2022年DM糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)：CVD和風(fēng)險管理(全文)

1、年糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)：和風(fēng)險管理（全文）推薦采用綜合方法來降低相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。包括多種同時循證的治療，將互補降低微血管、腎臟、神經(jīng)和心血管并發(fā)癥的風(fēng)險。血糖、血壓和血脂的管理與具有和腎臟獲益的特定治療相結(jié)合（視個體情況而定）被認(rèn)為是降低全球風(fēng)險的基本要素?？磮D說話（譯者）：的作者將合并或有心血管危險因素的患者比作一個房子；房子的底部也就是治療的基石是包括飲食和運動在內(nèi)的生活方式改善和教育；房頂是為患者遮風(fēng)擋雨的，房頂部有一個站著的人，強調(diào)應(yīng)根據(jù)個體的具體情況進行治療；房檐上標(biāo)有“降低糖尿病的并發(fā)癥”即患者干預(yù)的目的是降低的微血管、腎臟、神經(jīng)和心血管等并發(fā)癥；中間部分有根支柱，前根分別是血糖、

2、血壓和血脂管理，第根支柱強調(diào)要使用循證的、有心腎獲益的藥物，即降糖藥優(yōu)先使用（格列凈類）或（魯肽類），同時要監(jiān)測血糖；降壓藥應(yīng)優(yōu)先使用（諾欣妥）、（普利類）或（沙坦類），同時要監(jiān)測血壓；降脂藥優(yōu)先使用他汀類、依折麥布或抑制劑，并根據(jù)風(fēng)險分層達標(biāo)（：一級預(yù)防要，二級預(yù)防要，超高危者要）（正文中講到主要干預(yù)靶點是，不主張他汀聯(lián)用纖維酸類或煙酸來干預(yù)輕度的增高）；房子下面兩側(cè)是人群，這些人也許還沒有糖尿病，但與之相對應(yīng)的，也要進行一級預(yù)防，實施生活方式改善和教育，預(yù)防發(fā)展成。高血壓血壓控制篩查和診斷推薦應(yīng)在每次常規(guī)臨床就診時測量血壓。在可能的情況下，發(fā)現(xiàn)血壓升高（）的患者應(yīng)使用多個讀數(shù)（包括另一天的

3、測量值）確認(rèn)血壓，以診斷高血壓。血壓和心血管?。ǎ┗颊咭淮尉驮\即可診斷為高血壓。所有高血壓合并的患者均應(yīng)在家監(jiān)測血壓。治療目標(biāo)推薦對于和高血壓患者，血壓目標(biāo)應(yīng)通過共同決策過程個體化，以解決風(fēng)險、降壓藥物的潛在不良反應(yīng)和患者偏好問題。對于風(fēng)險較高（現(xiàn)有動脈粥樣硬化性心血管病或年風(fēng)險）的和高血壓患者，如果可以安全地達到，血壓目標(biāo)可能是合適的。對于風(fēng)險較低（年風(fēng)險）的和高血壓患者，治療的血壓目標(biāo)為。對于和原有高血壓的妊娠患者，推薦將血壓目標(biāo)設(shè)定為，以降低母親高血壓加速的風(fēng)險并較大限度地減少胎兒發(fā)育受損。治療策略生活方式干預(yù)推薦對于血壓的患者，生活方式干預(yù)包括在有指征時減輕體重、采用停止高血壓的膳食方

4、法（）的飲食模式，包括減少鈉和增加鉀的攝入量、飲酒應(yīng)適度和增加體力活動。藥物干預(yù)推薦確診的血壓的門診患者，除了生活方式治療外，還應(yīng)迅速開始并及時調(diào)整藥物治療以達到血壓目標(biāo)。確診的診室血壓的患者，除了生活方式治療外，還應(yīng)立即開始和及時滴定已證實可降低患者事件的兩種藥物或單片復(fù)方制劑。高血壓的治療應(yīng)包括已證明可降低患者事件的藥物類別。或被推薦用于和患者的高血壓一線治療。通常需要多種藥物治療血壓才能達標(biāo)。然而，不應(yīng)使用與聯(lián)合以及或與直接腎素抑制劑聯(lián)合。或，對于和尿白蛋白肌酐比值（）肌酐或肌酐患者的一線治療，推薦以最大耐受劑量進行降壓治療。如果一類不能耐受，則應(yīng)替換另一類。對于接受、或利尿劑治療的患者

5、，應(yīng)至少每年監(jiān)測一次血清肌酐和血清鉀水平。頑固性高血壓推薦對于用了類降壓藥（包括一種利尿劑）血壓仍不達標(biāo)的高血壓患者，應(yīng)考慮使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。脂質(zhì)管理生活方式干預(yù)推薦以減肥（如有指征）為重點的生活方式調(diào)整；應(yīng)用地中海飲食模式或停止高血壓的膳食方法（）飲食模式；減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸；增加膳食脂肪酸、粘性纖維和植物甾烷醇甾醇的攝入量；應(yīng)推薦增加體力活動以改善患者的血脂狀況并降低的風(fēng)險。對于水平升高（）和或低（男性，女性的患者，強化生活方式治療并優(yōu)化血糖控制。持續(xù)治療和監(jiān)測血脂譜的推薦在未服用他汀或其他降脂治療的成人中，在診斷時、在初次醫(yī)學(xué)評估時，以及如果在歲以下之后每年，或如有指

