臨床醫(yī)學(xué)概論：食管癌

1、 食 管 癌學(xué)習(xí)要點(diǎn) 掌握：食管癌的臨床解剖、病理類型、 臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。了解：食管癌在世界及國內(nèi)分布、病因、 TNM分期、食管良性腫瘤類型及 食管癌治療現(xiàn)狀。食管癌國內(nèi)分布情況以太行山地區(qū)發(fā)病率最高河南林縣達(dá)185/10萬河北磁縣達(dá)220/10萬 一、食管解剖與生理 1.解剖 全長2530cm門齒食管起始部 (環(huán)狀軟骨下緣水平）15cm門齒主動(dòng)脈弓與食管交錯(cuò)處 22cm門齒左主支氣管與食管交錯(cuò) 26cm門齒膈裂孔處4045cm 門齒膈肌裂孔頸段：自食管入口-胸骨上切跡胸段：又分為上、中、下三段 上段：胸骨上切跡-氣管分叉平面； 中段：氣管分叉平面-賁門口全長度的上一半 下段：氣

2、管分叉平面-賁門口全長度的下一半腹段：常將其包括在胸下段內(nèi) 2.生理功能 吞咽食物至胃及消化道。 二、病因1.亞硝胺類化合物2.霉菌的致癌作用3.微量元素鉬、鋅、鐵的缺乏4.不良的飲食習(xí)慣5.遺傳易感性6.食管慢性炎癥7.地理環(huán)境、氣候條件、土質(zhì)的影響三、病理（一）組織學(xué)分類鱗癌：90%腺癌：0.8%8%未分化癌: 很少見（二）臨床病理分型1早期（亞臨床期）（1）隱伏型（2）糜爛型（3）斑塊型（4）乳頭型2中晚期（臨床期）（1）髓質(zhì)型：60%（2）蕈傘型：15%（3）潰瘍型：12%（4）縮窄型：10%（5）腔內(nèi)型：3%四、診斷 臨床表現(xiàn)+輔助檢查1臨床表現(xiàn) （1）早期： 梗噎感 胸骨后疼痛、悶

3、脹感 食管內(nèi)異物感 （2）中晚期： 梗阻進(jìn)行性吞咽困難、嘔吐 出血嘔血、黑便 外侵胸背：疼痛 氣管：咳嗽、呼吸困難 膈神經(jīng)：膈肌麻痹 惡病質(zhì)體重減輕、貧血 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大、肝區(qū)疼痛2.輔助檢查 鋇餐造影 食管鏡 最可靠 腔內(nèi)超聲 CT PET-CT 細(xì)胞學(xué)檢查CTT分期（食管壁厚度）準(zhǔn)確率（5964） -正常上限5mm -T1、T2： 515mm -T3：15mm -T4：臨近組織受累，脂肪層消失（主動(dòng)脈、氣管支氣 管樹、左主支氣管、心包等） 準(zhǔn)確率：43.8N分期（胸段食管） 準(zhǔn)確率：4874 （Holscher et al, 1994） 準(zhǔn)確率：6196，敏感度：8% 75% ，特異性：6

4、0 98 （Chandawarkar et al, 1996）M分期 ：肝臟、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移 MRI在冠狀位和矢狀位可精確顯示腫瘤長度 為放療定位提供參考意見區(qū)分術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)野纖維化 纖維化在T2加權(quán)顯示為低信號(hào)區(qū)，在Gd-DTPA增強(qiáng) T1加權(quán)顯示為延遲信號(hào)或無信號(hào)區(qū)用于術(shù)前評(píng)估，評(píng)價(jià)腫瘤有無侵犯主動(dòng)脈或氣管 總體敏感度與特異性與CT類似：60自發(fā)吞咽動(dòng)作、呼吸和心臟跳動(dòng)運(yùn)動(dòng)偽影空間分辨能力不及CT費(fèi)用較高 FDG-PET發(fā)現(xiàn)早期食管癌可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)（1cm）轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,主要用于證實(shí)cN0（Flamen et al，2000）腫瘤附近的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分準(zhǔn)確率：37%90%(低于肺癌)

