2022肝病嚴(yán)重并發(fā)癥之肝肺綜合征的診療(全文)

1、肝病嚴(yán)重并發(fā)癥之肝肺綜合征的診療（全文）肝肺綜合征（，）是發(fā)生于晚期肝病的一種危及生命的嚴(yán)重綜合征，通常將其定義為由肺血管擴張所引起的動脈氧合障礙，可以概括為一組臨床三聯(lián)征，即慢性肝病或門靜脈高壓癥、低氧血癥及肺血管擴張。文獻報道，慢性肝病患者中的發(fā)病率為，可發(fā)生于各年齡段，無性別差異。該病發(fā)病機制復(fù)雜，起病隱匿，癥狀缺乏特異性，臨床早期診斷及治療較困難。近年來，有關(guān)肝肺綜合征的病因及診治的研究取得了長足的進展，本文特此進行了簡要綜述。病因及發(fā)病機制引起的基礎(chǔ)疾病以各種原因的肝硬化為主，也可見于無門靜脈高壓的急、慢性病毒性肝炎。除此之外，一些非肝硬化門靜脈高壓癥也可發(fā)生，如綜合征、肉芽腫型肝炎

2、等，而這類在去除門靜脈高壓因素后往往可以完全逆轉(zhuǎn)。有研究指出，的病理基礎(chǔ)是肺血管擴張，可表現(xiàn)為彌漫的大量前毛細(xì)血管擴張或孤立的動靜脈交通支，以前者多見。肺血管擴張通常引起通氣血流比例失調(diào)、肺動靜脈分流和彌散障礙從而導(dǎo)致低氧血癥，是的主要發(fā)病機制。然而導(dǎo)致肺血管擴張的機制相當(dāng)復(fù)雜，至今仍無定論，目前認(rèn)為可能與肺血管內(nèi)巨噬細(xì)胞聚集和雌激素升高導(dǎo)致的血管活性因子增多、活性增強有關(guān)，其中一氧化氮和一氧化碳的作用是研究的熱點。臨床診斷癥狀和體征除基礎(chǔ)肝病的癥狀外，呼吸困難是最常見的表現(xiàn)。的典型癥狀是氣促，在坐起后加重，取平臥位可減輕，血氣分析結(jié)果提示為直立位低氧血癥。這是因為由平臥位轉(zhuǎn)為直立位會引起心排

3、血量下降，并且重力作用使肺下野灌注增多從而加劇血管擴張所致。此外還有胸悶、發(fā)紺、杵狀指，但多無明顯胸部體征。長期以來，蜘蛛痣被認(rèn)為是肺內(nèi)分流的標(biāo)志，與肺內(nèi)分流的存在顯著相關(guān)，但也有學(xué)者持否定態(tài)度。實驗室檢查（）血氣分析：對于的診斷與分級是必需的，由于肺泡動脈血氧分壓差（）的變化較更敏感，已經(jīng)成為的主要診斷依據(jù)。在靜息狀態(tài)下呼吸室內(nèi)空氣時，等于或超過即為異常；歲以上的老年人放寬至等于或者超過。直立位低氧血癥是的特征性表現(xiàn)，定義為有平臥位轉(zhuǎn)為直立位后下降達以上或超過。（）脈搏血氧飽和度：有研究表明，脈搏血氧飽和度儀在肝硬化患者的檢查中，因其簡單、無創(chuàng)，可應(yīng)用于臨床表現(xiàn)明顯的患者的篩查。隨后有研究學(xué)

4、者發(fā)現(xiàn)，脈搏血氧飽和度過高估計了患者的真實血氧水平，僅適用于輕至中度患者肝移植的術(shù)前隨訪。篩查時若等于或小于時應(yīng)行血氣分析以發(fā)現(xiàn)有無低氧血癥。（）肺功能：肺一氧化碳彌散量（，）減退在肝硬化患者中高達，且明顯多見于并發(fā)的患者。有文獻研究發(fā)現(xiàn)，在例伴有減退等待肝移植的肝硬化患者中僅例符合，而且肝移植術(shù)后減退仍持續(xù)存在的現(xiàn)象已逐漸引起重視，但其機制未明，因此不建議將作為的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（）胸部：普通胸部只適用于排除其他慢性肺疾病。文獻報道，胸部表現(xiàn)以血管增多、增粗和扭曲為主要特點，結(jié)合容積測量可以檢測患者的肺內(nèi)血管擴張，且其右下肺肺血管容積與存在明顯的負(fù)相關(guān)。高分辨率發(fā)現(xiàn)，患者平均右下肺基底段肺動脈內(nèi)徑

