常見病的預(yù)防和治療課件

1、常見病的預(yù)防和治療 危害人類健康四大疾病 一、心血管疾病 二、腦血管疾病 三、惡性腫瘤 四、糖尿病 收縮血壓140mmHg 舒張血壓90mmHg 正常人血壓140/90mmHg 高血壓病 我國(guó)高血壓患者有1億多， 全球患者已超過6億。 我國(guó)，腦卒中每年發(fā)病率120-180/10萬 死亡率60-120/10萬。 心肌梗塞發(fā)病率30-45/10萬 死亡率則更高 高血壓病 1 遺傳 常染體隱性遺傳 2 食鹽 應(yīng)提倡低鹽飲食（6g/日） 3 肥胖 比正常體重者高2-3倍 4 生活習(xí)慣 吸煙 酗酒 5 氣候 寒冷氣候 6 精神因素 緊張、勞累、情緒波動(dòng) 高血壓病 疾病的特點(diǎn) 三高：患病率高、致殘率高、死

2、亡率高三低：知曉率低、治療率低、控制率低 老年高血壓特點(diǎn) 波動(dòng)幅度大；易產(chǎn)生體位性低血壓； 易患心力衰竭；常合并冠心病 高血壓病 高血壓危害 導(dǎo)致多臟器損害：直接與腦卒中相關(guān) 左室肥厚和心衰 腎損害、腎功能衰 眼底損害血壓降低1020/56mmHg，35年內(nèi)腦卒中、心血管病死亡率、冠心病事件、心衰將分別減少38%、20%、16%、50% 高血壓病一、利尿劑 各種利尿劑降壓療效相仿 主張用小劑量 適用于：輕、中度高血壓，尤其是鹽敏感性高血壓1、噻嗪類：氫氯噻嗪 (25mg/日)2、袢利尿劑：速尿(2040mg/日) 主要用于腎功能不全時(shí) 主要副作用：低血鉀 影響血脂、血糖、血尿酸代謝（大劑量時(shí)）

3、3、保鉀利尿劑：安體舒通(2040mg/日) 腎功能不全禁用，不宜與ACEI、ARB類合用（易引起高鉀） 常用降壓藥二、受體阻滯劑 快速、強(qiáng)效 適用于：各種嚴(yán)重高血壓， 尤其是心率較快的中、青年或合并心絞痛者1、非選擇性（1 2）：普萘洛爾（心得安）2、選擇性（1）：美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾等3、兼有受體阻滯：拉貝洛爾 副作用：心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)涼 突然停藥可致撤藥綜合征 對(duì)心肌收縮力、房室傳導(dǎo)、竇性心律有抑制 增加氣道阻力（主要是非選擇性） 禁忌癥：急性心衰、哮喘、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病 常用降壓藥三、鈣通道拮抗劑（CCB） 特點(diǎn)：降壓起效迅速、強(qiáng)效 二輕吡啶類：尼群地平、

4、硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平等 非二輕吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓等 適用于：各種高血壓患者 副作用：較少 心率增快(短效制劑起始治療期) 頭痛、面部潮紅、下肢水腫 禁忌癥：心衰、病竇、房室傳導(dǎo)阻滯常用降壓藥六、其他降壓藥（靜脈用藥） 硝普鈉 同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，減輕前、后負(fù)荷。 用于各種高血壓急癥 硝酸甘油 擴(kuò)張靜脈、選擇性擴(kuò)張冠脈、大動(dòng)脈。 用于高血壓并急性心衰、急性冠脈綜合癥時(shí) 地爾硫卓 降壓同時(shí)改善冠脈血流、控制快速室上性心律失常 用于高血壓危象、急性冠脈綜合癥 尼卡地平 降壓同時(shí)改善腦血流量。 用于高血壓腦病、高血壓危象 常用降壓藥降壓治療方案可單藥或聯(lián)合用藥小劑量開始、逐步增加劑量2級(jí)

