復(fù)一次10歲以下兒童，由于發(fā)病背景可能不同，通常不主張行胸腺切除術(shù)，應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素療法，只有在激素及膽堿酯酶抑制劑無效時(shí)才可能考慮手術(shù)治療常用CS口服藥是PSL青霉胺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者約0.不同條件的MG患者對(duì)口服PLS療法的影響的不同MG的FK506（tacrol