皮膚病學教學課件：第一講 皮炎濕疹、血管炎

1、 暨南大學第二臨床醫(yī)學院 深圳市人民醫(yī)院皮 炎 和 濕 疹血 管 炎 性 皮 膚 病 暨南大學第二臨床醫(yī)學院 深圳市人民醫(yī)院濕 疹 類 疾 病掌握濕疹三期表現(xiàn)、治療原則；接觸性皮炎和特應性皮炎的臨床表現(xiàn)。熟悉濕疹的鑒別診斷；刺激性接觸性皮炎與變應性接觸性皮炎的鑒別；特應性皮炎的診斷標準。了解幾種特殊類型的濕疹的臨床表現(xiàn)；接觸性皮炎常見的接觸致敏原；特應性皮炎病因及發(fā)病機制。定義：是由多種內(nèi)因、外因引起的真皮淺層及表皮的炎癥?！皾裾睢辈皇且环N單一的疾病，而是一組病因不同、但有相似臨床表現(xiàn)和組織學特征的疾病。濕疹類疾?。◤V義的濕疹）濕疹（狹義的濕疹）接觸性皮炎淤積性濕疹異位性皮炎脂溢性皮炎原因不明

2、原因相對明確病因和發(fā)病機制外因：食入物（海鮮、蛋、花生等）；吸入物（花粉、油漆、塵螨等）；物理因素（冷、熱、日光等）；化學物質(zhì)（肥皂、洗滌劑等）。內(nèi)因：遺傳因素；神經(jīng)精神因素（緊張、疲勞等）；血液循環(huán)障礙；內(nèi)分泌及代謝紊亂；慢性感染性病灶等。遲發(fā)型變態(tài)反應。病因和發(fā)病機制內(nèi) 因外 因遺傳因素遲發(fā)型變態(tài)反應濕 疹臨床表現(xiàn)_臨床特點皮疹多形性：紅斑、丘疹、水皰、滲出、鱗屑、苔蘚樣變等。瘙癢。反復發(fā)作。臨床表現(xiàn)_臨床分期根據(jù)病程及臨床特點分三期：急性期亞急性期慢性期臨床表現(xiàn)_臨床分期急性期皮疹表現(xiàn)為：紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰、滲出等；常對稱，邊界欠清楚；瘙癢；繼發(fā)感染可出現(xiàn)膿皰、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等；

3、可遷延演變?yōu)閬喖毙曰蚵?。臨床表現(xiàn)_臨床分期亞急性期急性期演化而來；紅腫、滲出明顯減少；皮疹變暗紅，仍可有丘疹、丘皰疹，伴有少許鱗屑（鱗屑是急性和亞急性的分界）；再次暴露于致敏原或處理不當則引起急性發(fā)作；若經(jīng)久不愈則發(fā)展為慢性濕疹。臨床表現(xiàn)_臨床分期慢性期急性或亞急性期遷延而來，也可以開始就是慢性期。浸潤性紅斑或斑塊上有丘疹、抓痕 及鱗屑，局部皮膚肥厚，伴不同程度的苔蘚樣變，色素異常。瘙癢。慢性經(jīng)過、遷延反復。臨床表現(xiàn)_特殊部位的濕疹手部濕疹乳房濕疹外陰、陰囊及肛周濕疹手部濕疹起病慢；反復發(fā)作；表現(xiàn)為干燥暗紅斑，浸潤肥厚，冬季形成裂隙。乳房濕疹哺乳期好發(fā)乳頭、乳暈好發(fā)；暗紅斑上丘疹、丘皰疹，可