5、高血壓以上（160/100mmHg)即可聯(lián)合用藥小劑量多藥聯(lián)合治療有利于相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到降壓目標(biāo)，同時(shí)減少不良反應(yīng)三種藥物的聯(lián)合方案中必須包括利尿劑降壓治療方案應(yīng)個(gè)體化糖尿病是由多種原因所致的胰島素分泌或作用缺陷;以慢性高血糖為特征的可有碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常;久病可引起多系統(tǒng)損害(眼、神經(jīng)、腎、心臟、血管等組織的慢性病變);病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂。糖尿病并發(fā)癥是致死、致殘的主要原因1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabete

6、s Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 糖尿病視網(wǎng)膜病變 工作年齡成人致盲的第一位原因1糖尿病腎病 終末期腎病的 第一位原因2中風(fēng) 心血管死亡和中風(fēng) 增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變 非創(chuàng)傷性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心

7、血管事件430年回首，中國(guó)糖尿病發(fā)展迅速1980年 30萬全人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)0.67%1994年 21萬 2564歲WHO19852.28%2002年 10萬 18歲WHO1999城市4.5% 農(nóng)村1.8 %糖尿病患病率2007中國(guó)2型糖尿病防治指南2007-08年 4.6萬18歲WHO1999接近10%1型糖尿病發(fā)病機(jī)制：細(xì)胞被破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏 1型糖尿病的胰島正常胰島 自身免疫性 急發(fā)性 遲發(fā)性 ( LADA) 特發(fā)性2型糖尿病 發(fā)病機(jī)制： 胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏 胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗 遺傳因素 環(huán)境因素： 肥胖 高熱量飲食 體力活動(dòng)減少 嬰兒期低體重其它類型糖尿病（1

8、）細(xì)胞功能基因缺陷： 染色體20，HNF4（MODY1) 染色體7，葡萄糖激酶（MODY2） 染色體12,HNF1(MODY3) 染色體13，IPF1（MODY4） 線粒體DNA3243突變 其它其它類型糖尿?。?）胰島素作用基因缺陷： A型胰島素抵抗、Rabson-Menudenhall綜合癥、 矮 妖精貌綜合癥、脂肪萎縮性DM、其它（3）胰腺外分泌病： 纖維鈣化型胰腺病、胰腺炎、外傷/胰腺切除、 腫瘤、纖維囊腫、血色質(zhì)病、其它（4）內(nèi)分泌疾?。?Cushings綜合癥、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、 甲亢、生長(zhǎng)抑素瘤、其它。其它類型糖尿病（5）藥物或化學(xué)藥物引起的DM： 煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺

9、激素、腎上腺 拮抗劑、腎上腺拮抗劑、噻嗪類利尿劑、 (毒鼠藥）、干擾素治療、其它（6）傳染?。?先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染、其它其它類型糖尿?。?）不常見的免疫介導(dǎo)型DM： 胰島素自身免疫綜合癥（抗胰島素抗體）、 抗胰島素受體抗體、Stiffman綜合癥等。（8）其它遺傳綜合癥伴隨DM： Downs綜合癥、Turners綜合癥、 Wolframs綜合癥等妊娠糖尿病妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退可能為原有糖尿病或糖耐量減退可能原無糖尿病或或糖耐量減退 但不包括已知的糖尿病合并妊娠臨床表現(xiàn) 三多一少癥狀：多食、多飲、多尿、消瘦；1型糖尿病癥狀較典型，起病較急，癥狀較重；2型糖尿病起病較慢，癥

