臨床醫(yī)學(xué)概論：胃癌

1、例1患者，男，84歲，有高血壓病史腹痛6月，黑便3月，頭暈3天查體：體溫37.9,心率84次/分,血壓140/80mmHg,頸部淺表淋巴結(jié)未觸及。心(-) 兩肺可及少許濕羅音，腹軟，無(wú)壓痛，未及包塊血常規(guī)：白細(xì)胞 8820/ul 中性粒細(xì)胞 6500/ul 血紅蛋白 64g/L 血小板 302000/ul大便隱血：陽(yáng)性AFP 5281.0 ug/L CA199 20.2 U/ml胃鏡病理：“胃竇”腺癌B超：胃癌 肝轉(zhuǎn)移性癌 胰腺周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移性癌 慢性膽囊炎 膽囊結(jié)石治療：口服卡培他濱化療 胃 癌 概 述 胃癌(gastric cacinoma)是消化道惡性腫瘤中最多見(jiàn)的癌腫， 源于上皮的惡性

2、腫瘤,約占胃惡性腫瘤95%。 男:女 21 多發(fā)于40歲以上，5570歲者約占三分之二 流行病學(xué)高發(fā)：發(fā)病率和死亡率世界范圍第2位, 中國(guó)第一有色人白種人; 日本,俄國(guó),智利和冰島高發(fā)北方南方，溫州例外, 沿海內(nèi)地大城市發(fā)病率近年下降病因及發(fā)病機(jī)理多步驟、多因素進(jìn)行性發(fā)展過(guò)程胃粘膜上皮細(xì)胞增殖和凋亡之間保持動(dòng)態(tài)平衡癌基因、抑癌基因、生長(zhǎng)因子、環(huán)氧化酶-2 (COX-2)等癌基因：ras基因、bcl-2抑癌基因：野生型p53、DCC、MCC生長(zhǎng)因子：表皮生長(zhǎng)因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-（TGF- ）平衡破壞，癌基因激活，抑癌基因受抑制病因及發(fā)病機(jī)理 一、環(huán)境和飲食因素（一）： 環(huán)境：高發(fā)區(qū)低發(fā)

3、區(qū),移民發(fā)病率漸下降 土壤、水源：有機(jī)物或微量元素比例失調(diào) 或化學(xué)污染 食物：高鹽、腌食品，低酸時(shí)胃內(nèi)硝酸鹽 還原菌 大量繁殖。硝酸鹽亞硝酸 鹽亞硝胺環(huán)境因素（二）： （1）新鮮蔬菜,水果,乳品,冷藏食品發(fā)病 下降（2）腌,霉,熏,酸食物發(fā)病上升（3）Vit-C, Vit-E, 葉酸,硒有防癌作用（4）胃癌好發(fā)于社會(huì)經(jīng)濟(jì)較低階層 二、幽門(mén)螺桿菌感 WHO認(rèn)為類(lèi)致癌原, 主要作用于起始階段. 始發(fā)因素, 必然。 Hp感染與胃癌有流行病學(xué)共同點(diǎn)（1）胃癌高發(fā)區(qū)人群Hp感染率高 （2）HpAb陽(yáng)性人群發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性高于 陰性人群（3）抗Hp治療后早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率下降（4）Hp直接誘發(fā)動(dòng)物發(fā)生胃癌

4、取得成功Hp誘發(fā)胃癌的可能機(jī)制 1. Hp導(dǎo)致的慢性炎癥可能成為一種內(nèi)源性 致突變?cè)?2. Hp還原亞硝酸鹽，N-亞硝基化合物是 公認(rèn)的致癌物； 3. Hp的某些代謝產(chǎn)物促進(jìn)上皮細(xì)胞變異， Hp之毒素(如CagA)直接致癌 4 根除后發(fā)病率下降三、遺傳因素： 家族聚集現(xiàn)象 家族發(fā)病率高于人群2-3倍 浸潤(rùn)型胃癌 同卵同胞 四、癌前狀態(tài)：癌前疾病 是指與胃癌相關(guān)的良性疾病， 有發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性。 癌前病變 指較易轉(zhuǎn)變成癌組織的病理組 織變化異型增生（輕度和多數(shù)中 度可逆轉(zhuǎn)至正常） 癌前疾病1. 慢性萎縮性胃炎 2. 胃息肉 ：增生性息肉，D2cm，廣基。3. 殘胃炎： BiIIrlth式胃切除