5、（ Luketich et al, 1999 ）methy1-11 Ccholine-PET可提高cN1準(zhǔn)確率（Kobori et al,1999）食管癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移五、分期(一）國內(nèi)臨床病理分期 分期 長度 范圍 轉(zhuǎn)移 早期0 不規(guī)定 限于黏膜（原位癌） (-) I 5cm 侵及肌層全層或外侵 局部淋巴結(jié)（+） 晚期 5cm 明顯外侵 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)（+） 或其他器官（+） 國際抗癌聯(lián)盟(UICC)食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(與我國標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較)國際TNM分期 分期標(biāo)準(zhǔn) 我國分期 0 Tis N0 M0 0 T1 N0M0a T2N0M0T3N0M0 b T1N1M0T2N1M0T3N1M0T4任何

6、NM0 任何T任何NM1Tis：原位癌 N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T1：腫瘤只侵及粘膜固有層 N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T3：腫瘤侵及食管外膜 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T4：腫瘤侵及鄰近器官 六、鑒別診斷1食管良性狹窄、憩室2食管功能性失常 （賁門失馳緩癥、神經(jīng)性厭食）3食管良性腫瘤 （平滑肌瘤、食管息肉）4食管外壓性改變七、治療(一）手術(shù)治療 根治、姑息1.根治適應(yīng)證(1)早期 頸段3cm(2)中期II 胸上段4cm 胸下段5cm(3)中期 中段:5cm, 下段:7cm(4)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2.根治手術(shù)禁忌證(1)有明顯外侵或轉(zhuǎn)移(2)全身情況差不能耐受手術(shù)3常用手

7、術(shù)方法(1)食管癌切除（頸、胸內(nèi)）、 胃食管吻合術(shù)(2)結(jié)（空）腸代食管術(shù) 4姑息療法 空腸造瘺或 食管胃短路吻合術(shù) 胃食管吻合術(shù)手術(shù)切口手術(shù)切口和體位食管癌的治療（強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）手術(shù)治療 -姑息性手術(shù) -根治性手術(shù)內(nèi)鏡下治療 -食管擴(kuò)張，食管支架取代傳統(tǒng)的旁路手術(shù) -內(nèi)鏡下電灼切除、 Nd:YAG激光切除、光動(dòng)力療法等化療：5-Fu和順鉑為主放療：外放射為主以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)適應(yīng)證早期食管癌中期（）、中下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi)，上段在3cm內(nèi)，全身情況好者中期（）、病變?cè)?cm以上，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身?xiàng)l件允許，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療法放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍

8、尚不大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況良好者 手術(shù)禁忌證臨床及X線造影示食管癌病變廣泛或累及鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者嚴(yán)重惡病質(zhì)者食管癌手術(shù)治療的近況死亡率五年生存率Earlam (1980)29%4%Mueller (1990)13%20%Wu YK (1980)5%30%Li H (1997)3.8%29.6%食管切除的手術(shù)徑路經(jīng)胸手術(shù)Transthoracic esophagectomy (TTE)經(jīng)腹手術(shù)Transhiatal esophagectomy (THE)經(jīng)左胸徑路在我國最為普遍優(yōu)點(diǎn)對(duì)于切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)以及胃的游離均較為方便

9、創(chuàng)傷較小、手術(shù)時(shí)間較短術(shù)后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低長期生存率接近Ivor Lewis手術(shù)缺點(diǎn)無法清掃上縱隔和頸部淋巴結(jié)對(duì)術(shù)后肺功能有影響（與經(jīng)腹手術(shù)相比）對(duì)于體型較大的患者手術(shù)較為困難經(jīng)右胸徑路西方國家常規(guī)使用Ivor Lewis手術(shù)在我國主要依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn) 更多用于腫瘤位于弓后或弓上水平優(yōu)點(diǎn)： 便于清掃腹腔淋巴結(jié) 便于行幽門成形術(shù)經(jīng)右胸徑路后外側(cè)切口 國外較多見 食管床暴露良好 術(shù)中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時(shí)多 不能在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性增加前外側(cè)切口 我國使用較多 食管床暴露較差 手術(shù)時(shí)間較短 可在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性較小Transhiatal esophagectomy