10、狀較輕，早期可無癥狀，甚至以并發(fā)癥發(fā)病。反應(yīng)性低血糖2型糖尿病餐后35小時(shí)出現(xiàn)。進(jìn)食后胰島素釋放延遲，分泌高峰不適當(dāng)?shù)厣?。低血糖可成為首發(fā)癥狀。 空腹血糖 7.0 mmol/L 隨機(jī)血糖11.1 mmol/L OGTT 2h血糖 11.1 mmol/L 癥狀（+）+ 一次血糖達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)癥狀（-）+ 二次達(dá)以上血糖標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的治療 治療目的 治療原則 治療措施 控制目標(biāo)治療目的糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀; 保障兒童的正常生長(zhǎng)發(fā)育；維持良好的健康狀態(tài)和勞動(dòng)能力，防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高生活質(zhì)量；降低死亡率，延長(zhǎng)壽命。治療原則 強(qiáng)調(diào) 早期、長(zhǎng)期、綜合治療 具體措施個(gè)體化糖

11、尿病的綜合治療飲 食DIET藥物運(yùn)動(dòng)EXERCISE糖尿病教育Education糖尿病監(jiān)測(cè)monitor口服藥 and 胰島素糖尿病知識(shí)教育（病人、家屬） 正確認(rèn)識(shí) 糖尿病及其后果 學(xué)會(huì) 監(jiān)測(cè)血、尿糖、記病情日志、 掌握自己的病情變化 掌握飲食治療與運(yùn)動(dòng)治療的要求、方法 正確應(yīng)用 降糖藥物、胰島素 養(yǎng)成 良好生活習(xí)慣飲食治療 飲食治療 重要的基礎(chǔ)治療，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持進(jìn)行?？刂圃瓌t：根據(jù)理想體重計(jì)算每日的生理所需熱量 理想體重 （kg）= 身高（cm） 105控制目標(biāo)：體重維持在理想體重的5%左右熱量標(biāo)準(zhǔn)：體重正常者，按不同的體力勞動(dòng)強(qiáng)度分別給予： 休 息 輕體力 中度體力 重體力 熱卡(千卡)

12、2530 3035 3540 45兒童、孕婦、乳母、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減。飲食治療 食物成分構(gòu)成方法一:可按三大營(yíng)養(yǎng)占總熱量的比例:碳水化合物5060%，蛋白質(zhì)1520%，脂肪2530%計(jì)算方法二:也可按：普通成人，蛋白質(zhì)可按 0.81.2g/Kg給予， 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可增至1.52.0g/Kg , 糖尿病腎病為 0.8g/Kg，腎功能不全者為0.6g/Kg普通成人，脂肪可按 0.61.0g/Kg給予,剩余熱量可給碳水化合物飲食治療 每日熱量分配 可根據(jù)患者的飲食習(xí)慣 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5

13、 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7飲食治療 食物種類選擇提倡多食 用富含纖維的食品（綠葉蔬菜、豆類、根塊類、 粗谷物和含糖低的水果）少食 葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕點(diǎn)、冷飲、 含糖飲料）少吃 脂肪含量高的食品（油炸類食品、瓜子、花生、核桃）血糖控制較好時(shí)，可于餐后2小時(shí)適當(dāng)選食含糖量低的水果低鹽飲食，多飲開水中國(guó)食品交換份食品交換份：將食物按照來源、性質(zhì)分成幾大類 同類食物每份： 所含的營(yíng)養(yǎng)物（蛋白質(zhì)、脂肪、 碳水化物）和熱量均相當(dāng) 不同類食物間每份：提供的熱量也是相當(dāng)食物交換份的好處：易于達(dá)到膳食平衡 便于了解和控制總熱能 做到食品多樣化 利于靈活掌握食物交換份表組別類別每份重

14、量(克)熱量(千卡)蛋白質(zhì)(克)脂肪(克)碳水化合物谷薯組谷薯類25902.020.0菜果組蔬菜類500905.017.0水果類200901.021.0肉蛋組大豆類25909.04.04.0奶制類160905.05.06.0肉蛋類50909.06.0油脂類硬果類15901.07.02.0油脂類109010.0等值谷薯類交換表每份含蛋白質(zhì)2g，碳水化合物20g，熱能90Kcal食品重量(g)食品重量(g)大米、小米、糯米25綠豆、紅豆、干豌豆25高粱米、玉米碴25干粉條、干蓮子25面粉、玉米面25油條、油餅、蘇達(dá)餅25混合面25燒餅、烙餅、饅頭35燕麥片、莜麥面25咸面包、窩窩頭35各種掛面、龍