4、伴糜爛、滲出；單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。外陰、陰囊、肛門濕疹瘙癢劇烈急性期：紅腫、糜爛、滲液慢性期：苔蘚樣變臨床表現(xiàn)_特殊類型的濕疹1、脂溢性皮炎2、乏脂性皮炎3、淤滯性皮炎4、自身敏感性皮炎5、汗皰疹6、錢幣狀濕疹7、特應性皮炎8、接觸性皮炎特殊類型的濕疹_ 1、脂溢性皮炎發(fā)病機制：遺傳性皮脂溢出的素質(zhì)皮脂分泌活躍馬拉色菌感染皮脂成分異常特殊類型的濕疹_ 1、脂溢性皮炎臨床表現(xiàn)：好發(fā)于皮脂溢出部位：頭皮、面中線區(qū)、胸骨區(qū)及間擦部位；淡紅、紅棕斑及斑塊，上有糠狀或薄片狀油膩性鱗屑或痂，可有滲出、糜爛等急性表現(xiàn)。輕度到中度瘙癢反復發(fā)作嚴重者可能與HIV感染、帕金森氏病等相關(guān)。特殊類型的濕疹_ 1、脂溢性皮

5、炎特殊類型的濕疹_ 2、嬰兒濕疹俗稱“奶癬”；好發(fā)生于嬰兒頭面部，嚴重者可波及全身；急性期或亞急性期改變；瘙癢劇烈，嚴重可影響患兒的生長發(fā)育；多數(shù)患者年齡增大會減輕或停止發(fā)病；要與嬰兒期的脂溢性皮炎、特異性皮炎等鑒別。特殊類型的濕疹_ 3、乏脂性皮炎發(fā)病機制：皮膚干燥可以有內(nèi)因和外因，如環(huán)境干燥、經(jīng)常暴露于水、經(jīng)常接觸堿性化學物品、皮膚老化、營養(yǎng)不良、某些系統(tǒng)性疾病及遺傳性疾病等臨床表現(xiàn)皮膚干燥、粗糙、脫屑，淺表的皸裂紋，繼而出現(xiàn)紅斑、滲出等四肢，特別是脛前好發(fā)。老年人好發(fā)，秋冬季節(jié)好發(fā)。特殊類型的濕疹_ 4、淤積性皮炎又叫“靜脈曲張性濕疹”，是靜脈曲張綜合征臨床表現(xiàn)之一。發(fā)病機制：靜脈功能不

6、全微脈管系統(tǒng)血流緩慢、受損毛細管通透性增加水腫紅細胞外溢紫癜樣皮疹纖維蛋白沉積毛細血管周圍抑制氧和代謝產(chǎn)物的擴散內(nèi)皮細胞釋放中性粒細胞趨化因子白細胞聚集并釋放炎癥介質(zhì)瘙癢導致搔抓反應加重皮疹接觸性致敏：大約三分之二以上出現(xiàn)對外用藥膏、消毒劑、潤膚劑等成分過敏潰瘍分泌物引起自身敏感性皮炎特殊類型的濕疹_ 4、淤積性皮炎臨床表現(xiàn)：老年人好發(fā)，好發(fā)于內(nèi)踝、小腿下三分之一等。局部水腫、干燥，繼而急性、慢性濕疹樣改變，可出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍。多伴有明顯的靜脈曲張。反復發(fā)作。特殊類型的濕疹_ 5、自身敏感性皮炎在某種皮膚病基礎(chǔ)上，由于處理不當或其它刺激，在遠離原皮疹的部位出現(xiàn)更廣泛的皮膚炎癥反應。機制未明，

7、目前的假說認為某種變應原（外源性的如鎳，微生物產(chǎn)物如病毒、細菌、真菌等，表皮組織的抗原等）通過血液播散到遠隔部位，引起遠隔部位的炎癥反應。特殊類型的濕疹_ 5、自身敏感性皮炎臨床表現(xiàn)繼發(fā)于局限性皮炎和局部感染對稱性分布。四肢為主，軀干、面部其次。表現(xiàn)為紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰等，散在或融合。瘙癢劇烈。原發(fā)皮疹好轉(zhuǎn)后，繼發(fā)皮疹可逐漸消退。特殊類型的濕疹_ 5、自身敏感性皮炎幾種特殊類型：感染性濕疹樣皮炎癬菌疹特殊類型的濕疹_ 6、汗皰疹發(fā)病原因和機制不明：可能是一種皮膚濕疹樣反應：如金屬鎳等系統(tǒng)過敏，局部接觸過敏等病灶感染：如真菌感染等。神經(jīng)精神因素等與小汗腺無關(guān)臨床表現(xiàn)：夏重冬輕。多對稱分布，