5、后的殘胃可發(fā)生癌變，但一般需10-15年以上，其發(fā)生的原因可能為：膽汁及返流，殘胃發(fā)生萎縮性胃炎，胃酸降低，胃內(nèi)細(xì)菌異常繁殖，使二級(jí)胺或亞硝酸轉(zhuǎn)變?yōu)閬喯醢范T發(fā)癌。4. 胃潰瘍：炎癥、糜爛、再生、異型增生癌前病變 腸上皮化生： 小腸型、大腸型（不完全型），其腸化細(xì)胞不含亮氨酶氨基肽酶和堿性磷酸酶，被吸收的致癌物質(zhì)易于在細(xì)胞內(nèi)積聚，導(dǎo)致細(xì)胞異型增生而發(fā)生癌變。 異型增生 ： 胃粘膜腺管結(jié)構(gòu)及上皮細(xì)胞失去正常的狀態(tài)出現(xiàn)異型性改變，組織學(xué)上介于良惡性之間。病 理 部位：胃竇(58%)，賁門(mén)(20%)，胃體(15%) 全胃或大部分胃(7%) 早期胃癌指病灶局限且深度不超過(guò)粘膜下層，不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

6、 進(jìn)展期胃癌 深度超過(guò)粘膜下層，已侵入肌層中期；已侵入漿膜層或漿膜外層組織晚期。一、組織學(xué)分類(lèi)（1）（一）按腺體形成及粘液分泌能力 可分為1. 管狀腺癌：癌細(xì)胞呈立方形或柱狀，排列成腺管，分化良好，稱管狀腺癌；而有些向腺腔內(nèi)突直呈乳頭狀結(jié)構(gòu)，稱乳頭狀腺癌；2. 粘液腺癌：瘤細(xì)胞多呈圓形，分散于粘液基質(zhì)中，稱膠質(zhì)癌，有的胞漿內(nèi)亦有大量粘液，多時(shí)呈印戒樣細(xì)胞，稱印戒細(xì)胞癌； 組織學(xué)分類(lèi)（2）3. 髓質(zhì)癌：癌細(xì)胞大多不形成明顯的管腔，呈條索狀或團(tuán)塊狀，分化較差。4. 彌散型癌：癌細(xì)胞呈彌漫分布，不含粘液也不聚集成無(wú)腺樣結(jié)構(gòu)，分化極差（BM4即此）。（二）根據(jù)細(xì)胞分化程度 高度分化、中度分化、低度分化

7、。 組織學(xué)分類(lèi)（3）（三）根據(jù)腫瘤起源 腸型胃癌：源于腸腺化生，腫瘤含管狀腺體。 彌漫型胃癌：波及范圍較廣，無(wú)腺體結(jié)構(gòu)，多 見(jiàn)年輕患者。（四）根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式： 膨脹型：癌細(xì)胞間有粘附分子，呈團(tuán)塊形生 長(zhǎng)，預(yù)后較好，相當(dāng)于上述腸型。 浸潤(rùn)型：細(xì)胞以分散方式向縱深擴(kuò)散，預(yù)后較 差，相當(dāng)于上述彌漫型。 二、侵襲轉(zhuǎn)移 （1）1. 直接蔓延 病變直接侵及鄰近器管，如肝臟、脾、胰、橫結(jié)腸等；2. 淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移 此為最早、最多見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑，最初多局限于胃大、小彎和胃周?chē)牧馨徒Y(jié)，爾后至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)如左上鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)） 腋下淋巴結(jié)等； 侵襲轉(zhuǎn)移 （2） 3. 血行擴(kuò)散 癌細(xì)胞經(jīng)門(mén)靜脈轉(zhuǎn)