15、須面25生面條、魔芋生面條35馬鈴薯100鮮玉米200等值蔬菜類交換表每份含蛋白質(zhì)5g，碳水化合物17g，熱能90Kcal食品重量（克）食品重量（克）大白菜、圓白菜、菠菜500白蘿卜、青椒、茭白、冬筍400韭菜?、茴香500倭瓜、南瓜、花菜350芹菜、苤藍(lán)、萵筍、油菜苔500鮮豇豆、扁豆、洋蔥、蒜苗250西葫蘆、西紅柿、冬瓜、苦瓜500胡蘿卜200黃瓜、茄子、絲瓜500山藥、孛薺、藕150芥藍(lán)菜、飄菜500茨菇、百合、芋頭100蕹菜、筧菜500毛豆、鮮豌豆70綠豆芽、鮮蘑菇500等值水果類交換表每份含蛋白質(zhì)1g，碳水化合物21g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）柿、香蕉、鮮荔枝15

16、0 李子、杏200梨、桃、蘋果（帶皮）200 葡萄（帶皮）200桔子、橙子、柚子200 草莓300獼猴桃（帶皮）200 西瓜500等值大豆類交換表每份含蛋白質(zhì)9g，脂肪4g，碳水化合物4g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）腐竹20北豆腐100大豆25南豆腐150大豆粉25豆?jié){400豆腐絲、豆腐干50等值奶制類交換表 每份含蛋白質(zhì)5g，脂肪5g，碳水化合物6g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）奶粉20牛奶160脫脂奶粉25羊奶160奶酪25無糖酸奶130等值肉蛋類交換表每份含蛋白質(zhì)9g，脂肪6g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）熟火腿、香腸20雞蛋（1大個(gè)帶殼

17、）60半肥半瘦豬肉25鴨蛋、松花蛋（1大個(gè)帶殼）60熟叉燒肉（無糖）、午餐肉35鵪鶉蛋（6個(gè)帶殼）60瘦豬、牛、羊肉50雞蛋清150帶骨排骨50帶魚80鴨肉50草魚、鯉魚、甲魚、比目魚80鵝肉50大黃魚、鱔魚、黑鰱、鯽魚100兔肉100蝦、青蝦、鮮貝100熟醬牛肉、熟醬鴨35蟹肉、水浸魷魚100雞蛋粉15水浸海參350等值油脂類交換表每份含脂肪10g，熱能90Kcal食品重量（g）食品重量（g）花生油、香油（1湯勺）10豬油10玉米油、菜籽油（1湯勺）10牛油10豆油（1湯勺）10羊油10紅花油（1湯勺）10黃油10核桃、杏仁、花生米15葵花籽（帶殼）25西瓜籽（帶殼）40不同熱量糖尿病飲食內(nèi)

18、容熱量交換谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類千卡份量份量份量份量份量份1200143兩61斤13兩30.5斤1.52湯勺21400164兩81斤13兩30.5斤1.52湯勺21600185兩101斤13兩30.5斤1.52湯勺21800206兩121斤13兩30.5斤1.52湯勺22000227兩141斤13兩30.5斤1.52湯勺22200248兩161斤13兩30.5斤1.52湯勺2運(yùn)動(dòng)治療目 的 增加胰島素敏感性，降低血糖； 增強(qiáng)心肺功能、有利于減肥； 改善脂代謝。原 則 循序漸進(jìn)，持之以恒(至少3次/周)。時(shí) 機(jī) 餐后12小時(shí)較好運(yùn)動(dòng)量 適度 心率（次/分）= 170 - 年齡運(yùn)動(dòng)治療

