急性心力衰竭（ahf）的無(wú)創(chuàng)正壓通氣-詹慶元-幻燈課件

1、急性心力衰竭（AHF）的無(wú)創(chuàng)正壓通氣首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所詹慶元AHF發(fā)生呼吸衰竭的機(jī)制I型（輕）及II型呼吸衰竭（重）換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷V/Q失調(diào)，彌散通氣功能障礙限制性通氣：肺順應(yīng)性下降，肺不張，肥胖，呼吸肌氧供下降阻塞性通氣：氣道水腫氧耗增加無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF的機(jī)制改善換氣：改善氧合提高吸氧濃度PEEP：減少肺水腫，萎陷肺泡復(fù)張V/Q改善改善通氣：降低PaCO2肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改善減少呼吸做功：降低氧耗Chadda K,et al. Crit Care Med, 2002, 30:24572461無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF的機(jī)制降低后負(fù)荷：心室后負(fù)

2、荷與室壁張力正相關(guān)T：室壁張力，Ptm：跨心室壁壓，R：心室腔半徑，H：室壁厚度PIC：心腔內(nèi)壓，Ppl胸腔內(nèi)壓Chadda K,et al. Crit Care Med, 2002, 30:24572461Liesching T, et al. Chest, 2003, 124;699-713.無(wú)創(chuàng)通氣在急性心力衰竭治療中的地位Nieminen MS, et al. Eur Heart J, 2005, 26(4):384-416 Mwbazaa A, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :S129S139Gray A, et al. N Engl J Med, 2

3、008, 359:142-151.Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151.對(duì)生理學(xué)指標(biāo)的影響無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF目標(biāo)緩解癥狀改善生理學(xué)指標(biāo)：呼吸、循環(huán)降低氣管插管率?降低病死率?無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF指證：禁忌證明顯血容量不足或伴有休克嚴(yán)重右心衰神志障礙/不能合作氣道分泌物多或自主排痰障礙嚴(yán)重上消化道出血存在急性面頜或上呼吸道損傷嚴(yán)重副鼻竇炎和中耳炎無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF指證：應(yīng)用時(shí)機(jī)無(wú)禁忌證盡早應(yīng)用較明顯呼吸困難或/和缺氧表現(xiàn)而常規(guī)氧療效果不佳對(duì)伴有CO2潴留者應(yīng)不失時(shí)機(jī)Mehta S, et al. Respir Care, 2009

4、, 54(2):186 195.BiPAP OR CPAPNPPV模式的選擇CPAP/BiPAP 兩者無(wú)療效、安全性的差異 推薦CPAP為一線選擇裝配簡(jiǎn)單、便宜，易于操作對(duì)于存在CO2潴留患者應(yīng)首選BiPAP改善通氣Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 195.無(wú)創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的設(shè)置FiO2：宜高濃度吸氧，使SPO295%CPAP/EPAP：一般 5-10 cmH2O氧合狀況HR，BP肺部啰音：改善后應(yīng)及時(shí)下調(diào)IPAP：一般 10-20 cmH2O根據(jù)病人舒適程度調(diào)整到最大耐受水平觀察患者呼吸形式無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AHF的其他操作技術(shù)呼吸機(jī)選擇ICU呼吸機(jī) VS 便攜式無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)鼻/面罩雖鼻罩耐受性好，由于漏氣多，更推薦應(yīng)用鼻面罩地點(diǎn)、人員配備ICU監(jiān)護(hù)條件、掌握NPPV操作水平的專業(yè)人員可能帶來(lái)更好的預(yù)后溫化濕化裝置良好的溫化濕化裝置可能更好的保護(hù)氣道，病人耐受性更好無(wú)創(chuàng)正壓通氣與有創(chuàng)正壓通氣的切換無(wú)創(chuàng)通氣可試用和早期應(yīng)用短期內(nèi)（1-2小時(shí)）無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)改為有創(chuàng)通氣氧合/通氣狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療AHF無(wú)創(chuàng)通氣禁忌患者通氣效果確切氣道保護(hù)可選擇早期拔管，以NPPV序貫撤機(jī)藥物治療AHF嗎啡的使用：密切觀察下使用小結(jié)無(wú)創(chuàng)正壓通氣應(yīng)為AHF的一線治療手段CPAP和BiPAP在有效性或安全性上無(wú)差