硬膜外血腫培訓(xùn)課件

1、硬膜外血腫1硬膜外血腫第1頁概述 硬腦膜外血腫（epidural hematoma）是血液積聚于硬腦膜與顱骨之間空隙內(nèi)，大多為損傷了硬腦膜動(dòng)脈，尤其是腦膜中動(dòng)脈結(jié)果，但亦有少數(shù)是因?yàn)槟X膜靜脈竇或顱骨板障靜脈出血結(jié)果。發(fā)生率占顱內(nèi)血腫25%-30%，僅次于硬腦膜下血腫，其中急性者為主，占85%，亞急性者12%，慢性者極少。2硬膜外血腫第2頁病因與發(fā)生機(jī)制 或多個(gè)血腫，位于一側(cè)或兩側(cè)大腦半球，或位于小腦幕上下。主要因?yàn)橥鈧燥B骨損傷引發(fā)。骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇，或骨折板障出血。因?yàn)轱B蓋骨硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，故血腫多見于顱蓋部。引發(fā)顱內(nèi)壓增高與腦疝所需出血量，

2、與出血速度、代償機(jī)能、原發(fā)性腦損傷輕重相關(guān)。成人幕上達(dá)20ml以上，幕下達(dá)10ml時(shí)，即可引發(fā)，大多是急性型。出血起源主要是腦膜中動(dòng)脈，其主干或前支出血速度快，6-12小時(shí)或更短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癥狀；少數(shù)有靜脈竇或板障出血形成，其癥狀較遲，表現(xiàn)為亞急性或慢性。血腫最常見于顳區(qū)，單個(gè)3硬膜外血腫第3頁病理改變 頭部受擊引發(fā)顱骨局部變形，使硬腦膜與顱骨內(nèi)面剝離，引發(fā)腦膜小量出血。但積聚起來血液又使硬腦膜發(fā)生新剝離，產(chǎn)生新出血。這么血液越積越多，終于形成血腫。伴隨血腫擴(kuò)大，顱內(nèi)壓逐步增高，如顱內(nèi)壓到達(dá)與血腫壓力平衡時(shí)出血可自行停頓。但在到達(dá)這平衡時(shí)，多數(shù)病人早已出現(xiàn)較顯著顱內(nèi)壓增高癥狀。普通血腫量已達(dá)25

3、100g， 甚至可更大。病人臨床癥狀與血腫大小并不一致，但卻與血腫發(fā)展速度及血腫部位有較大關(guān)系。動(dòng)脈性出血引發(fā)血腫發(fā)展快，可較早出現(xiàn)腦干受壓癥狀及腦疝，但血腫體積并不一定很大。靜脈竇出血或板障血管出血引發(fā)血腫發(fā)展慢，血腫面積可涉及很廣，體積也大，但腦受壓癥狀出現(xiàn)較遲。血腫引發(fā)顳葉疝時(shí)可壓迫腦干血供、大腦后動(dòng)脈分支及局部回流靜脈，引發(fā)腦干、枕葉尤其是距狀回區(qū)域血供障礙。這足以解釋病人突然死亡原因。血腫存在較久（1周以上），可有結(jié)締細(xì)胞侵入，使之機(jī)化。這時(shí)新生血管雖不多，但繼發(fā)出血頗為常見，使癥狀再次加重。4硬膜外血腫第4頁臨床表現(xiàn) 意識(shí)障礙通常在受傷后數(shù)小時(shí)至1-2天出現(xiàn)，血腫本身引發(fā)意識(shí)障礙為

4、腦疝所致，因?yàn)槭艿皆l(fā)性腦損傷影響，意識(shí)障礙有三種：（1）原發(fā)性腦損傷很輕，最初昏迷時(shí)間很短，血腫形成速度不快，則在最初昏迷與腦疝引發(fā)昏迷之間有一段時(shí)間意識(shí)清楚，連續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，但不超出二十四小時(shí)，稱為“中間清醒期”。（2）原發(fā)性腦損傷很重，血腫形成快速，則沒有中間清醒期，可有意識(shí)好轉(zhuǎn)期，未及清醒又加重，也可表現(xiàn)為連續(xù)進(jìn)行性加重意識(shí)障礙。（3）少數(shù)患者在無原發(fā)性腦損傷情況下，早期無意識(shí)障礙，只在血腫引發(fā)腦疝時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙。瞳孔改變約1/3病人有患側(cè)瞳孔不正常，其中絕大多數(shù)是瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失。這是顳葉疝征象之一，往往出現(xiàn)于血腫較后期，是顳葉疝壓迫及牽張同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)所造成。少數(shù)病例在

