心肌炎診斷與治療進(jìn)展課件

1、心肌炎診斷與治療進(jìn)展 山西省人民醫(yī)院心內(nèi)科 王東霞概念 病原微生物感染或化學(xué)因素引起的心肌組織的局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性炎癥，炎癥可累及心肌細(xì)胞、間質(zhì)組織和血管成份和心包，是全身疾病在心肌的炎癥表現(xiàn)。病因 感染性 細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、寄生 蟲、原蟲等 非感染性 理化因素、藥物、免疫性疾病等病毒性心肌炎 病毒性心肌炎(viral myocarditis,VMC)是指嗜心肌病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)炎癥為主要病變的心肌炎。 VMC目前國內(nèi)外無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療措施,臨床表現(xiàn)多樣化,無特異性癥狀體征,病毒難以找到,確診困難,近年來發(fā)病率逐年增多。VMC不但能引起急性心功能不

2、全,而且有可能慢性演變成擴(kuò)張性心肌病。 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及趨勢1956年荷蘭學(xué)者發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎1978年我國從一例猝死心肌炎患者心肌組織中分離出苛薩奇B5病毒。發(fā)病年齡平均28歲,男:女=2:1。經(jīng)治療完全恢復(fù)的43%,有后遺癥的40%,復(fù)發(fā)30%,死亡的13%(4),近期前瞻性尸檢資料提示在青壯年猝死組中心肌炎占8.6-12%。因心肌炎導(dǎo)致的擴(kuò)張性心肌病占9%。我國成人流行病學(xué)資料缺少,近年對兒童VMC診斷及治療有新的進(jìn)展。發(fā)病機(jī)制病毒直接侵襲心肌 心肌組織中直接分離出病毒；在心肌組織上找到特異性病毒抗原。免疫介導(dǎo)心肌損害 臨床上在病毒感染后，經(jīng)過一段潛伏期才出現(xiàn)心臟受累的征象，符合變態(tài)反應(yīng)

3、性疾患的規(guī)律；患者血中可測到抗心肌的抗體；部分患者表現(xiàn)為慢性心肌炎，符合自身免疫反應(yīng)；尸檢中?？稍谛募?nèi)發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白（IgG）及補(bǔ)體（1C）的沉淀臨床表現(xiàn) 病毒性心肌炎癥狀輕重不一，輕者可無癥狀或呈亞臨床發(fā)病,重者發(fā)生心臟擴(kuò)大、心力衰竭、猝死、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯及心包炎。成人病毒性心肌炎多較新生兒及兒童輕，急性期死亡率低，大部分患者預(yù)后良好。爆發(fā)型與重型患者，少數(shù)可于急性期后轉(zhuǎn)為持續(xù)。病毒性心肌炎臨床譜包括局灶性或彌漫性,病情輕重和感染病毒的量及個體差異有關(guān),感染后臨床表現(xiàn)和預(yù)后不盡相同。病毒性心肌炎臨床癥狀及體征-猝死型此型少見，但在兒童、青年猝死病例占重要地位。1993年10月在沈陽

4、某醫(yī)院發(fā)生的15名新生兒死亡,為可薩奇病毒感染所致。有的青年患者全身感染的癥狀不明顯,常在活動或正?；顒訒r突然發(fā)生猝死,猝死后尸檢證實為急性病毒性心肌炎。死亡推測可能與嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)停跳或心肌大面積壞死、心腔急性擴(kuò)張、血壓下降、心肌缺血、心室纖顫所致。 病毒性心肌炎臨床癥狀及體征-隱匿進(jìn)行型此型在病毒感染后心肌炎的表現(xiàn)常為一過性或時間很短,以后無心肌炎的癥狀和體征,未經(jīng)治療,數(shù)年后出現(xiàn)心臟擴(kuò)大,心力衰竭,表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病,近年來由于心內(nèi)膜活檢的發(fā)展及同位素標(biāo)記心肌顯像,有1/3的擴(kuò)張性心肌病患者是病毒性心肌炎發(fā)展而來的,這和前面講的病毒感染后細(xì)胞介導(dǎo),心肌免疫性損傷有關(guān)。病毒性心

