2022儲(chǔ)液囊在早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血后腦積水中的應(yīng)用(全文)

1、儲(chǔ)液囊在早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血后腦積水中的應(yīng)用（全文）摘要早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血后腦積水（，）是顱內(nèi)出血的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前對(duì)于的治療還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，約的患兒不需要永久性分流裝置，而儲(chǔ)液囊作為臨時(shí)分流裝置具有安全性高、傷口小、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)。近年來(lái)，儲(chǔ)液囊在早產(chǎn)兒的治療中已廣泛推廣應(yīng)用，但儲(chǔ)液囊埋置時(shí)間、何時(shí)轉(zhuǎn)換為永久性腦室腹腔分流術(shù)等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本文就儲(chǔ)液囊治療早產(chǎn)兒的臨床應(yīng)用進(jìn)行闡述。顱內(nèi)出血后腦積水（，）是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，的腦室內(nèi)出血（，）會(huì)發(fā)生。除了可引起認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和生長(zhǎng)障礙等后遺癥外，情感、社交等健康相關(guān)生活質(zhì)量也遠(yuǎn)不如同齡早產(chǎn)兒，。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)生率有

2、所下降，但由于極早產(chǎn)兒存活率提高，患兒總體數(shù)量并未減少。的治療目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。永久性腦室腹腔分流術(shù)（，）是大多數(shù)外科醫(yī)生首選的傳統(tǒng)方法，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，許多研究都在探索臨時(shí)分流裝置。世紀(jì)年代有研究首次報(bào)道將儲(chǔ)液囊用于早產(chǎn)兒臨時(shí)治療，且證實(shí)了治療的有效性，。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，圍繞儲(chǔ)液囊治療早產(chǎn)兒、儲(chǔ)液囊相關(guān)并發(fā)癥、儲(chǔ)液囊轉(zhuǎn)換為永久性的預(yù)測(cè)指標(biāo)方面進(jìn)行論述。一、儲(chǔ)液囊治療早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒的發(fā)生機(jī)制：早產(chǎn)兒發(fā)生后，血管破裂產(chǎn)生的血凝塊以及細(xì)胞外基質(zhì)蛋白（纖維連接蛋白、層黏連蛋白）會(huì)堵塞腦脊液回流通路，其中細(xì)胞外基質(zhì)蛋白還會(huì)在室管膜、第四腦室椎間孔和蛛網(wǎng)膜下腔沉積，引起慢性蛛網(wǎng)膜顆粒炎癥，

3、導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能障礙，最終導(dǎo)致的發(fā)生。主要發(fā)生在極低出生體重早產(chǎn)兒（），是治療的傳統(tǒng)方法，但容易出現(xiàn)機(jī)械堵塞和感染等并發(fā)癥。儲(chǔ)液囊治療的優(yōu)缺點(diǎn)：儲(chǔ)液囊又名囊，由埋于頭皮下方的圓頂形硅膠囊和留置于腦室的導(dǎo)管組成，最早用于經(jīng)側(cè)腦室持續(xù)給藥治療真菌性腦膜炎。通過(guò)儲(chǔ)液囊間斷或持續(xù)引流腦脊液可以降低顱內(nèi)壓，加速腦脊液循環(huán)，有效清除血液降解產(chǎn)物和炎性細(xì)胞因子，并且在一定程度上可避免間斷抽取腦脊液引起的并發(fā)癥，便于腦脊液檢查，為腦室內(nèi)輸注藥物提供途徑。由于產(chǎn)生的血凝塊和降解產(chǎn)物溶解緩慢，蛛網(wǎng)膜顆粒再吸收功能的恢復(fù)需要足夠時(shí)間，而儲(chǔ)液囊引流可以贏得時(shí)間，減少的使用。早產(chǎn)兒對(duì)耐受性差，應(yīng)用最低體重應(yīng)，腦脊

4、液蛋白含量。因此，胎齡小和出生體重低的早產(chǎn)兒應(yīng)優(yōu)先考慮使用臨時(shí)分流裝置。腦脊液引流時(shí)機(jī)：早產(chǎn)兒引流的最佳時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。早期引流可以避免腦室擴(kuò)張對(duì)腦室周?chē)踪|(zhì)和大腦的壓迫，以及后產(chǎn)生的有害物質(zhì)對(duì)腦室周?chē)踪|(zhì)的損害。等比較了早期腦脊液引流（側(cè)腦室指數(shù)高于數(shù)值）和超過(guò)該閾值的腦脊液引流，發(fā)現(xiàn)早期引流更有利于患兒的智力發(fā)育并可減少對(duì)永久性分離的依賴性。但和研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)沒(méi)有顱內(nèi)高壓但有進(jìn)展為風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi)出血患兒進(jìn)行腰椎穿刺、腦室穿刺腦脊液引流，與出現(xiàn)顱內(nèi)高壓后再進(jìn)行腦脊液引流的保守治療相比，治療效果沒(méi)有差別。由于腦白質(zhì)損傷是預(yù)后不良的主要因素，早期干預(yù)可以降低腦白質(zhì)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。早期埋置儲(chǔ)液囊與直接相比

