重癥胰腺炎與SIRS課件

1、 科學(xué)思辨 從SIRS的角度認識重癥急性胰腺炎1古老的困惑與永恒的思考 感染預(yù)防與和治療2 SAP是特殊類型SIRS 3SIRSSIRS判斷標準體溫 38 或90 bpm呼吸20 bpm 或PaCO2 12,000/mm, 10% band forms.S-SIRS導(dǎo)致MOF與感染5MODS與感染是 SAP死亡的主要原因 1st week 2nd weekHours3rd-4th weekEARLY MIDDLEINITIALLATEInappropriateactivation ofproteasesNecrosisMicrocirculatorydisordersProgression o

2、fnecrosisGut and biliarybacteriaInfection of necrosisAltered intra-acinar protein trafficAccumulation of trypsinogen in the interstitial spaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19% 37%32%12%DEATHS?0 012% 28%26%0%0%5%M.O.F.InfectionCausesSAP合并感染的防治 7正常的微循環(huán)毛細血管滲漏時微循環(huán)改變復(fù)蘇液體的選擇SAP胰酶活化低血容量微循環(huán)灌注障礙

3、組織缺氧MODS炎性介質(zhì)大量釋放毛細血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失液體滲出晶體人工膠體EGDT 實施策略早期液體復(fù)蘇 2448 h重建循環(huán) 調(diào)控容量平衡 限制性液體復(fù)蘇復(fù)蘇液體選擇 晶膠比例2:1 1:1穩(wěn)定循環(huán)功能 血流動力學(xué)監(jiān)測 重建氧供平衡 微循環(huán)灌注監(jiān)測 早期 適量 成份 個體腸道損傷加重SIRS1718EN or TPN19EN改善腸粘膜免疫功能23EN緩解SIRS24EN改善重癥病人預(yù)后25EN減少SAP合并感染26Meta分析 EN/PNSix studies with 263 participants were analysed

4、.27Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis本中心臨床研究 營養(yǎng)支持28趙剛, 王春友. 中華肝膽外科雜志, 2004Zhao Gang, Wang Chun-You,. Word J Gastroenterol 2003早期空腸營養(yǎng)（EN）調(diào)控SIRS29營養(yǎng)管置入營養(yǎng)管置入胰腺壞死繼發(fā)感染34膿毒癥35手術(shù)干預(yù)36死亡率37預(yù)防性抗生素選擇38三代頭孢類 甲硝唑 喹諾酮 哌拉西林 氨芐青霉素 氨基糖苷類一代頭孢菌素感染治療策略39SI

5、RS再次出現(xiàn)提示嚴重感染40感染的定性診斷治療時間窗41強化抗感染治療的指征42感染的定位診斷胰外/胰腺影像學(xué)檢查 胰腺CT氣泡癥、壞死范圍加重 肺部X線感染征象 膽道B超，MRCP實驗室檢查 深部痰培養(yǎng)，胸穿引流液培養(yǎng) FNA穿刺，腹腔引流物培養(yǎng) 中段尿培養(yǎng) 血培養(yǎng) 導(dǎo)管尖培養(yǎng)43胰腺感染征象氣泡征44胰腺感染征象 壞死短期增大45經(jīng)驗性抗生素使用原則46SAP繼發(fā)感染的細菌譜細菌種類 百分比大腸桿菌 35% 克雷伯桿菌 25%腸球菌 24%葡萄球菌 4%銅綠假單孢菌 11%變形桿菌 8%鏈球菌 7%腸桿菌 7%類桿菌 6%厭氧菌 6%Buchler P ,Reber HA. Gastroe

6、nterol Clin North Am ,1999 ,28 :661671 4748本中心SAP繼發(fā)感染細菌譜病菌種類 百分比 G-菌 61.9% 大腸埃希菌 16.5% 銅綠假單孢菌 14.3% 鮑曼不動桿菌 12.1% 陰溝腸桿菌 5.6% 肺炎克雷伯菌 3.8% G+菌 20.8% 金黃色葡萄球菌 9.5% 糞腸球菌 3.8% 真菌 17.3% 白色念珠菌 8.7% 似酵母樣菌 3.8% Bchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Gastroenterology. 1992;103(6):1902-8.胰腺組織濃度低不能達到大多數(shù)細菌的MI

7、C胰腺組織濃度足以抑制一些細菌，但不能覆蓋所有病原菌胰腺組織濃度高，且對大多數(shù)胰腺感染的病原菌有效 奈替米星 妥布霉素 氧哌嗪青霉素 頭孢噻肟 亞胺培南 環(huán)丙沙星 氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺組織的滲透性及其對常見胰腺感染細菌的療效對碳青霉烯類耐藥率2對頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率次之（20%）2008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)1416株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）SAP合并嚴重感染經(jīng)驗用藥51嚴重感染治療需要標本兼顧 TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIA預(yù)防性與治療性抗真菌藥物53深部侵襲性細菌感染 治療時間窗54SAP合并真菌感染經(jīng)驗用藥55治療方式抉擇 手術(shù)干預(yù) 明確感染灶，腹腔/膽道 強化抗感染治療無效56動脈破裂出血 腐蝕性/感染性動脈瘤 動脈破裂出血及栓塞門靜脈病變 脾靜脈栓塞區(qū)域性門脈高壓 腸系膜上血管栓塞SAP感染相關(guān)并發(fā)癥 腹腔出血SAP出血并發(fā)癥救治措施TAE 腐蝕性成功率高 感染性急救措施手術(shù)止血 縫扎出血動脈（不確切） 清除壞死組織（關(guān)鍵）再出血問題 感染是否控制（真菌） 引流是否充分非感染性囊內(nèi)腐蝕性動脈瘤出血TAE治療為主感染性胃十二