5、肌炎臨床癥狀及體征-心臟擴(kuò)大、心力衰竭型有明確的病毒感染史,多數(shù)患者有發(fā)燒、乏力、惡心嘔吐、呼吸困難,嚴(yán)重者可有肺間質(zhì)水腫、竇性心動過速、奔馬律或室性心動過速,約半數(shù)以上患者未堅持治療,時輕時重,遷延不愈,經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后,病情進(jìn)行性加重,心臟擴(kuò)大,心力衰竭或死亡,也稱擴(kuò)張性心肌病臨床綜合征如果出現(xiàn)全身感染的癥狀,臨床主要表現(xiàn)為ARDS,病情危重,可出現(xiàn)紫紺、低氧血癥,需人工輔助呼吸,搶救不及時可死亡。診斷-心電圖表現(xiàn)二、心電圖改變 上述感染后三周內(nèi)新出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙：房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯；心律失常：竇速、室早、自主性房性或交界性心動過速、室速，房顫或室顫二個以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或

6、下斜型下移0.01mV或抬高或出現(xiàn)異常Q波。診斷-心電圖表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)診斷-心電圖表現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙 度房室傳導(dǎo)阻滯診斷-心電圖表現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙 二度一型房室傳導(dǎo)阻滯診斷-心電圖表現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙 三度房室傳導(dǎo)阻滯診斷三、心肌損傷的參考指標(biāo)血清肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T(定量測定） 國內(nèi)外研究認(rèn)為血清肌鈣蛋白（cTnT、cTnl）是診斷心肌損傷的高敏感性，高特異性心肌損傷指標(biāo)，發(fā)病后2-4h開始升高，維持2-3W降至正常，少數(shù)可持續(xù)2-3個月。超聲心動圖示心腔擴(kuò)大、室壁彌漫性或區(qū)域性活動異常、核素心功能檢查證明左室收縮或舒張功能減弱診斷四、病原學(xué)依據(jù) 急性期從心內(nèi)膜、心肌活檢組織中檢測出病毒、病毒基

7、因片段或病毒蛋白抗原。單份血清滴度大于1：640或雙份血清同型病毒中和抗體升高4倍以上。80年代用ELISA方法測定病毒特異性IgM抗體更為簡便快速，但特異性不強(qiáng)。病毒特異性IgM以1:320者為陽性。如同時有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。診斷 同時具有上述一、二（1、2、3種任何一項）、三中任何兩項，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷病毒性心肌炎；如同時具有四中一項者，可從病原學(xué)上確診急性病毒性心肌炎；如僅具有四種2、3項者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。診斷如患者有阿斯綜合征發(fā)作、充血性心衰或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克等一項或多項表現(xiàn)，可診斷為重癥病毒性

8、心肌炎。如今在病毒感染后三周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早博或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。診斷應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎，中毒性心肌炎，先天性心臟病，結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，原發(fā)性心肌病，原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，先天性房室傳導(dǎo)阻滯，心臟自主神經(jīng)功能異常，受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變。治療 目標(biāo) 提高病毒性心肌炎的治愈率，減少心肌炎后遺癥，降低擴(kuò)張性心肌病 的發(fā)生率。治療一般治療 盡早臥床休息，減輕心臟負(fù)荷有嚴(yán)重心律失常、心衰患者，臥床休息1個月，半年內(nèi)不參加體力活動。無心臟形態(tài)功能改變者，休息半月，3個月內(nèi)不參加重體力活動。治療對心肌的治療 正常心肌產(chǎn)生許多活性

9、氧自由基及許多酶,能及時將氧自由基清除掉,使心肌細(xì)胞免受損害。心肌炎時,自由基產(chǎn)生增多,有些酶活性下降,導(dǎo)致心肌細(xì)胞嚴(yán)重受損,再加上病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌,產(chǎn)生心肌細(xì)胞溶解和壞死。因此,在心肌炎的急性期采用自由基清除劑,維生素C(Vitc)、輔酶Q10、VitE等治療,特別是大量Vitc治療療效肯定,癥狀很快消退,低血壓時療效更明顯。治療抗自由基治療 急性期靜脈推或快點Vitc，一般用量150-200mg/kg/d,可加10%GS 50-100ml快靜點或直接靜脈推入,每日一次,四周為一療程。對心源性休克100-200mg/kg/次,靜脈推,血壓升的不理想0.5-2小時再推一次,血壓平穩(wěn)后6-8

