心力衰竭的起搏治療-幻燈課件

1、心力衰竭的起搏治療 心臟再同步療法山東省立醫(yī)院心內(nèi)科 朱興雷目的 了解心臟再同步治療原理CRT/CRT-D循證醫(yī)學的進展CRT/CRT-D的適應征CRT/CRT-D的療效什么是CRT治療？CRT心臟再同步治療(Cardiac Resynchronization Therapy)又稱為雙心室起搏/除顫治療(Biventricular Pacing)心力衰竭30%進展性心衰患者存在左右心室收縮不協(xié)調(diào)。結(jié)合射頻、起搏、PTCA技藝，科技與經(jīng)驗的一體。CRT患者多無傳統(tǒng)單、雙腔起搏適應征與傳統(tǒng)起搏不同，要求盡量100%起搏左右心室 A：房室失同步收縮導致等容收縮時間延長，相應的舒張期充盈時間縮短B：室

2、間、室內(nèi)失同步收縮。相對于LV，右室和室間隔先激動，最后是LV。C：LV收縮延遲和收縮末期二尖瓣返流。舒張期充盈時間減少、非有效的收縮、二尖瓣返流導致每搏輸出量減少。D：CRT采用最佳的房室AV延遲和LV起搏，來增加舒張期充盈時間。E：室間、室內(nèi)再同步收縮減少二尖瓣返流，增加每搏輸出量。心室失同步收縮的病理生理和CRT的作用機制心室不同步的發(fā)病情況和預后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB 常見心衰患者心臟失同步: CRT心房-心室失協(xié)調(diào) LA : LV房室協(xié)調(diào)心室間失協(xié)調(diào): RV:LV電學上的再協(xié)調(diào)心室內(nèi)失協(xié)調(diào) LVS:LVL機械運動再協(xié)調(diào)再同步治療帶來益處的可能機制1. 改

3、善室內(nèi)同步2. 改善房室同步3. 改善室間同步心臟再同步恢復機械和電同步協(xié)助藥物糾正神經(jīng)體液激素紊亂逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)緩解癥狀改善生活質(zhì)量降低死亡延長壽命早期CRT臨床試驗主要驗證：運動能力改善6分鐘步行距離生活質(zhì)量中期CRT臨床試驗主要驗證：死亡率住院率正在進行和將要進行的CRT臨床試驗：NYHA I/II與傳統(tǒng)右室起搏比較預測CRT療效的入選參數(shù)如超聲指標等主要的里程碑式試驗MIRACLE 2002 年 新英格蘭醫(yī)學雜志CRT-PCOMPANION 2004年 新英格蘭醫(yī)學雜志CRT-DCARE HF 2005年 新英格蘭醫(yī)學雜志CRT-PMIRACLE 獨特性：雙盲 結(jié)論： CRT組在6分鐘步

4、行距離，心功能分級，生活質(zhì)量，運動平板時間，EF均有明顯提高CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少隨機1:1CRT ONCRT. OFFCRT ON12個月評估6 個月成功植入 MR Jet Area-4-3-2-101對照組(n=118)CRT(n=116)cm2P0.001P=0.009 LVEDD-6-4-202對照組(n=118)CRT(n=116)mmP0.001 LVEF-202468對照組(n=146)CRT(n=155)%基線值 (mm)69 1070 10基線值 (cm2)7.2 4.97.6 6.4基線值 (%)22 622 6 Abraham WT, Fisher WG

5、, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853 MIRACLE第二終點CRT治療改善生活質(zhì)量和NYHA 分級* P 0.051. NEJM 2002;346:1845-53 2. NEJM 2001;344:873-80 3. Eur Heart J 2002;23:1780-1787 4. /cdrh/pdf/P010012b.pdf. Accessed August 2, 2002 5. JAMA 2003; 289:2685-94 NYHA: 改善至少1級平均生活質(zhì)量評分變化 (MLWHF)CRT改善運動能力* P 140ms心室間機

6、械延遲40ms左室后外側(cè)壁激動延遲主動脈射血前間期和左右心室間機械延遲主動脈射血前間期Aortic Pre-ejection interval (APEI) 由心電圖上 Q波到主動脈瓣開放的這段時間 (Figure at right)正常值 = 9314 ms1不同步者 = ?; 有LBBB時133 30 ms,1 140 ms proposed2左右心室間機械延遲 (IVMD)IVMD = APEI 減去心電圖上Q波到肺動脈瓣開放的時間 (figure below right) 正常值 8 ms1不同步者 = ?; 40 ms2 and 20 ms3 proposed Data Source