8、掌跖及指跖側(cè)緣等部位好發(fā)。皮疹表現(xiàn)為散在的米粒大小的深在性水皰，干涸后脫屑。常伴有多汗。特殊類型的濕疹_ 6、汗皰疹診斷和鑒別診斷_ 診斷依據(jù)主要根據(jù)病史、皮疹形態(tài)及病程。皮疹多形性，對稱性。急性有滲出，慢性有苔蘚樣變。瘙癢。病程反復。診斷和鑒別診斷_ 診斷依據(jù)組織病理：急性期：表皮細胞間及細胞內(nèi)水腫、海綿形成、水皰形成，真皮淺層毛細血管擴張，炎癥細胞浸潤。慢性期：角化過度，角化不全，棘層肥厚，表皮突延長，真皮血管周圍炎癥細胞浸潤。診斷和鑒別診斷_ 診斷依據(jù)病因診斷：斑貼試驗體外或體內(nèi)變應原檢查診斷和鑒別診斷_ 鑒別診斷急性濕疹與急性接觸性皮炎慢性濕疹與慢性單純性苔蘚手部濕疹與手癬鑒別診斷和鑒

9、別診斷_ 鑒別診斷急性濕疹與急性接觸性皮炎診斷和鑒別診斷_ 鑒別診斷慢性濕疹與慢性單純性苔蘚診斷和鑒別診斷_ 鑒別診斷手足部的濕疹與癬鑒別治療原則避免各種刺激，如抓、燙、肥皂擦洗、辛辣、酗酒、海鮮飲食等；祛除病因。系統(tǒng)用藥：抗炎、止癢抗組胺類藥抗生素：有合并嚴重感染時皮質(zhì)激素：一般不主張系統(tǒng)應用，但全身泛發(fā)、癥狀嚴重時可短時使用。其它：維生素C、鈣劑、硫代硫酸鈉等治療原則外用療法：劑型選擇急性期：滲出多用溶液濕敷；滲出少用油劑；無滲出時可用油劑、洗劑或霜劑。亞急性：濕敷或用糊劑、乳劑、霜劑。慢性期：軟膏、霜劑或涂劑；局封；封包等外用藥選擇3%硼酸溶液，糖皮質(zhì)激素，有感染選擇抗菌劑。 暨南大學第

10、二臨床醫(yī)學院 深圳市人民醫(yī)院特 應 性 皮 炎Atopic Dermatitis, AD定義：Atopic Dermatitis，簡稱“AD”，又叫“異位性皮炎”、“遺傳過敏性濕疹”等，是一種與遺傳過敏素質(zhì)有關(guān)的特發(fā)性的皮膚炎癥性疾病。“異位性”（atopy）：特應性疾?。ㄟ^敏性哮喘、過敏性鼻炎、AD）的家族傾向?qū)Ξ惙N蛋白過敏血清中IgE升高外周學嗜酸性粒細胞升高病因和發(fā)病機制遺傳因素：父母有特應性疾病，子女AD發(fā)病率升高；同卵雙生同時患AD的概率遠遠高于異卵雙生；易感基因位點的發(fā)現(xiàn)。環(huán)境因素：變態(tài)反應原吸入：屋塵螨、花粉、動物皮毛等食物：高蛋白感染性：細菌、真菌產(chǎn)物接觸性變應原病因和發(fā)病機制

