源頭預防糖尿病腎病課件

1、源頭預防糖尿病腎病 * * * 醫(yī)師 年 月 日 腎臟基本知識腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的功能腎臟的結(jié)構(gòu)外形: 兩個、蠶豆狀、拳頭大小位置：腹膜后脊柱兩側(cè)結(jié)構(gòu)： 腎皮質(zhì) 腎髓質(zhì) 腎盂 輸尿管 腎動脈 腎靜脈腎臟的功能通過排泄尿液，清除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進入人體的有害物質(zhì)調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素（腎素、促紅素、維生素D3等）一部動力強大的超自動化機器！慢性腎臟疾病腎臟的生理功能喪失無法清除代謝廢物無法調(diào)節(jié)體內(nèi)的水和鹽分無法產(chǎn)生和分解某些激素由于腎臟一般情況下具有代償能力，當體內(nèi)出現(xiàn)毒素蓄積時，表示腎功能已丟失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，則腎功能一般不 再能恢復

2、；而且會進行性惡化，不可逆轉(zhuǎn) 消化系統(tǒng): 厭食，惡心，嘔吐，出血和潰瘍 血液系統(tǒng)：貧血，血小板和凝血機制異常 心血管系統(tǒng)：心肌損害，高血壓+水潴留心衰 神經(jīng)系統(tǒng)：乏力，注意力不集中，精神癥狀 皮膚：無光澤、干燥、脫屑，皮疹、色素沉著 骨骼系統(tǒng)：腎性骨病 其它:水、電解質(zhì)、代謝紊亂，酸、堿失衡慢性腎臟疾病的臨床表現(xiàn)分期GFR（ml/min/1.73m2)1期正常90腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，醫(yī)生需細致檢查才能測定腎的損害程度2期輕度下降60-893期中度下降30-59腎臟已不能完全清除蛋白質(zhì)代謝后的“垃圾”，病人感覺不到明顯不適，但腎功能已有損害4期GFR嚴重下降15-29腎功能丟

3、失達到8090%腎臟清除體內(nèi)垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內(nèi)蓄積，并產(chǎn)生中毒癥狀：無力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等5期GFR140mmHg， 腎功能將以每年6的速度下降膳食高蛋白的攝入：增加腎臟的 負擔，導致尿中白蛋白排出增加其他因素：吸煙者，高脂血癥臨床表現(xiàn)蛋白尿水腫高血壓腎功能衰竭DN患病率隨糖尿病病程延長增加1.陸美琪，朱林，陳家偉，等. 江蘇省徐州市5000 例煤礦職工糖尿病患病率及患病因素調(diào)查. 江蘇臨床醫(yī)學雜志，1999，3 (1)；89-912.Kidney Int 63:225232, 2003病程5年內(nèi)病程5-10年病程11-19病程20 年者診斷初期糖尿病診斷10

4、年后英國2型糖尿病患者微白蛋白尿患病率2中國2型糖尿病糖尿病腎病患病率1中老年糖尿病患者是DN的高危人群隨著年齡增長，人體腎臟功能進行性下降40歲以后，腎血流量每10年下降10%90歲老人的腎血流量僅為年輕人的50%外表健康的80歲老人，30%的腎小球已發(fā)生了硬化或玻璃樣變我國社會的老齡化，使DN的高?；疾∪巳猴@著增加糖尿病是導致終末期腎病的主要原因糖尿病患者數(shù)（千）每百萬人口中患病率 多囊腎腎小球腎炎高血壓604 Renal Data System, USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the

5、United States終末期腎?。?end-stage renal disease ,ESRD)糖尿病腎病的預防一般建議：為減少糖尿病腎病發(fā)生危險和進展 將血糖控制在最佳水平 將血壓控制在最佳水平篩查建議：UAE監(jiān)測: 2型糖尿病: 從診斷糖尿病開始每年監(jiān)測 1型糖尿病: 從診斷糖尿病5年后開始，每年監(jiān)測 血肌酐監(jiān)測： 所有成人糖尿病患者，不論UAE 水平，至少每年一次Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S612009ADA糖尿病指南糖尿病腎病建議中國2010糖尿病指南糖尿病腎病篩查每年都應做腎臟病變的篩檢。最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測有無尿蛋白。