5、血腫早期還有眼球運(yùn)動(dòng)障礙，以出現(xiàn)凝視機(jī)會(huì)較多，兩眼向病側(cè)偏斜。頭痛病人自訴頭痛者很多，頭痛部位常與血腫所在位置相符。另外病人常有煩躁不安、惡心嘔吐、對(duì)側(cè)肢體力弱、錐體束征陽性及對(duì)側(cè)偏感覺減退等。失語及對(duì)語言了解困難常在術(shù)后病人完全清醒后才能發(fā)覺4、生命體征如心動(dòng)過緩、呼吸不規(guī)則、血壓升高等多數(shù)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。當(dāng)腦疝繼續(xù)發(fā)展加重，腦干功能衰竭，出現(xiàn)血壓下降、脈搏、呼吸加緊，最終呼吸心跳停頓。5硬膜外血腫第5頁輔助檢驗(yàn)X線檢驗(yàn)顱骨平片顯示有骨折。當(dāng)骨折線經(jīng)過腦膜中動(dòng)脈溝或靜脈竇時(shí)，更應(yīng)該警覺本病發(fā)生。CT掃描在顱骨內(nèi)板和腦表面之間有雙凸鏡型或弓型密度增高影。其CT值在40100HU之間，同時(shí)可顯

6、示顱骨骨折，還可顯示顱內(nèi)伴同其它病變，如硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫等。超聲波探測(cè)能夠發(fā)覺中線移位。6硬膜外血腫第6頁 治療標(biāo)準(zhǔn)急性顱內(nèi)血腫一經(jīng)確診應(yīng)馬上手術(shù)去除血腫。7硬膜外血腫第7頁護(hù)理一、護(hù)理評(píng)定健康史 了解受傷經(jīng)過，如暴力性質(zhì)、大小、方向、速度和身體情況，有沒有意識(shí)障礙及程度和連續(xù)時(shí)間，有沒有中間清醒期、逆行性遺忘，有沒有惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，了解既往健康史。身體情況 結(jié)合x線、CT、MRI、等檢驗(yàn)結(jié)果判斷損傷類型和嚴(yán)重程度，評(píng)定傷后癥狀和體征，了解有沒有局灶癥狀及顱內(nèi)壓增高征象，了解病人營(yíng)養(yǎng)情況和自理能力等。心理-社會(huì)情況 了解病人及家眷對(duì)顱腦損傷及其功效恢復(fù)心理

7、反應(yīng)，了解家眷對(duì)病人關(guān)心程度和支持能力。8硬膜外血腫第8頁二、護(hù)理診療 意識(shí)障礙 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高相關(guān) 清理呼吸道無效 與意識(shí)障礙相關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與嘔吐、長(zhǎng)久不能進(jìn)食相關(guān) 有受傷危險(xiǎn) 與病人意識(shí)不清、癲癇發(fā)作相關(guān) 潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、壓瘡、肌 萎縮等。 9硬膜外血腫第9頁三、護(hù)理目標(biāo) 病人意識(shí)逐步恢復(fù)，能夠進(jìn)行有效語言溝通 呼吸道保持通暢，無缺氧征象。 營(yíng)養(yǎng)情況能夠維持，體液平衡得到維持。 情緒穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。 并發(fā)癥能夠被及時(shí)發(fā)覺和處理。10硬膜外血腫第10頁四、護(hù)理辦法1、現(xiàn)場(chǎng)搶救 保持呼吸道通暢 顱腦損傷病人有意識(shí)障礙，喪失正?？人苑瓷浜屯萄使π?，呼吸道分泌物

