責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)課件

1、責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)博州醫(yī)院護(hù)理部2014.6內(nèi)容概述培訓(xùn)的目的及要求病例具體匯報(bào) （重點(diǎn)）1.培訓(xùn)目的2.匯報(bào)總體要求3.匯報(bào)內(nèi)容及其分值1.匯報(bào)流程2.每一步驟的具體內(nèi)容3.核心內(nèi)容總結(jié)一、培訓(xùn)的目的及要求培訓(xùn)目的1.規(guī)范并統(tǒng)一“病情匯報(bào)”的模式及流程2.使臨床護(hù)士能夠全面掌握和運(yùn)用匯報(bào)的方法和內(nèi)容3.使患者獲得全程、有效的整體護(hù)理服務(wù)4.使管理年檢查能夠順利通過5.培訓(xùn)的最終目標(biāo)臨床護(hù)理行為改變匯報(bào)總體要求1.時(shí)間：15-20分鐘2.人員：檢查老師1-2人，責(zé)任護(hù)士1人3.環(huán)境：安靜、光線充足4.場地：相對獨(dú)立，避免打擾5.用物：醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄、查體用物6.儀容儀表：站姿、目光、語言：端

2、莊、自然、有禮；著裝按護(hù)理部要求匯報(bào)內(nèi)容及其分值病情掌握50分 護(hù)理措施到位30分健康教育10分出院指導(dǎo)5分綜合素質(zhì)5分總分100分二、病例具體匯報(bào)IMPORTANT MENT各位老師您好我是ICU病房護(hù)士：xxx，職稱是主管護(hù)士，N3級護(hù)士。我科現(xiàn)有人數(shù)6人，均為特級護(hù)理。我今天分管負(fù)責(zé)的病人共3人。模版其中我組特級護(hù)理病人是_床，姓名_，性別_，年齡_。入院診斷是_。今天我向各位老師重點(diǎn)匯報(bào)的是我組_級護(hù)理病情較重的病人_號，患者_(dá)，男/女_歲，入院診斷是_。患者于_年_月_日收入院，今日為入院第_天。主管醫(yī)生是_，責(zé)任護(hù)士是我。 二、所負(fù)責(zé)患者一般情況模版我組特級護(hù)理的是：1床，韓志明，

3、男性，82歲，重癥肺感染；2床，張會然，女性，75歲，肺感染、急性左心衰竭；和3床，黃偉，女性，25歲，有機(jī)磷中毒。我現(xiàn)在向您重點(diǎn)匯報(bào)的是 ： 床號：1床， 姓名：韓志明，男性，82歲， 入院：2014年6月17日入院，今日是入院后第16日 診斷：重癥肺部感染，護(hù)理級別為特級護(hù)理。主管醫(yī)生是XXX，責(zé)任護(hù)士是我。管路：患者呼之不應(yīng)，持續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，有保留胃管，保留尿管，右手背部有一留置針。模版癥狀及體征：患者主因發(fā)熱10天，出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，伴喘憋、體溫37攝氏度至38攝氏度。心理：患者情緒_，有/無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)_，與家人、鄰里關(guān)系_，對疾病治療的態(tài)度_，能/否配合治療（描述實(shí)際情況

4、）_。飲食：患者近兩日每日_餐，每日主食_兩，為_飲食。有/無特殊偏好_，每日飲_水約_ml。睡眠：昨晚連續(xù)/間斷睡眠約_小時(shí)，晨起不感/感疲乏（原因）_。排泄：大便每日_次，為_便（描述顏色性狀），排便感/部感費(fèi)力，排便時(shí)無/有_伴隨癥狀；小便每日_次，量約_ml,尿液_(描述顏色性狀)，其中夜尿_次，排尿時(shí)無/有尿頻、尿急、尿痛。活動(dòng)：目前患者活動(dòng)方式約_，活動(dòng)是/否受限，日常生活是/否需要協(xié)助。_。五、入院后生活情況心理：患者呼之不應(yīng)，持續(xù)氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣飲食：患者入院后完全依靠腸外營養(yǎng)睡眠：排泄：患者大便失禁，每日5次，量約100，為黃色軟便；患者尿失禁，給予保留導(dǎo)尿，每日尿量

5、約2500左右，為淡黃色?；顒?dòng)：患者臥床活動(dòng)完全受限，日常生活需要完全給予。模版陽性檢查結(jié)果 陽性化驗(yàn)結(jié)果六、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查要求責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者目前的一般情況，疾病及治療情況，實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查提出護(hù)士可以解決的護(hù)理診斷。八、護(hù)理診斷根據(jù)患者目前情況我提出以下護(hù)理診斷問題： 1、清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關(guān)2、生活自理能力缺陷：與腦梗塞關(guān)3、有誤吸的危險(xiǎn)：與放置胃管有關(guān)4、醫(yī)護(hù)合作問題，潛在并發(fā)癥：低血糖。模版根據(jù)患者目前存在的_個(gè)護(hù)理診斷，在臨床護(hù)理工作中我需要對患者重點(diǎn)觀察如下_個(gè)方面：生命體征：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率/心律、出入量癥狀方面：根據(jù)疾病特點(diǎn)體現(xiàn)?？铺厣?。皮膚