19、運(yùn)動(dòng)方式以運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不太劇烈、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)的有氧運(yùn)動(dòng)為宜；以下活動(dòng)均可以。根據(jù)患者的愛好和條件進(jìn)行自由選擇。對(duì)于老年人包括心血管疾病患者來說， 散步是一種安全的運(yùn)動(dòng)方式降糖藥物 一、口服藥 胰島素促泌劑 磺脲類：胰島素分泌 格列耐類：胰島素分泌 非胰島素促泌劑 雙胍類：組織葡萄糖利用 葡萄糖吸收 糖苷酶抑制劑：延緩腸道葡萄糖吸收 噻唑烷二酮：胰島素敏感性 二、胰島素 (Insulin) ：補(bǔ)充胰島素一、磺脲類藥物作用機(jī)制: 刺激胰島素釋放，增加胰島素敏感性 常用：格列吡嗪（美吡達(dá)） 5 30 mg/天 格列齊特（達(dá)美康）40 240 mg/天 格列苯脲（優(yōu)降糖）1.25 20 mg/天 格列

20、喹酮（糖適平）30180 mg/天 格列美脲（亞美利） 18 mg/天 一、磺脲類藥物適應(yīng)證: 2型糖尿病禁忌癥: 1型糖尿病 2型糖尿病合并: 急性并發(fā)癥 嚴(yán)重應(yīng)激 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 嚴(yán)重肝、腎功能不全 妊娠、哺乳期二、格列耐類藥物作用機(jī)制：與B細(xì)胞膜上36kD特異蛋白結(jié)合， 使鉀通道關(guān)閉，促進(jìn)胰島素分泌。特 點(diǎn)： 起效快、半衰期短，降餐后血糖好適應(yīng)證： 2型糖尿病 并輕、中度腎功能不全者仍可用 禁忌癥： 其他同磺脲類藥物常用藥： 瑞格列奈、那格列奈三、雙胍類 適應(yīng)證：2型糖尿病、1型糖尿病與胰島素合用 禁忌癥：肝、腎功能不全 缺氧狀態(tài)（心、肺功能不全、休克等） 其他同磺脲類 副作用：胃腸道反

21、應(yīng)，誘發(fā)乳酸酸中毒 優(yōu) 點(diǎn)：?jiǎn)斡脽o低血糖反應(yīng)，不增加體重 常用藥： 二甲雙胍 常用劑量：0.5 2.0g/日四、葡萄糖苷酶抑制劑優(yōu) 點(diǎn)：?jiǎn)斡脽o低血糖反應(yīng) 常用藥：阿卡波糖-拜糖平、卡博平、 伏格列波糖-倍欣、伏格列波糖用 法: 與第一口主食同時(shí)嚼服注意：停藥有反跳性酶活性增強(qiáng)五、噻唑烷二酮類適應(yīng)證：有胰島素抵抗的糖尿病禁忌癥：肝功損傷 妊娠、哺乳期 心功能不全（包括潛在性心功能不全） 副作用：急性肝損害、水鈉潴留、胃腸反映優(yōu) 點(diǎn)：?jiǎn)斡脽o低血糖反應(yīng) 常用藥：吡格列酮（15-30mg/日）、羅格列酮新型降糖藥物在中國(guó)的上市 胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑 艾塞那肽（百泌達(dá)）二肽基肽酶-

22、4 (DPP-4)抑制劑 西格列汀(捷諾維) 相繼在國(guó)內(nèi)上市，為糖尿病的治療提供了新選擇。 Chan JCN et al. Diabetes Obes Metab. 2008;10:545555. 胰高血糖素樣肽（GLP-1）+雙調(diào)控全面針對(duì)胰島功能異常- cell胰高血糖素樣肽GLP-1胰高糖素分泌 長(zhǎng)期作用短期作用胰島素分泌& 合成 抗細(xì)胞凋亡促細(xì)胞增殖細(xì)胞數(shù)量GLP-1R (1)Wajchenberg BL. Endo Rev 2007; 28:187-218 (2）Kieffer TJ, Endocr Rev. 1999;20:876913 (3)Lele RD. JAPI,2010,