10、小時一次,24小時用4-6次。動物實驗發(fā)現(xiàn)小鼠受柯薩奇病毒感染后,每日腹腔注射大量維生素C,可減少或推遲心肌炎發(fā)病及減輕心肌損傷,降低死亡率。 治療抗病毒治療 干擾素，丙種球蛋白，中西醫(yī)結(jié)合：黃芪及黃芪總皂甙，?；撬岬戎委熋庖咭种苿┲委?免疫抑制劑治療可使病情加劇，多數(shù)學(xué)者主張在病程早期不宜使用激素，對于嚴(yán)重心律失常，心源性休克、心臟擴(kuò)大辦心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者可短期使用激素；在病程后期證實心肌病變是由免疫反應(yīng)引起時可以試用激素。治療對癥治療心衰者：按常規(guī)糾正心衰措施治療，予以ACEI類藥物、-受體阻滯劑及利尿劑，如患者心衰癥狀不緩解，可加用小劑量強(qiáng)心劑，如0.125mg地高辛 心律失常者按心

11、律失常類型選用藥物。休克者抗休克治療,首選大量維生素C,同時靜脈推中藥參麥液,每次10-20ml,每隔10-20分鐘一次。血壓平穩(wěn)后改為靜脈點滴,療效不理想者可用升壓藥。房室傳導(dǎo)阻滯者：使用臨時起搏器；短程應(yīng)用激素，不能恢復(fù)者安裝起搏器。預(yù)后 3個月內(nèi)為急性期，6個月以上為慢性心肌炎。預(yù)后與發(fā)病類型有關(guān)。多數(shù)患者可康復(fù)，如治療不及時，可能遺留心律失常后遺癥。12.5%的患者演變?yōu)閿U(kuò)張性心肌病。極少數(shù)發(fā)生急性心衰、心源性休克或嚴(yán)重心律失常而死亡。嬰兒及兒童預(yù)后差。小兒病毒性心肌炎患兒比較特殊，尤其是嬰幼兒，不會說哪里不舒服，或說不確切，給及早發(fā)現(xiàn)和診斷帶來一定的困難。但了解一定的醫(yī)學(xué)常識，從小兒

12、各種身體和生活上的變化，能夠發(fā)現(xiàn)小兒病毒性心肌炎的信號。一般來說，半數(shù)以上的患兒開始時先出現(xiàn)感冒或腹瀉癥狀，這些癥狀逐漸消失，經(jīng)過暑天或2-3周，孩子才出現(xiàn)心臟癥狀。細(xì)心的家長會發(fā)現(xiàn)：孩子的體力變了：精神不好了，沒有以前的活潑了，孩子自己愿意坐著或躺著。平時跑跑跳跳時才氣喘噓噓，現(xiàn)在是不活動或是只有稍微活動也想長出一口氣；如果是嬰幼兒，則會有胸悶、氣短的表現(xiàn)。由于病毒侵犯心肌，使機(jī)體缺氧，“感冒”發(fā)燒退了，臉色卻總緩不過來，面色發(fā)灰、眼眶發(fā)青、口唇發(fā)紫。嚴(yán)重的面色蒼白，多汗，手足發(fā)涼。另外，還要注意孩子的脈搏變化，安靜時脈搏每分鐘超過120次，或少于60次，形成過快或過緩。另外，如果摸著脈，感覺到跳了幾次就出現(xiàn)比較長的間歇，家長就要警惕了-孩子可能出現(xiàn)了心律不正常。盡快帶孩子去醫(yī)院就診，可避免疾病的延誤。 謝謝 小兒病毒性心肌炎患兒比較特殊，尤其是嬰幼兒，不會說哪里不舒服，或說不確切，給及早發(fā)現(xiàn)和診斷帶來一定的困難。但了解一定的醫(yī)學(xué)常識，從小兒各種身體和生活上的變化，能夠發(fā)現(xiàn)小兒病毒性心肌炎的信號。一般來說，半數(shù)以上的患兒開始時先出現(xiàn)感冒或腹瀉癥狀，這些癥狀逐漸消失，經(jīng)過暑天或2-3周，孩子才出現(xiàn)心臟癥狀。細(xì)心的家長會發(fā)現(xiàn)：孩子的體力變了：精神不好了，沒有以前的活潑了，孩子自己愿意坐著或躺著。平時跑跑跳跳時才氣喘噓噓，現(xiàn)在是不活動或是只有稍微活