6、征更頻繁地獲取血脂譜是合理的。在開始他汀或其他降脂治療時、開始或改變劑量后周以及之后每年獲取血脂譜，因為這可能有助于監(jiān)測對治療的反應(yīng)并了解藥物依從性。他汀治療一級預(yù)防推薦對于沒有的歲的患者，除了生活方式治療外，還應(yīng)使用中等強度的他汀治療。對于年齡在歲且伴有額外危險因素的患者，除了生活方式治療外，開始他汀治療是合理的。對于高?；颊撸绕涫怯卸喾N危險因素或年齡在歲的患者，使用高強度他汀治療是合理的。對于和年風(fēng)險為或更高的成人，將依折麥布添加到最大耐受他汀治療中以降低或更多的水平可能是合理的。二級預(yù)防推薦對于所有年齡的和患者，應(yīng)在生活方式治療的基礎(chǔ)上增加高強度他汀治療。對于使用特定標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為具有極高

7、風(fēng)險的和患者，如果用了最大耐受劑量的他汀，仍，則考慮增加額外的降低治療（如依折麥布或抑制劑）。對于不能耐受預(yù)期強度他汀的患者，應(yīng)使用最大耐受劑量的他汀治療。對于已經(jīng)接受他汀治療的年齡歲的患者，繼續(xù)他汀治療是合理的。對于年齡歲的成人，在討論潛在益處和風(fēng)險后開始他汀治療可能是合理的。他汀治療在妊娠期是禁忌的。其他脂蛋白組分或靶點的治療推薦對于空腹水平的患者，評估高血癥的繼發(fā)性原因并考慮藥物治療以降低胰腺炎的風(fēng)險。對于中度高血癥（空腹或非空腹）患者，臨床醫(yī)生應(yīng)處理和治療生活方式因素（肥胖和代謝綜合征）、繼發(fā)因素（、慢性肝病或腎病和或腎病綜合征，甲狀腺功能減退癥和升高的藥物）。對于有或其他危險因素，用

8、他汀控制了但升高（）的患者，可以考慮添加用二十碳五烯酸（）以降低風(fēng)險。其他聯(lián)合治療推薦他汀加貝特類聯(lián)合治療未顯示可改善結(jié)局，因此通常不推薦使用。他汀加煙酸聯(lián)合治療未顯示出比他汀單獨治療提供額外的獲益，可能會增加卒中風(fēng)險和額外的副作用，通常不推薦?？寡“逅幬锿扑]對于有和病史的患者，作為二級預(yù)防策略可使用阿司匹林治療（天）。對于有并證實阿司匹林過敏的患者，應(yīng)使用氯吡格雷（天）。后使用雙聯(lián)抗血小板治療（小劑量阿司匹林和一種抑制劑）一年是合理的，超過一年也可能獲益。對于既往進行過、缺血風(fēng)險高、出血風(fēng)險低的患者，應(yīng)考慮長期使用雙重抗血小板治療，以預(yù)防。對于穩(wěn)定的和或和低出血風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮使用阿司匹

9、林加小劑量利伐沙班聯(lián)合治療，以預(yù)防主要不良肢體和事件。對于風(fēng)險增高的患者，在與患者就獲益和相比的出血風(fēng)險增加進行全面討論后，作為一級預(yù)防策略，可使用阿司匹林治療（天）。疾?。ǎ┖Y查推薦對于無癥狀患者，不推薦常規(guī)篩查冠心病，因為只要危險因素得到了治療，篩查不會改善預(yù)后。在出現(xiàn)以下任何情況時，考慮檢查冠心?。悍堑湫托呐K癥狀（例如，無法解釋的呼吸困難、胸部不適）；與血管疾病相關(guān)的體征或癥狀，包括頸動脈雜音、卒中、跛行或；或異常（例如，波）。治療推薦在已確診或已確診腎臟疾病的患者中，作為降低綜合風(fēng)險和或降糖方案的一部分，推薦使用具有獲益的或。對于和確診的、多種危險因素或腎病的患者，推薦使用具有獲益的來降低和心衰住院的風(fēng)險。對于和確診的或有多種危險因素的患者，推薦使用有獲益的來降低風(fēng)險。對于和確診的或存在多種危險因素的患者，可以考慮使用已證實獲益的和已證實獲益的，以額外降低不良和腎臟事件的風(fēng)險。對于和確診的患者，推薦使用一種證實可使該患者群體獲益的，以降低心衰惡化和死亡的風(fēng)險。