23、58：306 - cellGLP-1受體激動(dòng)劑GLP-1受體激動(dòng)劑通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。國(guó)內(nèi)上市的GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽（百泌達(dá)），需皮下注射。在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示GLP-1受體激動(dòng)劑可以降低 HbA1C 0.8%。GLP-1受體激動(dòng)劑可以單獨(dú)使用或與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用。GLP-1受體激動(dòng)劑有顯著的體重降低作用，單獨(dú)使用無明顯導(dǎo)致低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。GLP-1受體激動(dòng)劑的常見胃腸道不良反應(yīng)，如惡心，程度多為輕到中度，主要見于剛開始治療時(shí)，隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減少。DPP-4抑制劑通過抑制二肽基肽酶-而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，GLP-1以葡

24、萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前國(guó)內(nèi)上市的DPP-4抑制劑是西格列汀，在包括中國(guó)2型糖尿病患者在內(nèi)的臨床試驗(yàn)顯示DPP-4抑制劑單獨(dú)使用可降低HbA1C 1.0%。DPP-4抑制劑單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不增加體重。胰島素治療胰島素是治療糖尿病的特效藥GLyLIeValGluGLnCysThrSerLleCysSerLeuTyrGlnLeuGluAsnTyrCysAsn15101521PheValAsnGlnHisLeuCysGlySerHisLeuValGluAlaLauTyrCysLeuValCysGlyGluArgGlyPhePheTyrThrProLy

25、sThr151015202530SSSS 胰島素與糖尿病 1869年，德國(guó)醫(yī)學(xué)生Paul Langerhans在顯微鏡下研究胰腺結(jié)構(gòu)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了以往未曾引人注意的細(xì)胞團(tuán)散落在胰腺中，這些細(xì)胞團(tuán)后來被命名為“Islets of Langerhans(朗格漢斯島，即胰島)”，但在當(dāng)時(shí)，人們并不清楚這些細(xì)胞的作用。 胰島素與糖尿病 20年后，奧地利兩位學(xué)者von Mering和Minkowski通過研究證實(shí)，去除這些細(xì)胞，糖尿病隨即發(fā)生。這種明確的關(guān)聯(lián)性，使研究者們開始了用胰腺提取物治療糖尿病的探索之旅。 Banting是加拿大兒童醫(yī)院外科醫(yī)師，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)對(duì)胰臟了解得很少，每當(dāng)對(duì)學(xué)生們講述胰臟和糖

26、代謝的時(shí)候，Banting總是感到焦慮，心中無底。1920年10月31日，Banting在一次備課時(shí)突發(fā)了這樣的靈感-結(jié)扎狗胰管；68周待其退化；將剩余部分取出進(jìn)行提取。1921年春，為了驗(yàn)證自己的想法，Banting關(guān)閉了診所，辭掉了工作，對(duì)多倫多大學(xué)生理學(xué)系John J. R. McLeod教授提出了唯一的要求：我只要10條狗，1名助手，做8周實(shí)驗(yàn)”。Banting與22歲的助手Charles Best將犬的胰臟取出切碎，用冰凍過的搗臼研細(xì)，加入冷Ringer液稀釋，濾掉顆粒，制成了第一份粉紅色的胰提取液。隨后又發(fā)現(xiàn)，不結(jié)扎胰管使外分泌腺萎縮，用乙醇就可從胰腺內(nèi)提取降糖物質(zhì)。4個(gè)月后，胰島