7、s: 1. Grines C, et al. Circulation 1989; 79: 845-853 2. Cleland JGF, et al. Eur J Heart Fail 2001;3:481-489 3. Achilli A, et al. JACC 2003;42:2117-24研究方案心衰患者根據(jù)NYHA進行分層隨機接受心臟再同步治療患者采用Insync/Insync IIIAttain左室遞送系統(tǒng)左室電極經(jīng)靜脈放置于可起搏左室后外側(cè)或外側(cè)的部位心臟再同步治療與對照組相比使所有原因死亡率或心血管病因住院聯(lián)合終點下降37%所有原因死亡率或心血管住院率聯(lián)合終點心臟再同步治療與對

8、照組比較，所有原因死亡率下降36%所有原因死亡率終點 在2005ESC9月7日會議上公布繼續(xù)隨訪另外7個月CARE HF的數(shù)據(jù)死亡率下降40%心衰惡化死亡下降45%猝死危險下降45%心臟再同步治療較單純藥物治療顯著降低全原因死亡率顯著降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的聯(lián)合終點顯著減少心衰癥狀,改善心功能和生活質(zhì)量心衰惡化死亡和猝死均下降,反映了心臟功能改善帶來的益處CRT ICD 治療是否可以給患者帶來更大益處？心衰雙重危險 一套解決方案心衰泵衰竭致命室性心律失常 心臟再同步治療除顫治療 平行、隨機臨床試驗OPT = 最佳藥物治療 ICD = implantable cardioverte

9、r defibrillator. BVP = biventricular pacing.OPTResynchronization Therapy+2OPTResynchronization Therapy w/ ICD Backup+2OPT1隨機分組COMPANION: 2004 NEJM目的: 評判是否雙室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加總生存率;改善運動能力 N=1520例主要研究終點： CRT和CRTD均明顯降低全原因死亡率和全原因住院率的復合終點二級終點：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059猝死危險下降45%COM

10、PANION試驗結(jié)論在中重度心衰、NYHA III/IV及QRS波增寬患者中，在全面藥物治療的基礎上： CRT或CRT-D降低死亡率住院率 CRT-D可以降低死亡率，其中2/3的 降低死亡率效應來自CRT （雙室起搏）當室速或室顫發(fā)生時，CRT治療本身并不能夠予以阻止和治療CRT降低猝死主要是由于心功能改善、左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)所致CRT+ICD對猝死風險較大患者可以帶來更大益處CARE HF vs COMPANIONCOMPANION研究入選患者只要求QRS=120ms隨訪時間一年CARE HF研究患者QRS在120149ms之間，則需超聲檢測有無收縮不協(xié)調(diào)（普通超聲）隨訪時間2.5-3年以上區(qū)別可

11、以解釋為何CARE HF研究中CRT-P 降低死亡率36% 而COMPANION研究中單純CRTP治療降低死亡率24%。這一差異再次強調(diào)了CRT的治療針對心衰并收縮不協(xié)調(diào)CRT臨床進展小結(jié)MIRACLE試驗：CRT顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量CARE HF試驗CRT不僅顯著改善臨床癥狀、生活質(zhì)量CRT顯著降低死亡率和住院率COMPANION試驗CRT-D較CRT-P可以更進一步改善患者預后 心臟再同步治療適應征是什么？2005 ESC 心衰指南和美國ACC/AHA心衰指南均將CRT治療列為Class I的治療地位。2005 ESC心衰指南將心衰列為CRT I類適應征！2005 ACC/AHA心衰

12、指南將其列為CRT 的 I類適應征 心衰患者起搏治療的適應征2002 NASPE 2005 ESC2005 ACC/AHANYHA 分級III/IVIII/IVIII/IVEF=35%EF下降=55mm無強調(diào)無強調(diào)QRS=130ms=120ms (120-149ms,Echo？)=120ms藥物治療效果欠佳是是是其他無論缺血性或特異性擴張性心肌病無論缺血性或特異性擴張性心肌病竇性心律無論缺血性或特異性擴張性心肌病2007年歐洲心臟病學會心臟再同步治療建議指南心衰患者CRT-P或CRT-D的應用建議 竇性心律LVEF0.35LVEDD55mmQRS120msNYHA心功能分級藥物治療效果不良 C