8、不能有效排除，嘔吐物、血液等可引發(fā)誤吸，舌根后墜可引發(fā)窒息。盡快去除口咽部血塊、嘔吐物和分泌物，將病人側(cè)臥，昏迷者置口咽通氣道，必要時(shí)行氣管切開或人工輔助呼吸。 做好護(hù)理統(tǒng)計(jì) 準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)受傷經(jīng)過，搶救處理經(jīng)過，及生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等病情改變。11硬膜外血腫第11頁2、病情觀察（1）意識(shí) 意識(shí)障礙程度可反應(yīng)腦損傷輕重。出現(xiàn)遲早和有沒有加重。 （2）生命體征 傷后可出現(xiàn)生命體征紊亂，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最終測(cè)血壓。因組織創(chuàng)傷反應(yīng)可出現(xiàn)中度發(fā)燒，若累及腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱，傷后數(shù)日后體溫升高，常提醒有感染存在；注意呼吸、脈率、血壓和脈壓改變，及時(shí)發(fā)覺腦疝。 （3）瞳孔 親密觀

9、察瞳孔大小、形態(tài)、對(duì)光反射、眼球位置及活動(dòng)情況，注意兩側(cè)對(duì)比，正常瞳孔等大、等圓、直徑34mm、直接和間接對(duì)光反射靈敏。傷后一側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)肢體癱瘓，提醒腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失、眼球固定，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終狀態(tài)。一些藥品、驚駭、劇痛可影響瞳孔改變，嗎啡使瞳孔縮??；阿托品、麻黃堿使瞳孔散大。（4）神經(jīng)系統(tǒng)體征 原發(fā)性腦損傷引發(fā)局灶癥狀，傷后即出現(xiàn)，不再繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷癥狀，在傷后逐步出現(xiàn)，多呈進(jìn)行性加重。（5）其它 觀察有沒有嘔吐及嘔吐物性質(zhì)，有沒有猛烈頭痛等顱內(nèi)增高或腦疝癥狀，及時(shí)查明顱內(nèi)壓增高原因并處理。12硬膜外血腫第12頁3、降低顱內(nèi)壓防止呼吸道梗阻、高熱、

10、咳嗽、癲癇發(fā)作等顱內(nèi)壓增高原因，應(yīng)用20%甘露醇、速尿、激素等藥品控制水腫和降低顱內(nèi)壓。4、維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 每日輸液量控制在1500ml內(nèi)，輸液速度不宜過快，注意補(bǔ)充電解質(zhì)和維持酸堿平衡。5、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)。早期可用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以高維生素和高蛋白質(zhì)混合物為佳，定時(shí)評(píng)定病人營(yíng)養(yǎng)情況，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)供給6、保持正確體位 采取斜坡臥位，抬高床頭1530度，以利于腦靜脈回流和減輕腦水腫，亦可預(yù)防不良臥位造成呼吸道梗阻。13硬膜外血腫第13頁7、對(duì)癥護(hù)理中樞性高熱 高熱使機(jī)體代謝增高，加重腦組織缺氧，應(yīng)及時(shí)處理，常采取物理降溫，遵醫(yī)囑給與解熱劑等。應(yīng)

11、激性潰瘍 嚴(yán)重顱腦損傷及激素應(yīng)用可誘發(fā)急性胃腸粘膜病變，停用激素和使用胃酸分泌抑制劑肉西咪替丁等。排尿異常 導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿管易引發(fā)尿路感染，盡可能少用。應(yīng)用時(shí)嚴(yán)格無菌操作，留置時(shí)間35天，保持會(huì)陰部清潔，注意訓(xùn)練定時(shí)排尿功效。外傷性癲癇 可用苯巴比妥鈉預(yù)防，發(fā)作時(shí)可用地西泮1020mg靜脈注射，每日總量不超出100mg.躁動(dòng) 防止引發(fā)躁動(dòng)原因，如呼吸不暢、缺氧、膀胱充盈、冷熱刺激、饑餓、便秘等，尋找并解除引發(fā)躁動(dòng)原因，慎用鎮(zhèn)靜劑，不可強(qiáng)行約束，預(yù)防追床等意外傷害。14硬膜外血腫第14頁便秘 便秘可引發(fā)腹脹腹痛等，影響病人食欲，用力排便可誘發(fā)腦疝。應(yīng)用潤(rùn)滑劑排除大便，保持大便通暢。 五官及皮膚護(hù)