5、可以穩(wěn)定病情，為進(jìn)一步需要的患兒提供條件。等也認(rèn)為對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行早期干預(yù)神經(jīng)發(fā)育更好，并發(fā)癥也比晚期干預(yù)少。最近，等進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，早期腦脊液引流不但可以降低早產(chǎn)兒病死率，還可減少患兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙的幾率。胎齡越小、出生體重越低、腦積水時(shí)間越長(zhǎng)，儲(chǔ)液囊分流效果越差。因此，越來(lái)越多的研究表明，早期腦脊液引流更能改善患兒的預(yù)后。儲(chǔ)液囊埋置指征：目前主要以頭圍增長(zhǎng)速度和頭顱超聲作為干預(yù)指征：（）頭圍增長(zhǎng)過(guò)快（），或頭圍增長(zhǎng)每周。（）頭顱超聲：側(cè)腦室呈橫向擴(kuò)張的患兒大多采用側(cè)腦室指數(shù)（）為指征；側(cè)腦室呈球形擴(kuò)張的患兒干預(yù)指標(biāo)爭(zhēng)議較大，通常參考前角寬度和第三腦室寬度（測(cè)量值胎齡對(duì)應(yīng)的數(shù)值），丘腦

6、枕部距離（測(cè)量值胎齡對(duì)應(yīng)的數(shù)值）。儲(chǔ)液囊取出標(biāo)準(zhǔn)：儲(chǔ)液囊取出時(shí)機(jī)仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)腦室大小是決定是否需要繼續(xù)腦室引流的重要指征。一般建議經(jīng)過(guò)一段時(shí)間腦脊液引流后，若囟門(mén)張力逐步下降，頭顱超聲提示側(cè)腦室逐漸縮小，可延長(zhǎng)至引流一次。若側(cè)腦室仍穩(wěn)定縮小，周后可停止引流。停止腦脊液引流后繼續(xù)觀察周，若腦室仍穩(wěn)定或繼續(xù)縮小，可準(zhǔn)備取出儲(chǔ)液囊。儲(chǔ)液囊留置時(shí)間過(guò)久會(huì)導(dǎo)致粘連，拔除儲(chǔ)液囊時(shí)易出血。因此，對(duì)于不需要繼續(xù)腦脊液引流的患兒，建議在個(gè)月內(nèi)取出儲(chǔ)液囊。二、儲(chǔ)液囊治療早產(chǎn)兒并發(fā)癥顱內(nèi)感染：早產(chǎn)兒免疫功能低下、反復(fù)經(jīng)皮儲(chǔ)液囊穿刺有可能發(fā)生顱內(nèi)感染，通過(guò)規(guī)范培訓(xùn)和嚴(yán)格無(wú)菌操作，感染發(fā)生率可大幅下降，因此，儲(chǔ)液囊

7、引流無(wú)菌操作非常重要。文獻(xiàn)報(bào)道儲(chǔ)液囊引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生率高低不等，在一項(xiàng)年回顧性研究中，例使用儲(chǔ)液囊的患兒中只有例出現(xiàn)感染。后腦脊液常規(guī)檢查多數(shù)患兒白細(xì)胞增高，是否發(fā)生感染不能單純根據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)和腦脊液培養(yǎng)。有研究認(rèn)為腦脊液乳酸水平可作為分流后顱內(nèi)感染的標(biāo)志物之一，腦脊液乳酸的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為。術(shù)前使用抗生素預(yù)防、使用抗生素浸泡過(guò)的縫線縫合傷口以及使用抗菌導(dǎo)管，例如抗生素浸漬的導(dǎo)管、鍍銀導(dǎo)管和水凝膠涂層導(dǎo)管，可以有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染原則上需要拔除儲(chǔ)液囊。腦脊液漏：此并發(fā)癥發(fā)生率極低，主要與手術(shù)切口過(guò)大有關(guān)，可通過(guò)適當(dāng)縮小硬腦膜孔，使引流管與皮膚之間不留空隙預(yù)防