11、Th2介導的IV變態(tài)反應皮疹I(lǐng)gE升高嗜酸粒細胞升高遺傳因素環(huán)境因素IL4IL8臨床表現(xiàn)根據(jù)發(fā)病年齡可分為三期：嬰兒期、兒童期及青年成人期。瘙癢明顯。隨著年齡的增大，皮疹由“急性濕疹”表現(xiàn)為主過渡到“慢性期”表現(xiàn)為主；范圍由泛發(fā)過渡到局限。反復發(fā)作，緩解與加重交替。常常合并過敏性鼻炎、哮喘等。臨床表現(xiàn)_嬰兒期多于1歲內(nèi)發(fā)病，隨著年齡增大減輕；頭面部好發(fā)，可以波及軀干和四肢；皮疹形態(tài)：滲出型、干燥型、脂溢型滲出型：紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲液、結(jié)痂等。干燥型：紅斑、丘疹、糠麩狀鱗屑、抓痕、浸潤等。脂溢性：以頭面為主，黃色油膩性痂。瘙癢明顯，患兒苦惱不安，生長發(fā)育差。臨床表現(xiàn)_兒童期2歲至12歲；

12、多由嬰兒期演變而來；也可以是兒童期新發(fā)（多在5歲前）皮疹以四肢屈側(cè)為主，眼瞼、面頸部可受累及；皮疹主要慢性濕疹、亞急性濕疹表現(xiàn)瘙癢明顯。臨床表現(xiàn)_青年成人期12歲以后；可以從兒童期發(fā)展而來，也可以直接發(fā)生；好發(fā)于四肢屈側(cè)，肘窩、腘窩最常見，俗稱“四彎風”；多表現(xiàn)為慢性期改變，可急性化；瘙癢臨床表現(xiàn)_AD伴發(fā)的癥狀干皮癥 魚鱗病掌紋癥 毛周角化非特異性手足皮炎 乳頭濕疹唇炎 白色糠疹眶下褶痕 錐形角膜前囊下白內(nèi)障 眶周黑暈頸前皺褶 毛周隆起白色劃痕癥等診斷和鑒別診斷_診斷標準 Hanifin/Rejka標準基本特征：瘙癢皮疹形態(tài)、分布符合各期的特點慢性、復發(fā)性皮炎個人或家族中有過敏史（指哮喘、過

13、敏性鼻炎、AD）。診斷和鑒別診斷_診斷標準 Hanifin/Rejka標準次要特征：早年發(fā)??；干皮癥；魚鱗??；掌紋癥；毛周角化；皮膚感染傾向（特別是金葡菌感染）；型變態(tài)反應；復發(fā)過敏性結(jié)膜炎；血清IgE高；食物過敏；非特異性手足皮炎；乳頭濕疹；唇炎；白色糠疹；眶下褶痕；錐形角膜；前囊下白內(nèi)障；眶周黑暈；頸前皺褶；出汗瘙癢；羊毛敏感；毛周隆起；病程受環(huán)境、情緒影響；白色劃痕等23項。診斷和鑒別診斷_診斷標準 Hanifin/Rejka標準符合基本特征3項或3項以上，加上次要特征中3項或以上即可診斷。診斷和鑒別診斷_診斷標準 Williams標準持續(xù)12個月的皮膚瘙癢伴以下標準中的三項或更多：2歲

14、以前發(fā)病身體屈側(cè)皮膚受累史（包括肘窩、腘窩、踝前或頸周，10歲以下兒童包括頰部）全身皮膚干燥個人史中有其它過敏性疾病或一級親屬中有過敏性疾病史有可見的身體屈側(cè)濕疹樣皮損診斷和鑒別診斷_實驗室檢查 血常規(guī)：血嗜酸粒細胞升高血IgE升高過敏原檢查：食物組、吸入過敏原組等診斷和鑒別診斷_病理檢查 病理表現(xiàn)同濕疹。診斷和鑒別診斷_鑒別標準 濕疹皮炎類：濕疹，慢性單純性苔蘚，嬰兒脂溢性皮炎。感染性及寄生蟲性疾?。航戬?，慢性皮膚念珠菌病，先天性梅毒等原發(fā)性免疫缺陷病：Wiskott-Aldrich綜合征、高IgE綜合征等。腫瘤性疾?。恨尤庋磕[，朗格漢斯細胞增生癥治療 _ 一般治療滋潤皮膚：潤膚劑。盡量避