12、理 定時(shí)去除眼分泌物，并滴抗生素眼藥水，預(yù)防發(fā)生角膜炎，34小時(shí)定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，骶尾部、足跟等隆突部位用棉墊保護(hù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。關(guān)節(jié)痙攣、肌萎縮 保持肢體功效位，預(yù)防足下垂，每日23次做關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和肌按摩。肺部感染 加強(qiáng)呼吸道管理，定時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢，預(yù)防嘔吐物誤吸引發(fā)窒息和呼吸道感染。15硬膜外血腫第15頁8、手術(shù)前后護(hù)理 （1） 除做好上述護(hù)理外，應(yīng)做好緊急手術(shù)前常規(guī)護(hù)理，幫助病人做好各項(xiàng)檢驗(yàn)，將病人頭發(fā)剃光包含前額、兩鬢及頸后皮膚并消毒，做好皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)用阿托品，以降低呼吸道分泌和抑制迷走神經(jīng)，向病人及家眷講解手術(shù)過程及手術(shù)后可能情況。16硬膜外血腫第16頁（

13、2）術(shù)后護(hù)理 體位 全麻未清醒病人，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，防止吸入氣管清醒病人，血壓平穩(wěn)后取頭高足低位。保持呼吸道通暢 預(yù)防舌后墜，普通全麻術(shù)后，病人口腔內(nèi)常留置口咽通氣道，防止舌后墜，同時(shí)可用于抽吸去除分泌物，病人清醒喉反射恢復(fù)后，應(yīng)去除口咽通氣道，以免誘發(fā)嘔吐及喉痙攣；促進(jìn)排痰和肺擴(kuò)張，麻醉清醒后，勉勵(lì)每小時(shí)深呼吸運(yùn)動(dòng)510次，每23小時(shí)幫助翻身一次，同時(shí)叩擊背部，促進(jìn)痰液排出，痰液粘稠病人可使用超聲霧化吸入，每日23次，每次1520分鐘，使痰液稀薄，易咳出。呼吸道分泌物較多、體弱不能有效咳嗽排痰者。給與導(dǎo)管吸痰，必要時(shí)采取氣管切開吸痰。吸氧。17硬膜外

14、血腫第17頁營(yíng)養(yǎng)及輸液 普通第一日即可進(jìn)流質(zhì)，第23天給半流質(zhì)飲食，以后逐步過渡至普通飲食。全麻術(shù)后伴惡心嘔吐者，應(yīng)禁食12天，昏迷病人經(jīng)鼻飼供給營(yíng)養(yǎng)。顱腦術(shù)后都有腦水腫反應(yīng)，應(yīng)適當(dāng)控制輸液量，每日以1500ml為宜，定時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。病情觀察 觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況，尤其注意顱內(nèi)壓增高癥狀評(píng)定。保持呼吸道通暢。18硬膜外血腫第18頁疼痛護(hù)理 應(yīng)了解頭痛原因、性質(zhì)和程度。切口疼痛多發(fā)生于二十四小時(shí)內(nèi)，一般止痛劑可奏效。顱內(nèi)壓增高性頭痛，多發(fā)生在術(shù)后24日腦水腫高峰期，應(yīng)給與脫水劑和激素等降低顱內(nèi)壓，確保術(shù)后病人平靜，預(yù)防顱內(nèi)壓增高，可適當(dāng)應(yīng)用氯丙嗪、

15、異丙嗪等鎮(zhèn)靜劑。引流管護(hù)理 觀察引流管是否牢靠和有效，引流管是否通暢，有沒有阻塞、扭曲、折疊和脫落，觀察引流量和顏色及性狀，不可隨意抬高引流袋，34天后血性腦脊液已轉(zhuǎn)清，拔出引流管。19硬膜外血腫第19頁并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理 顱內(nèi)出血：是腦手術(shù)后最危險(xiǎn)并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后12天，常表現(xiàn)為意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高或腦疝征象，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。感染：切口感染，常發(fā)生于術(shù)后35天，表現(xiàn)為傷口疼痛，紅腫和壓痛及皮下積液。肺部感染常發(fā)生于術(shù)后一周左右。防治辦法包含嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和基礎(chǔ)護(hù)理及使用抗生素等。中樞性高熱：下丘腦、腦干部病變可引發(fā)中樞性高熱，多發(fā)生于術(shù)后1248小時(shí)內(nèi)，體溫高達(dá)40攝氏度，普通物理降溫效果較差，須采取冬眠低溫療法。4其它：包含尿崩癥、胃出血、頑固性呃逆、癲癇發(fā)作等，應(yīng)注意觀察，及時(shí)發(fā)覺和處理。20硬膜外血腫第20頁9、健康教育（1）心理護(hù)理 勉勵(lì)和指導(dǎo)