27、素提取成功。而后，MacLeod和James B. Collip也加入到胰島素的提純過程中。 。 1923年，胰島素作為商品上市。上市當(dāng)年即有7500位醫(yī)師對(duì)2,5000例糖尿病患者使用了該藥。在隨后的50年間，至少挽救了3000萬糖尿病患者。胰島素進(jìn)入臨床胰島素的發(fā)現(xiàn)是糖尿病發(fā)展史上的里程碑創(chuàng)造了糖尿病治療史上奇跡悲傷無助的母親抱著哭鬧不止的15個(gè)月大的小JL.注射了2個(gè)月的胰島素后，小JL看上去健康多了，還有點(diǎn)壞脾氣。胰島素開始走進(jìn)人們的生活胰島素開始走進(jìn)人們的生活 Ted Ryder在1922年開始使用胰島素治療，那年他6歲，死于1992, 他是用于胰島素治療后生存最久的人。胰島素分泌和

28、代謝基礎(chǔ)狀態(tài)（血糖3.96.1mmol/L）時(shí)的基礎(chǔ)胰島素分泌（大約0.51U/小時(shí)）低血糖時(shí) (2.8mmol/l ):胰島素停止分泌胰島素分泌和代謝進(jìn)餐后雙時(shí)相的負(fù)荷分泌 FBS =5.6mmol/L時(shí)，一相分泌開始下降 FBS =6.4mmol/L時(shí)，一相分泌消失胰島素分泌和代謝內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%-60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2-3倍,靜脈的3-4倍 半衰期:內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20minC-P :5%在肝臟代謝; C-P半壽期:11.1 min; C-P外周血濃度是胰島素的5倍Time06001000140018002200020006008

29、00600400200Insulin secretion (pmol/min) 正常人胰島素分泌模式Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:7770正常人血糖和胰島素關(guān)系301401000789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucose Insulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day第一時(shí)相胰島素分泌的作用抑制肝糖輸出 減輕餐后血糖上升 減輕后期的(第二時(shí)相)高胰島素血癥抑制脂肪分解，限

30、制游離脂酸進(jìn)入肝臟胰島素的發(fā)展歷程基因工程人胰島素單組份胰島素動(dòng)物胰島素胰島素類似物動(dòng)物胰島素與人胰島素 動(dòng)物胰島素 人胰島素 物種（氨基酸序列） 與人體不同 與人體相同 純度 雜質(zhì)水平100ppm雜質(zhì)水平1ppm PH值 酸性，中性 中性 免疫原性 高 低物種、純度、PH值可影響藥用胰島素抗體的形成人胰島素存在的問題短效胰島素（R）：作為負(fù)荷胰島素，達(dá)峰時(shí)間滯后于生理胰島素分泌中效胰島素（NPH）：作為基礎(chǔ)胰島素，有峰值，作用時(shí)間不足24小時(shí)。 胰島素的自我聚合胰島素2條B鏈2029位氨基酸間相互作用形成雙體,在中性溶液中及鋅離子存在條件下，3個(gè)二聚體形成六聚體。單體 雙體 六聚體皮下組織濃

31、度（mol/l）擴(kuò)散毛細(xì)血管膜103104105108Adapted from Brange J et al. Diabetes Care 1990;13:923六聚體雙體單體胰島素皮下注射后的解聚我們需要的胰島素能更好的模擬生理性胰島素的作用模式更好地控制空腹及餐后血糖更少的低血糖事件更方便和靈活的給藥時(shí)間胰島素類似物 將胰島素肽鏈上的個(gè)別氨基酸次序進(jìn)行改變或胰島素肽鏈末端的氨基酸用新的氨基酸取代，使胰島素分子形成多聚體的特性改變，從而明顯加速或延緩了胰島素的皮下吸收速度，使胰島素皮下注射后能夠模擬生理性分泌的胰島素作用特點(diǎn)。 門冬 胰島素賴脯胰島素 甘精 胰島素 地特 胰島素 胰島素的分類