8、移至肝臟，并經(jīng)肝靜脈轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨骼等；4. 種植轉(zhuǎn)移 如癌細(xì)胞脫落種植于直腸周?chē)奥殉驳?。后者稱Krukenberg瘤。在直腸周?chē)纬梢幻黠@結(jié)節(jié)狀板樣腫塊（Blumer shelf）臨 床 表 現(xiàn) 一、 癥狀 早期常無(wú)癥狀或NUD之癥狀,也無(wú)體征 1. 上腹疼痛 2. 納差、早飽、惡心，嘔吐、消瘦、乏力 3. 上消化道出血 4. 進(jìn)行性貧血 5. 其它 吞下困難，幽門(mén)梗阻，轉(zhuǎn)移灶癥狀 伴癌綜合征 淺表性血栓性靜脈炎（Trousseau征） 過(guò)度色素沉著 黑棘皮病 皮肌炎 膜性腎病 神經(jīng)肌肉病變二、體征 晚期可有發(fā)熱、衰竭、惡液質(zhì)等； 上腹部可捫到質(zhì)硬的腫塊，壓痛， 幽門(mén)部腫塊：可出現(xiàn)胃蠕動(dòng)

9、波、震水音； 癌轉(zhuǎn)移肝：肝腫大、黃疸、腹水； 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：左鎖骨上淋巴結(jié)腫大； 轉(zhuǎn)移至卵巢：下腹部可觸及質(zhì)硬的包塊； 道氏窩：便秘； 血性腹水。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 （一）一、血液檢查 常有不同程度的貧血,（缺 鐵、巨幼、溶貧）血沉增快，肝功能異 常。二、糞便潛血檢查多持續(xù)陽(yáng)性。三、血清學(xué)檢測(cè) CEA四、胃液檢查胃液可混有血液或呈咖啡 色樣沉渣。胃酸 缺乏。乳酸濃度多增高。胃 鏡 檢 查早期診斷：內(nèi)鏡檢查+粘膜活檢，染色或放大較易發(fā)現(xiàn)病灶早期胃癌：呈小息肉樣隆起凹陷癌病灶在10mm內(nèi)的稱小胃癌，在5mm內(nèi)的稱微小胃癌。中晚期胃癌：大多肉眼可以作出診斷 胃 鏡 檢 查（1）早期胃癌分型型：息肉型

10、，占早期胃癌的15， 病灶呈息肉狀隆起，基底寬無(wú) 蒂，常大于2cm。胃 鏡 檢 查（2）型（淺表型）：有三種亞型，占早期癌的 75。 a型（表淺隆起型）：病變稍突出于粘膜 面，高度不超過(guò)5mm，表面平整。b型（淺表平坦型）：病變與粘膜等平粘膜 表面呈細(xì)顆粒狀粗糙。c型（淺表凹陷型）：最多見(jiàn)，凹陷不超過(guò) 0.5cm，病變底部粗糙不平，可見(jiàn)聚合 粘膜皺襞中斷或融合。胃 鏡 檢 查（3） 型（潰瘍型）：占早期癌的10。粘膜潰 爛較c深，但不超過(guò)粘膜下層，周?chē)?聚合皺襞有中斷、融合或變形成杵狀。 早期胃癌（型）早期胃癌（a型） 早期胃癌（型）胃 鏡 檢 查（4）二、進(jìn)展期胃癌 目前仍多沿用 Borrm

11、ann分型 型：息肉型，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，向胃腔內(nèi)隆起生 長(zhǎng)，邊界清楚。 型：潰瘍型，呈單個(gè)或多個(gè)潰瘍，邊緣隆起，形 成堤坎狀，邊界較清楚。 型：潰瘍浸潤(rùn)型，隆起而有結(jié)節(jié)狀邊緣向周?chē)?潤(rùn) ，與正常粘膜無(wú)清晰的分界。 型：彌漫浸潤(rùn)型，癌組織發(fā)生于粘膜表層之下， 彌漫浸潤(rùn)擴(kuò)散，如累及全胃使整個(gè)胃壁增 厚，變硬，稱為皮革狀胃。進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌進(jìn)展期胃癌賁門(mén)癌實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查（二）五、X線鋇餐檢查 為重要的診斷方法之一，氣-鋇雙重造影、壓迫法、低張?jiān)煊凹夹g(shù)、多角度攝影可提高其陽(yáng)性率。 早期胃癌：表現(xiàn)為小的充盈缺損（、a），邊界比較清晰，基底寬，表面粗糙不平。c及型表現(xiàn)為龕影，集中的粘膜有中斷、變形