13、RT-P可降低病死率CRT-D可應用于預期壽命長于1年者在適應征上經(jīng)常提到的問題LBBB & RBBB房顫陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性窄QRS波心衰患者起搏治療的適應征2002 NASPE 2005 ESC2005 ACC/AHANYHA 分級III/IVIII/IVIII/IVEF=35%收縮性心衰=55mm無強調(diào)無強調(diào)QRS=130ms=120ms (120-149ms,Echo)=120ms藥物治療效果欠佳是是是其他無論缺血性或特異性擴張性心肌病無論缺血性或特異性擴張性心肌病竇性心律無論缺血性或特異性擴張性心肌病心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議中華心律失常學雜志2006 10(2):90-10

14、2I 類適應證同時滿足以下條件：缺血性或非缺血性充分抗心力衰竭藥物治療依舊NYHA III/不必臥床的IV竇性心律EF35%LVEDD55mmQRS120ms伴有心臟運動不同步充分藥物治療后心功能好轉(zhuǎn)至II級，并符合I類適應證其他條件慢性房顫患者，合乎I類適應證的其他條件可行CRT治療，部分患者結(jié)合房室結(jié)消融以保證有效奪獲雙心室IIA適應證IIB適應證符合常規(guī)心臟起搏適應證并心室起搏依賴的患者，合并器質(zhì)性心臟病或心功能III級及以上常規(guī)心臟起搏并心室起搏依賴者，起搏治療后出現(xiàn)心臟擴大，心功能III級或以上QRS140ms心室間機械延遲40ms左心室后外側(cè)壁激動延遲是否需要ICD后備支持CRT改

15、善心功能，降低心衰死亡心臟性猝死可被ICD有效預防植入ICD的伴有慢性心力衰竭及室內(nèi)傳導延遲的患者，CRT可使其心功能得到改善，重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，從而減少惡性室性心律失常的發(fā)生，減少ICD的放電次數(shù)。同時具備CRT和ICD的CRT-D是最佳治療方案目前認為符合CRT適應證同時又是猝死的高危人群，尤其是心肌梗死或缺血性心肌病的心功能不良患者，應盡量植入CRT-DCRT/CRT-D的療效CRT病例2002年，年齡：60歲，女NYHA心功能分級 級擴張型心肌病、充血性心衰10年 左室內(nèi)徑達83mm EF30 ，二尖瓣大量返流 完全性左束支傳導阻滯 AVB，心率慢至3040次分 藥物治療效果不佳NYHA心功能

16、分級6分鐘步行距離（米）生活質(zhì)量Minesota評分改善（）LVEDD（mm）LVEF（）二尖瓣返流植入前級 1008329大量植入后1年 級220206434中量植入后2年級275355642中量植入后5年級435505156少量2008年級525505854少量心衰雙重危險 一套解決方案心衰泵衰竭致命室性心律失常 The InSync ICD 系統(tǒng)心臟再同步治療除顫治療 具有革命性的突破：提前兩周預測心衰 的發(fā)作，防患于未然。采用胸腔內(nèi)阻抗監(jiān)測肺部液體滁留狀態(tài)OptiVol TM Fluid Status Monitoring心衰惡化肺部充血胸腔內(nèi)阻抗下降阻抗下降肺部水腫Concept 一

17、旦液體在肺內(nèi)積聚，胸腔內(nèi)阻抗下降正常肺臟阻抗上升Concept 一旦肺部水腫消去，胸腔內(nèi)阻抗增加Insync Sentry:世界上第一款可以預測心衰發(fā)生(提前兩周）的三腔起搏除顫器。CRT治療降低死亡率，延長壽命并同時改善生活質(zhì)量和心功能等已不再存在爭論。如何進一步提高CRT的療效成為當前研究的重點。如何進一步提高CRT治療的有效性？篩選CRT應答患者超聲篩查術前患者收縮有無不同步組織超聲普通多普勒超聲（類似于CARE HF研究中方法）放置最佳靜脈術后程控AV,V-V，調(diào)整用藥Insync III 提供患者活動度、夜間心率、心率變異性三大診斷功能，可以更好地幫助調(diào)整用藥如ACEI ,Beta受體阻滯劑等放置最佳靜脈一般認為左室電極放置