32、 按作用時(shí)間分類長(zhǎng)效胰島素 PZI預(yù)混胰島素(30R、50R）(門冬胰島素30、賴脯胰島素25) 短效胰島素 R 超長(zhǎng)效胰島素 (甘精胰島素) (地特胰島素)預(yù)混門冬胰島素30預(yù)混賴脯胰島素25、50中效胰島素 NPH超短效胰島素 (門冬胰島素) (賴脯胰島素)胰島素作用特點(diǎn) 劑 型 給藥 作用時(shí)間（h） 途徑 開 始 最 強(qiáng) 持 續(xù) 給藥時(shí)間 短 效 靜脈 立即 0.5 2 皮下 0.51 24 68 餐前0.5h 34次/日 中 效 皮下 34 812 1824 餐前1h 12次/日 長(zhǎng) 效 皮下 34 1420 2436 餐前1h 1 2次/日 超短效 皮下 1/6 4/6 1 3 5

33、餐前、餐時(shí) 3次/日 超長(zhǎng)效 皮下 2 無高峰 24 1次/日 定時(shí) 胰島素類似物與人胰島素作用時(shí)間對(duì)比 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 血漿胰島素濃度超短效胰島素類似物短效人胰島素R中效胰島素NPH時(shí)間（小時(shí)）超長(zhǎng)效胰島素類似物胰島素的使用原則小量開始， 根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量不同時(shí)間的需要量不同：早晨晚上中午 每日2 次的胰島素分配： 預(yù)混人胰島素 早餐前 2/3，晚餐前1/3 預(yù)混胰島素類似物 早餐前 1/2，晚餐前1/2 不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用 胰島素治療常用參考方案常規(guī)治療 睡前NPH/超長(zhǎng)效胰島素+口服藥 早、晚兩次餐前欲混胰島素胰島素治療常

34、用參考方案強(qiáng)化治療 三餐前 R 、R、R + 睡前NPH 4:0025507516:0020:00 24:004:00Plasma Insulin U/ml) 8:0012:008:00Time胰島素治療常用參考方案強(qiáng)化治療三餐前 超短效 + 長(zhǎng)效胰島素（定時(shí)） 基本原理 ：胰島素泵精確釋放基礎(chǔ)和大劑量胰島素可以很方便地進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定以契合不同個(gè)體的要求胰島素治療常用參考方案強(qiáng)化治療圖示采用美敦力Mini Med胰島素泵治療可設(shè)定胰島素釋放01.02.03.04.05.06.012am4am8am12pm4pm8pm12am大劑量釋放胰島素基礎(chǔ)胰島素釋放基礎(chǔ)率設(shè)定有助于預(yù)防黎明現(xiàn)象雙波注射以配

35、合早午餐行走時(shí)設(shè)定臨時(shí)基礎(chǔ)率有助于預(yù)防低血糖晚餐大劑量減少基礎(chǔ)率預(yù)防夜間低血糖胰島素的單位胰島素治療中的空腹高血糖用胰島素治療的患者出現(xiàn)早晨空腹血糖升高，有以下 3 種可能的原因： 夜間胰島素劑量不足 夜間血糖長(zhǎng)時(shí)間升高 處理：增加晚餐前的胰島素劑量 “黎明現(xiàn)象” 晚間血糖控制較好，凌晨以逐漸升高 原因：黎明時(shí)分皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等分泌增多 處理：睡前加用中效胰島素 Somogyi 現(xiàn)象 先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反應(yīng)性高血糖 原因：夜間胰島素劑量過大 處理：減少晚餐前的胰島素劑量胰島素注射部位腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢* 需經(jīng)常更換注射部位胰島素的副作用 胰島素耐藥性 胰島素水腫皮下脂肪萎縮低血糖副作用新版指南有助于治療實(shí)踐 盡管很多地方有各自的糖尿病指南，但仍需要一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程作參考因此，ADA和EASD在2006年發(fā)布了第一個(gè)國(guó)際共識(shí)的指南ADA, American Diabetes Association EASD, European Associatio