10、 (THE) 西方國家較為普遍西方國家以食管下段腺癌為主腺癌主要為下段食管旁淋巴轉(zhuǎn)移該視野下可以完成腫瘤的切除和下縱隔淋巴結(jié)的清掃術(shù)后死亡率5五年生存率與Ivor Lewis手術(shù)相仿Simon Law, John Wong. World J Surg 2001; 25: 189-195THE在我國的應(yīng)用不適合作為常規(guī)徑路我國以鱗癌為主、好發(fā)于中段食管Orringer和Hurley的經(jīng)驗(yàn): 對(duì)于中段食管癌以及鱗癌效果不理想往往用于上段食管癌或不能耐受經(jīng)胸手術(shù)者吻合技術(shù)胸內(nèi)吻合 國產(chǎn)吻合器：常州GW1、上海GF1 費(fèi)用較少、安全性能不及進(jìn)口吻合器 進(jìn)口吻合器：強(qiáng)生、外科 價(jià)格較貴、切割不全或釘合不

11、全等機(jī)械故障較少 頸部吻合 連續(xù)或間斷手工縫合 吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高 側(cè)側(cè)縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少 Orringer et al，2000根治性切除存在爭論 根治性切除無效？根治性切除可以提高治愈率？目前不作為首選手術(shù)方案 R0 切除 (complete macroscopic & microscopic removal)適用于早中期食管癌（ stage I、II ）可減少局部復(fù)發(fā)率（8）并有望提高生存率五年生存率75（ stage I、II ）伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者效果不理想（五年生存率25）根治性切除范圍食管切除、食管胃頸部吻合切除內(nèi)容包括食管和臨近淋巴結(jié)不包括胸

12、導(dǎo)管、奇靜脈和心包 （與西方國家en blok 的概念有差別）兩野或者三野清掃（死亡率37） 根治性切除生存率比較 Weill-Cornell Mdical College(1998)分期例數(shù)五年生存率中位生存期I2278IIA1972IIB7030MIII353953MA 2327%20M新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用理由 大多食管癌診斷明確時(shí)均為中晚期 對(duì)一部分患者來說手術(shù)均為姑息性 存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率 術(shù)前了解耐藥種類、便于術(shù)后方案選擇缺點(diǎn) 延誤手術(shù)時(shí)機(jī) 僅有50的患者對(duì)術(shù)前治療有反應(yīng) 新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用化療 以DDP加5-Fu為主 不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率 存在完全緩解

13、（CP）的患者可能有益 未明顯提高生存率 Girling et al，Lancet，2002 放療 術(shù)前總劑量為2040Gy 理論上講可通過最佳的局部控制而延長生存率 1147病例的meta分析顯示未明顯提高生存率 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用術(shù)前放化療 DDP加5-FU 放射劑量4060Gy 用于stage IIIII患者 完全緩解率（CP）有所提高 對(duì)提高五年生存率可能有所幫助 目前存在爭議，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)術(shù)后放療對(duì)生存率無明顯影響僅僅減少淋巴結(jié)陰性患者的局部復(fù)發(fā)率 由35降低至10僅應(yīng)用于不完全切除或切緣陽性者根治性切除術(shù)后不推薦使用 復(fù)發(fā)率僅為10 Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):123-30術(shù)后化療目前療效不明確可能對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陽性者有效 五年生存率由35提高至53（P0.06）對(duì)于不完全切除或切緣陽性者 如患者情況許可可以聯(lián)合放療，否則僅行放療術(shù)后放療與術(shù)后化療效果比較 術(shù)后病例隨機(jī)分配N=258放療化療DDP/VDS2五年生存率 : 44%五年生存率: 42%局部復(fù)發(fā)時(shí)間亦無差異 Chest 1993 Jul;104(1):203-7 胃食管吻合術(shù)弓上吻合頸部吻合胃食管吻合術(shù)吻合器使用結(jié)腸代食管空腸代食管結(jié)（空）腸代食管