5、、平均右下肺基底段肺動脈與支氣管比值均明顯增大，有助于臨床診斷。（）對比增強超聲心動掃描術(shù)（，）：能顯示出個水平的右向左分流，即房間隔水平（房間隔缺損）、室間隔水平室間隔缺損并艾森門格（）綜合征、肺循環(huán)水平。因可同時估測肺動脈壓力，還可達到篩查門靜脈肺動脈高壓癥的目的。據(jù)報道肝硬化患者中陽性率為，其中血氧正常者不在少數(shù)。分為經(jīng)胸和經(jīng)食管種，后者因可直接探測到微氣泡經(jīng)肺靜脈進入左心房的通道而敏感度更高，但費用高昂，以及理論上其對存在食管靜脈曲張的肝硬化患者有導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險，限制了其在臨床上的應(yīng)用。（）肺灌注掃描：用同位素锝（）標(biāo)記的大顆粒凝聚白蛋白（）靜脈注射后進行全身掃描，優(yōu)點

6、是可以定量分析肺內(nèi)血流量。目前認(rèn)為，當(dāng)腦組織及肝臟的放射線攝取量等于或超過時，提示存在肺內(nèi)血管分流。當(dāng)患者同時患有基礎(chǔ)肺疾病時，還可提示肺內(nèi)血管分流所引起的氧合障礙所占比重。此檢查還有助于判斷患者的預(yù)后。前瞻性調(diào)查證明，的肺外攝取量等于或超過時將增加肝移植術(shù)后的病死率。缺點是無法區(qū)分心內(nèi)與肺內(nèi)分流，且敏感度較低。（）肺血管造影：被視為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因費用昂貴且為有創(chuàng)性檢查，故臨床應(yīng)用較少。的肺血管圖表現(xiàn)為種類型：型為彌漫性前毛細(xì)血管擴張，呈海綿狀或斑點狀影；型為局灶性動靜脈交通支，較少見。肺血管造影有一定的假陰性，原因是部分早期患者的肺血管擴張是輕微的。型和型晚期患者對吸入氧氣的反應(yīng)都很差

7、，型為栓塞治療的適應(yīng)證。診斷標(biāo)準(zhǔn)氧合障礙：未吸氧時或肺泡動脈氧分壓差；肺內(nèi)分流證據(jù)：超聲心動圖證實肺內(nèi)分流或時腦攝取量；伴有脾大、度以上食管靜脈曲張、氨基轉(zhuǎn)移酶和膽紅素升高及凝血酶原時間延長的慢性肝臟疾病。需結(jié)合病史和詳細(xì)體格檢查，評估患者癥狀是否由、慢性心力衰竭、心肌缺血等常見心臟疾病引起。等建議用經(jīng)典的，判斷嚴(yán)重程度：當(dāng)肺泡動脈分壓差時，為輕度；為中度；為重度；且吸入氧時為極重度。明確分級對預(yù)測生存、評估移植時間和風(fēng)險有重要意義。鑒別診斷門靜脈性肺動脈高壓常常合并輕微的低氧血癥，但是很少發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。門靜脈性肺動脈高壓患者由于血管收縮、血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的增殖、原位血栓形成等導(dǎo)

8、致肺動脈血管床的阻力增加，通過右心導(dǎo)管檢查可以進行鑒別。直立性低氧血癥也可見于肺切除術(shù)后、肺栓塞恢復(fù)期、房間隔缺損（如卵圓孔未閉）等情況，通過超聲心動圖和可以鑒別。進展性肝病合并肺部并發(fā)癥和（或）胸膜并發(fā)癥時也可以出現(xiàn)低氧血癥，患者同時合并或肺纖維化等肺部疾病，仍然需要臨床經(jīng)驗來判斷低氧血癥是否由所致。治療氧療研究證明給予患者長期低流量氧療不僅可以改善呼吸困難，而且能改善肝功能，使腹水消退，降低分級，從而改善預(yù)后。建議中度伴肝功能損害嚴(yán)重的患者即可接受氧療。藥物治療由于肺血管擴張的機制未明，的藥物治療不理想，學(xué)者們用多種藥物進行臨床實驗性治療。如用大蒜素、環(huán)氧合酶抑制劑提高動脈氧合作用，用生長

9、抑素、阿米三嗪、腎上腺素受體阻斷藥促進肺血管收縮，用亞甲藍、左旋硝基精氨酸甲酯抑制一氧化氮，用抗菌藥物減輕腸道菌群異位等，均為小規(guī)模無對照研究，且療效有爭議。原位肝移植隨著人們對認(rèn)識的不斷完善，已經(jīng)從過去的原位肝移植絕對禁忌證變成了適應(yīng)證，原位肝移植更成為唯一的根本性治療方法，能使的患者動脈氧合功能及缺氧癥狀完全恢復(fù)正常。然而也使原位肝移植術(shù)后近期病死率增加為，而無的肝硬化患者術(shù)后病死率為，其原因未明。目前認(rèn)為術(shù)前小于或等于或肺灌注掃描的肺外攝取量等于或超過時，原位肝移植的術(shù)后病死率增加，因此應(yīng)注意加強術(shù)前評估。栓塞治療經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈栓塞治療適用于肺血管造影型，存在孤立的肺動靜脈交通支的患者。偶有型的患者即使行原位肝移植也無法緩解其缺氧癥狀。通常予這類患者行栓塞治療，可以減少異常分流，改善低氧血癥。其他文獻資料顯示，例因肉芽性肝炎而導(dǎo)致門靜脈高壓繼發(fā)的患者，在