6、及各種特殊留置管路： 1）皮膚完整性，有/無壓紅、破損。 2）穿刺部位及引流管：手術(shù)傷口、穿刺部位周圍無/有紅腫、滲出；引流管是/否通暢，引流液的性質(zhì)和量，敷料及皮膚固定情況。藥物作用：重點(diǎn)是藥效和副作用的觀察。臟器功能監(jiān)測：體現(xiàn)專科特色。異?；?yàn)的觀察：體現(xiàn)?？萍膊√卣?九、?？谱o(hù)理觀察要點(diǎn)模版根據(jù)患者目前存在的護(hù)理診斷，在臨床護(hù)理工作中我們需要重點(diǎn)觀察5個(gè)方面： 1、生命體征: 體溫變化情況，心率/心律的變化最高可達(dá)135次/分，觀察有無喘憋癥狀，呼吸有無頻率或節(jié)律的改變，血壓及瞳孔的變化。2、癥狀：觀察痰液的色、量、性狀。3、皮膚及管路：觀察患者氣管插管，保留胃管、尿管通暢，留置針敷料清

7、潔干燥，液體順利輸，患者全身及低垂部位腫脹明顯，給予持續(xù)抬高。4、藥物作用：莫西沙星的副作用胃腸道反應(yīng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。多索茶堿葡萄糖的副作用使用黃嘌呤衍生物可能引起惡心 、嘔吐上腹部疼痛、頭痛、失眠、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。頭孢哌酮舒巴坦鈉副作用主要胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)。甲潑尼龍琥珀酸鈉副作用全身性過敏反應(yīng) ，糖尿病加重，精神病病人病情加重并發(fā)感染。5、異?；?yàn)：監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?、血常?guī)及白蛋白有無改變，關(guān)注痰培養(yǎng)結(jié)果。指責(zé)護(hù)針對患者的護(hù)理問題給予的護(hù)理措施。十、護(hù)理措施?？谱o(hù)理措施1、清理呼吸道無效 臥位、拍背 氣道濕化 加強(qiáng)氣道護(hù)理 氣管插管護(hù)理 按需吸痰 觀察痰液 模版根據(jù)患者目前的護(hù)

8、理問題和護(hù)理觀察要點(diǎn)我主要采取的護(hù)理措施為：常規(guī)護(hù)理措施2、生活護(hù)理 床上擦浴2次/日洗頭1次/周修剪手足指甲（按需）口腔護(hù)理2次日尿道口護(hù)理2次/日3、管路護(hù)理 氣管插管、胃管、尿管、留置針等妥善固定 保持各種管路通暢 加強(qiáng)巡視模版?？萍膊〕Ｒ姴l(fā)癥 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理十一、并發(fā)癥及預(yù)防模版根據(jù)患者目前情況，在護(hù)理患者的同時(shí)，注意積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。我認(rèn)為患者有可能出現(xiàn)如下并發(fā)癥：一、醫(yī)護(hù)合作問題潛在并發(fā)癥：低血糖預(yù)防性護(hù)理措施如下：1、密切監(jiān)測血糖變化情況，測血糖6/日2、合理使用胰島素，遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)胰島素稀釋液泵。3、正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)液4、密切觀察低血糖的臨床癥狀：心慌、手抖、出冷汗

9、、面色蒼白、四肢冰冷且麻木無力時(shí)，及時(shí)給予患者測血糖。模版每周二五家屬探視護(hù)士要與家屬進(jìn)行溝通，簡單說明今日護(hù)理情況，患者皮膚有無異常改變（注意言語），家屬如需進(jìn)一步了解病情，讓其與醫(yī)生進(jìn)一步溝通。下面我向老師匯報(bào)健康教育方面的內(nèi)容。自患者入院后我已為患者制定了一套完整的健康宣教計(jì)劃，包括心理、飲食、用藥、活動(dòng)、各種檢查治療前后注意事項(xiàng)等方面的內(nèi)容。十三、結(jié)束語我的病情匯報(bào)完畢，請老師指導(dǎo)。謝謝老師！護(hù)理程序1.評估：資料收集+資料整體分析2.診斷：確定護(hù)理診斷3.計(jì)劃：排列護(hù)理診斷順序+確定護(hù)理目標(biāo) +制定護(hù)理措施4.實(shí)施：實(shí)施前的準(zhǔn)備+執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃 +完成護(hù)理記錄總結(jié)：病例匯報(bào)的流程應(yīng)遵循5.評價(jià)：收集資料+判斷效果+分析原因+修訂計(jì)劃匯報(bào)要求 匯報(bào)提示以“模板”為基礎(chǔ)，