15、免一切外來刺激：包括接觸、吸入、食物等。避免過度皮膚清洗。精神療法：多解釋、多安慰、多鼓勵； 少厭煩、少歧視、少打罵。家長教育，加強疾病的認識。治療 _ 系統(tǒng)治療抗組胺類：一代、二代。抗生素：皮損滲出明顯或繼發(fā)細菌感染時用皮質(zhì)激素：一般不主張用，僅在皮損泛發(fā)或一般療法無明顯效果時可考慮短期使用。免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、卡介菌免疫核糖核酸、干擾素等可試用。治療 _ 系統(tǒng)治療脫敏療法：如用螨浸液脫敏治療，尚有異議。丙種球蛋白：僅用于合并有皰疹病毒感染者。免疫抑制劑：如環(huán)孢菌素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、反應停等，但不作為一線用藥。光療：PUVA，窄波UVB等。治療 _ 外用藥治療潤膚劑：尿素、凡士林等糖皮質(zhì)

16、激素類：根據(jù)部位、皮疹性質(zhì)選擇合適強度及劑型的糖皮質(zhì)激素?？股兀涸诤喜⒏腥镜幕A(chǔ)上可以選擇。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑：他克莫司、吡美莫司等 暨南大學第二臨床醫(yī)學院 深圳市人民醫(yī)院接 觸 性 皮 炎Contact Dermatitis定義：由于接觸某些外源性物質(zhì)后，在皮膚黏膜接觸部位發(fā)生的急性和慢性炎癥反應。原發(fā)性刺激物：有機、無機酸堿，有機溶劑，某些鹽類等。接觸性致敏物：病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制原發(fā)性刺激反應：常見的原發(fā)性刺激物：酸、堿、有機溶劑等任何人接觸均可發(fā)病無一定潛伏期皮損多局限于接觸部位停止接觸后可逐漸消失。病因和發(fā)病機制接觸性致敏反應：多為IV型變態(tài)反應（除接觸性蕁麻疹是I型變態(tài)反應

17、）有一定的潛伏期特定人群發(fā)病再次接觸致敏原可在1-2天內(nèi)發(fā)病斑貼試驗有助于檢測致敏原臨床表現(xiàn)急性期：接觸后立即（刺激性）或一定潛伏期后（變態(tài)反應性）發(fā)病。皮疹局限于接觸部位。表現(xiàn)為紅斑、腫脹、丘疹、水皰、滲出、糜爛等。多數(shù)情況下邊界清楚。瘙癢或疼痛。祛除過敏原后，適當治療1-2周可愈，留下暫時性色素沉著。外用大蒜后外用新霉素軟膏植物引起的接觸性皮炎（漆樹）植物引起的接觸性皮炎（漆樹）拖鞋引起的接觸性皮炎小提琴臨床表現(xiàn)亞急性和慢性期：急性期治療不當或反復接觸過敏原遷延不愈發(fā)展而來。慢性濕疹的改變。邊界欠清楚。臨床表現(xiàn)_ 特殊類型的接觸性皮炎化妝品皮炎尿布皮炎空氣媒介接觸性皮炎日光接觸性皮炎接觸性

18、蕁麻疹漆性皮炎主婦手（手部慢性濕疹）空氣媒介接觸性皮炎（花粉）植物光敏性皮炎（呋喃香豆素 ）診斷和鑒別診斷_ 診斷依據(jù)發(fā)病前有明確的接觸史典型的急性及慢性期臨床表現(xiàn)祛除病因后皮損可快速消退斑貼試驗有助于找到過敏原診斷和鑒別診斷_ 鑒別診斷原發(fā)性刺激接觸性致敏危險人群任何人遺傳易感性發(fā)病機制非免疫性遲發(fā)型超敏反應接觸物無機或有機類刺激物低分子量半抗原接觸物濃度通常較高可以很低的濃度潛伏期無一定潛伏期有一定潛伏期斑貼試驗無診斷意義有診斷價值預防保護，盡量減少接觸絕對避免治療治療原則同濕疹濕疹三期的臨床表現(xiàn)特殊類型的濕疹的臨床表現(xiàn)濕疹的治療原則接觸性皮炎的臨床表現(xiàn)原發(fā)刺激性接觸性皮炎與超敏反應性接觸