6、這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性腎?。?，但是會遺漏微量白蛋白尿。檢測尿液微量白蛋白最簡單的方法是測定尿中白蛋白與肌酐的比值，只需單次尿標本即可檢測。如結(jié)果一場，則應在3個月內(nèi)重復檢測以明確診斷。應每年檢測血清肌酐濃度，并計算GFR。確診糖尿病腎病前必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查。尿微量白蛋白： 出現(xiàn)在1型糖尿病患者DN 發(fā)生的最早期 是2型糖尿病患者DN 發(fā)展的重要標記物 尿微量白蛋白 早期糖尿病腎病最敏感的標志，也是目前診斷早期DN 的非侵襲性方法中的“黃金標準”Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61早期發(fā)

7、現(xiàn)糖尿病腎病尿微量白蛋白監(jiān)測糖尿病腎病發(fā)生的危險因素Diabetes Care 28:176188, 2005是易患人群中影響DN發(fā)生和發(fā)展的主要的可調(diào)控因素持續(xù)高血糖高血壓腎小球高濾過率血脂異常蛋白尿水平飲食因素：蛋白和脂肪的含量控制高血糖減少糖尿病腎病發(fā)生1.Diabetes Control and ComplicationsTrial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications ResearchGroup.NEngl J Med 342:381389, 20002. UK Prospective Diabetes St

8、udy Group. BMJ 317:703713, 19983.2007中國糖尿病防治指南4. Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61 2007年中國糖尿病防治指南3:HA1C 6.5%空腹血糖 4.4-6.1 mmol/L非空腹血糖 4.4-8.0 mmol/L 2009年ADA糖尿病防治指南4： HA1C7 % 空腹血糖3.97.2 mmol/l 餐后血糖10.0% mmol/lDCCT研究：強化胰島素治療在初級預防中可使微量白蛋白尿發(fā)生率降低34%UKPDS研究：嚴格控制高血糖能使微量白蛋白尿發(fā)生率降低33%2積極控制高血糖是預防糖尿病腎

9、病的前題。對已發(fā)生糖尿病腎病者用糖適平控制血糖較為理想。病情嚴重者應用胰島素控制血糖，初發(fā)患者應避免使用高腎排率的藥物血糖控制目標100%5%50%6070%6575%氯磺丙脲格列吡嗪格列齊特格列本脲格列喹酮糖適平腎功能不全2型糖尿病患者首選糖適平95%經(jīng)肝臟代謝代謝產(chǎn)物無活性對肝臟不造成損傷代謝產(chǎn)物僅有5%經(jīng)腎臟排泄2型糖尿病患者應避免使用高腎排率的藥物 二甲雙胍：90% 格列酮類：64%瑞格列奈：8% 那格列奈：83% 格列美脲：60%暫無腎功能指標惡化證據(jù)患者：格列喹酮可從源頭預防對腎臟的過早損傷早期腎功能不全患者：格列喹酮可有效降低尿白蛋白水平，早期改善腎功能，延緩或逆轉(zhuǎn)糖尿病腎病的進

10、一步進展。正常人與腎損傷的糖尿病患者對格列喹酮的排泄無差異,在腎小球濾過率30ml/min應用糖適平不增加低血糖危險性，GFR60ml/min時只有糖適平是唯一能用的口服磺脲類降糖藥糖尿病腎病患者：格列喹酮大部分經(jīng)糞便排泄，而不像其它磺酰脲類藥物主要經(jīng)腎排泄，因此不會在腎功能受損的患者體內(nèi)蓄積，更不影響患者腎臟正常的代謝功能；糖適平治療后血中NO水平增加，提示糖適平對減少糖基化終末產(chǎn)物及抑制多元醇代謝可能有作用糖適平：尤其適用于糖尿病腎病到期糖適平腎排率最低，可源頭預防對腎臟的過早損傷中國糖尿病雜志2001年第9卷第五期 Limmer J. er al. Diab. Croat. 20-Sup

11、pl. 1 Zagreb. January 1992高血壓是糖尿病腎病的重要危險因素 高血壓會引起腎臟損害，后者反過來又加重了高血壓 糖尿病患者中的高血壓發(fā)病率是非糖尿病患者的2倍 在顯性糖尿病腎病患者中，合并高血壓者高達85% 在接受透析與腎移植的病人中42%的病例系糖尿病所致，在這些患者中，超過90%的病例合并有高血壓糖尿病腎病高血壓控制新目標130/80mmHg 多項隨機臨床試驗對JNC-VI目標進行了評估1997年，JNC-VI公布血壓控制目標：130/85mmHg基于臨床研究新目標認為:130/80mmHg的血壓控制 目標更有助于阻止腎病的進展以及降低心血管病的 發(fā)生危險目前，隨機雙