12、或融合現(xiàn)象。 X線鋇餐檢查 進(jìn)展期胃癌：表現(xiàn)為較大而不規(guī)則的充盈缺損，多見(jiàn)于蕈傘型胃癌；潰瘍型胃癌龕影位于胃輪廓之內(nèi)，形狀不規(guī)則，側(cè)位緣呈典型半月征，外緣平直，內(nèi)緣不平整而有多個(gè)尖角。龕影周繞以透明帶，即環(huán)堤征，其寬窄不等，輪廓不規(guī)則而銳利。 潰瘍浸潤(rùn)型粘膜皺襞破壞、消失或中斷，鄰近胃粘膜僵直，蠕動(dòng)消失。 胃竇癌胃竇狹窄，呈管狀或漏斗狀。 彌漫型胃癌胃容積變小，蠕動(dòng)消失，呈革袋狀。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查（七）超聲內(nèi)鏡：診斷正確率高，明確侵入深度， 區(qū)分早期和進(jìn)展期胃癌，有無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前分期。CT：1.胃壁增厚1.5cm，或腫塊。 2.淋巴結(jié)，周?chē)K器轉(zhuǎn)移情況。MRI: 可觀察胃壁結(jié)構(gòu), 侵

13、入深度, 接近超聲 內(nèi)鏡。診 斷 1. 40歲以上，男性，近期出現(xiàn)消化不良，嘔血和黑便者；2. 擬診為良性潰瘍，但胃酸缺乏者；3. 慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏，有腸化及不典型增生；4. 胃潰瘍經(jīng)兩個(gè)月治療無(wú)效，潰瘍?cè)龃笳撸?. X線檢查發(fā)現(xiàn)胃息肉大于2cm者；6. 胃切除術(shù)后10年以上。并 發(fā) 癥一、出血 15%二、幽門(mén)或賁門(mén)梗阻三、穿孔 治 療（一） 胃癌治療效果取決于是否能早期診斷，內(nèi)科治療只能減輕癥狀和支持治療的作用。一、手術(shù)治療 是根治胃癌最有效的方法。對(duì)中晚期患者也應(yīng)盡可能予以切除。 治 療（二）二、內(nèi)鏡下治療 早期胃癌： 內(nèi)鏡下高頻電凝切除術(shù)粘膜隆起型，直徑2cm，邊界清楚者） 微波

14、凝固治療早期胃癌及進(jìn)展期胃癌發(fā)生梗阻者 激光、光動(dòng)力治療早期胃癌 中晚期胃癌：部分做內(nèi)鏡下姑息治療治 療（三）三、化學(xué)治療（預(yù)防） 早期胃癌且不伴轉(zhuǎn)移灶不需化療，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 灶的早期胃癌及全部進(jìn)展期胃癌均需化療 抗癌藥物常用以補(bǔ)充手術(shù)療法，在術(shù)前術(shù)中和 術(shù)后使用目的是使病灶局限、消滅殘存癌灶及防止復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 化學(xué)治療（誘導(dǎo)） 晚期胃癌化療是緩解癥狀，改善生存質(zhì)量 及延長(zhǎng)生存期。 單一化療用于早期需要化療的或不能承受 聯(lián)合化療者。 介入性動(dòng)脈化療。 化療常用藥物 氟尿嘧啶（5Fu）、替加氟（F-207）、 絲裂霉素（MMC）、阿霉素（ADM）、 順鉑（DDP）、亞硝脲類(lèi)（CCNU， MeCCNU）、依托泊苷（