19、性皮炎鑒別特應性皮炎的臨床表現(xiàn)、診斷標準和治療原則小 結(jié) 暨南大學第二臨床醫(yī)學院 深圳市人民醫(yī)院血 管 炎 性 皮 膚 病掌握：過敏性紫癜的臨床表現(xiàn)。熟悉：變應性皮膚血管炎的臨床表現(xiàn)。了解：血管炎性疾病病因及發(fā)病機制；血管炎性疾病的鑒別診斷及治療原則。定義：一組原發(fā)于皮膚血管的炎癥性疾病。共同特點：血管內(nèi)皮細胞腫脹、血管壁纖維蛋白樣變性、血管周圍的炎癥細胞浸潤（淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸粒細胞等）。臨床表現(xiàn)多樣，皮疹可表現(xiàn)為紫癜、丘疹、水皰、結(jié)節(jié)、壞死、潰瘍等?？蓡为毎l(fā)生于皮膚，也可是系統(tǒng)疾病的一部分。病因和發(fā)病機制病因：特發(fā)性感染性炎癥性疾病相關(guān)藥物腫瘤發(fā)病機制：型、型變態(tài)反應。受累血管分類

20、小血管皮膚小血管炎（變應性血管炎）小和中等血管繼發(fā)性血管炎冷球蛋白血癥ANCA相關(guān)血管炎（顯微鏡下多動脈炎，wegener肉芽腫，Churg-Strauss綜合征等）中等血管結(jié)節(jié)性多動脈炎大血管顳動脈炎Takayasu動脈炎變應性皮膚血管炎Allergic Cutaneous Vasculitis定義：一組主要累及真皮淺層的小血管及毛細血管的炎癥性皮膚病。又叫“白細胞碎裂性血管炎（Leukocytoclastic Vasculitis）”，“皮膚小血管炎”。不是一種獨立的病種，而是一組疾病，包括特殊亞型：過敏性紫癜、蕁麻疹性血管炎、持久性隆起性紅斑等。臨床表現(xiàn)中青年好發(fā)，女性男性。下肢好發(fā)。對

21、稱分布。皮疹多形性：以紫癜、潰瘍、結(jié)節(jié)為主要特征，也可出現(xiàn)紅斑、丘疹、水皰、血皰、風團樣皮損。伴有瘙癢、疼痛等?？砂橛邢到y(tǒng)癥狀。組織病理病變累及真皮淺層，嚴重可累及皮下脂肪層。血管壁纖維蛋白樣壞死，內(nèi)皮細胞腫脹。血管周圍以中性粒細胞為主的浸潤，可見核塵。有紅細胞外溢。免疫病理可見血管壁有IgG、IgM、纖維蛋白原或C3的沉積。診斷和鑒別診斷診斷依靠臨床表現(xiàn)結(jié)合臨床病理。特殊亞型的診斷：過敏性紫癜、蕁麻疹性血管炎、持久性隆起性紅斑等?？赡懿∫蛟\斷：感染、自身免疫性疾病、藥物、腫瘤等。治療支持治療：休息，抬高患肢等。祛除可疑病因及病因治療。藥物治療：一線用藥：非甾體類抗炎藥、抗組胺藥、沙利度胺、氨苯砜等二線用藥：糖皮質(zhì)激素三線用藥：免疫抑制劑過 敏 性 紫 癜Anaphylactoid Purpura定義：又叫亨-許紫癜（Henoch-Schonlein purpura），是一種IgA介導的超敏反應性毛