12、盲、安慰劑對照、長期隨訪(超過3年) 的臨床研究以及臨床研究薈萃分析針對糖尿病腎病 提出了新的血壓控制目標降壓治療原則 首選ACEI和或ARB配合小劑量利尿劑治療，即肌酐清除率25ml/min(血肌酐3mg/dl)時需用袢利尿劑，輕度排鈉利尿可提高ACEI及ARB的降壓療效，但必須注意勿導致脫水ACEI和或ARB可用到最大推薦劑量。若此基礎治療不能使血壓達標，則應再配伍下列降壓藥物：鈣通道阻滯劑（CCB），包括雙氫吡啶類或非雙氫吡啶類CCB；如仍效差，心率快者加受體阻斷劑或及受體阻斷劑，心率慢者改非雙氫吡啶類CCB為雙氫吡啶類CCB；如降壓還不滿意，最后加受體阻斷劑 慢性腎臟疾病的血壓控制指南

13、慢性腎臟疾病的血壓目標值 130/(8085)mmHg伴有蛋白尿時( 1g/d)的血壓目標值 125/75mmHg(平均動脈壓92mmHg)推薦的藥物應用利尿劑使血容量至正常 對糖尿病腎病或伴有蛋白尿的慢性腎臟疾病可單獨應用血 管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑,上述兩種藥 物也可與利尿劑合用 對其他病因的慢性腎臟疾病,也可選用鈣通道阻滯劑、受體 阻滯劑和受體阻滯劑新的歐洲高血壓治療指南 -伴糖尿病及腎病的治療嚴格控制血壓（1g/24h者血壓要降得更低尿蛋白盡可能降到正常ARB 或者 ACEI 可減少尿蛋白常需兩種降壓藥：ARB或ACEI + 利尿劑 或 CCB聯(lián)合治療：降壓藥，他汀類

14、，抗血小板等T1DM 用ACEI，T2DM用ARB有腎保護作用輕度高血壓單藥可控制的首選RAAS阻斷劑微量白蛋白尿者是用RAAS治療的指證，即使血壓正常 ACEI在糖尿病患者使用的優(yōu)點減少UAE，防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生或發(fā)展增強胰島素敏感性，降低胰島素抵抗，改善糖代謝阻止腎內(nèi)AT-II生成，擴張出球小動脈，降低腎小球內(nèi)動脈壓，改善腎血流動力學ACEI抑制AT-II，從而抑制腎組織局部多種細胞因子如TGF-，PDGF（與腎病有關）抑制腎小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等負電荷丟失，減低膜通透性，減少UAE不影響性功能和自主神經(jīng)功能預防和治療尿路感染糖尿病患者對感染的抵抗力減退，易合并肯盂

15、腎炎，加重腎臟損害。糖尿病合并腎盂腎炎時臨床表現(xiàn)可不典型，無嚴重尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱，僅有輕度排尿不適感和腰痛?？蛇M行尿細菌培養(yǎng)進行診斷，并用抗生素治療 盡量避免腎毒性藥物及碘造影劑。有些藥物對腎臟有損害，應盡量避免使用，如：慶大霉素。碘造影劑也可加重原有的腎損害，糖尿病者應盡量避免進行靜脈腎孟造影調(diào)節(jié)飲食-低鹽、低蛋白、低鉀、高維生素飲食低鹽飲食：以減輕浮腫和高血壓，食鹽攝入量應在每天7 克以內(nèi)，嚴重腎衰時還應限制攝入水量低蛋白和低鉀飲食：適當限制鉀和蛋白質(zhì)的攝入。節(jié)制含鉀飲料、含鉀水果的攝入；蛋白質(zhì)應控制在每天每公斤體重0608克，且以易消化的魚類、瘦肉為佳，因為植物蛋白不易吸收，會增加腎臟負擔。另外，蛋白質(zhì)中含鉀較高，控制蛋白質(zhì)攝人在一定程度上也利于限鉀攝入充足維生素、微量元素：特別是維生素B、維生素C 和鋅、鈣、鐵等，可對腎臟起保護作用。金維康中微量元素種類多，比例適當，服用方便，每日一片即可。維生素E可用至每日 11國際單位，維生素C每日03 克，它們的量稍大一些也無妨慢性腎臟疾病的蛋白質(zhì)攝入控制指南腎小球濾過率(ml/min) 蛋白質(zhì)(g