8、。此外，等建議使用細(xì)徑直針插入，且避免同一部位反復(fù)穿刺導(dǎo)致腦脊液從針孔滲漏。顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血發(fā)生率與儲(chǔ)液囊抽液速度密切相關(guān)，抽液速度過(guò)快可導(dǎo)致顱內(nèi)壓迅速降低引起醫(yī)源性顱內(nèi)出血。建議術(shù)后抽液速度控制在（），開(kāi)始時(shí)一般一次放液，每天次，若短時(shí)間內(nèi)前囟張力再次升高，可增加至每天次。后續(xù)需根據(jù)囟門(mén)張力、臨床癥狀和頭顱超聲結(jié)果調(diào)整引流量和引流頻率。皮膚破裂：文獻(xiàn)報(bào)道此并發(fā)癥發(fā)生率較低，主要與早產(chǎn)兒皮膚稚嫩、皮膚張力大有關(guān)。皮膚破裂易引起感染，因此出現(xiàn)此類并發(fā)癥需將積液排出后縫合傷口。三、儲(chǔ)液囊轉(zhuǎn)換為永久性的預(yù)測(cè)指標(biāo)放置儲(chǔ)液囊是治療早產(chǎn)兒的一種安全、可行且有效的方法，然而部分早產(chǎn)兒最終仍需要轉(zhuǎn)換為永久性

9、分流裝置，不同研究的轉(zhuǎn)換比例差異較大，這種差異可能與患兒的選擇以及治療標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，可能的預(yù)測(cè)指標(biāo)主要包括以下幾種。腦脊液乳酸水平：腦脊液重吸收障礙或炎癥損傷會(huì)使乳酸水平升高，導(dǎo)致使用永久性分流裝置的可能性更高。等發(fā)現(xiàn)使用儲(chǔ)液囊引流的患兒腦脊液乳酸水平平均為，當(dāng)腦脊液乳酸水平時(shí)有的患兒可能需要轉(zhuǎn)換為永久性分流裝置，腦脊液乳酸水平時(shí)特異度為，時(shí)特異度可達(dá)，即腦脊液乳酸高于此界值時(shí)患兒都需要轉(zhuǎn)換為永久性分流裝置。儲(chǔ)液囊留置時(shí)間：儲(chǔ)液囊留置的時(shí)間差異較大。一項(xiàng)早產(chǎn)兒隊(duì)列研究顯示，儲(chǔ)液囊埋置時(shí)平均校正胎齡為周；平均留置天數(shù)多在之間，。儲(chǔ)液囊治療效果在個(gè)月內(nèi)最佳，隨著留置時(shí)間延長(zhǎng)感染等并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)升高

10、，使儲(chǔ)液囊轉(zhuǎn)換為永久性分流裝置的幾率增加，。腦室擴(kuò)張的程度和囟門(mén)膨出：一項(xiàng)多中心回顧性隊(duì)列研究納入例早產(chǎn)兒，平均胎齡約周，例（）接受暫時(shí)性腦脊液分流術(shù)（例埋置儲(chǔ)液囊，例帽狀腱膜下分流），最終需要轉(zhuǎn)換為永久性分流裝置。在接受臨時(shí)腦脊液分流裝置后，持續(xù)囟門(mén)膨出和腦室擴(kuò)張往往提示需行永久性分流術(shù)，而頭圍大小和血凝塊特征不是預(yù)測(cè)患兒轉(zhuǎn)換為永久性裝置的指標(biāo)。四、早產(chǎn)兒的預(yù)后早產(chǎn)兒的預(yù)后與顱內(nèi)出血嚴(yán)重程度密切相關(guān)。級(jí)腦性癱瘓發(fā)生率為，級(jí)腦性癱瘓發(fā)生率為。如果超聲存在持續(xù)的腦實(shí)質(zhì)回聲改變，約進(jìn)展為腦性癱瘓，有多系統(tǒng)功能障礙；若同時(shí)合并出血性腦實(shí)質(zhì)梗死，腦性癱瘓發(fā)生率從上升至。等研究發(fā)現(xiàn)，例采用儲(chǔ)液囊治療的早產(chǎn)兒中，患兒平均智商為，智商低于，無(wú)智力損害，所有分級(jí)為級(jí)的患兒和例級(jí)患兒（）未發(fā)生腦性癱瘓。近期研究顯示，早期腦脊液引流可能會(huì)改善患兒預(yù)后，降低早產(chǎn)兒病死率，以及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率，。五、展望儲(chǔ)液囊應(yīng)用于早產(chǎn)兒，有創(chuàng)口小、手術(shù)簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少