超純透析液的臨床應用實踐精選課件

1、超純透析液的臨床應用實踐精選超純透析液的臨床應用實踐精選透析器膜的歷史聯(lián)機血液-透析濾過高通量血液透析血液-透析濾過血液-濾過低通量-血液透析 治療 方式修飾纖維素其他合成膜三醋酸纖維素FMC 低通量聚砜膜PAN醋酸纖維素 纖維素 膜 材料空心纖維 透析器平板型“盤卷”平板型“金屬板”平板型“旋轉(zhuǎn)式鼓桶” 膜形狀2000之后90s80s70s60s50s1940透析器膜的歷史聯(lián)機血液-透析濾過高通量血液透析血液-透析濾過高通量/低通量合成膜低通量纖維素膜40%低通量合成膜高通量合成膜低通量纖維素膜87%60 %1990200035 %65 %100 %13 %透析器膜應用情況高通量/低通量低通

2、量高通量60 %1990200035 %6全球趨勢20%80%25%50%75%50%全球趨勢20%80%25%50%75%50%1,00,80,60,40,20100100.00010.0001.000Vit.B121355Inulin5200Albumin66500 2-M11800 High-FluxHigh-Flux L Low-FluxMolecular Weight Dalton Sieving CoefficientCreatinine 113Spectrum of Sieving Coefficients for Polysulfone MembranesLow-Flux HP

3、S1,00,80,60,40,20100100.00010.0Low-FluxUrea1Creatinine1Vitamin B120.65Inulin0.052-microglobulin0Albumin0High-FluxUrea1Creatinine1Vitamin B121Inulin12-microglobulin0.65 & 0.8Albumin 0.001透析器 / 膜的篩系數(shù)Low-FluxUrea1High-FluxUrea增加大分子溶質(zhì)的清除能力Clearance (ml/min) / F60 vs. F60 50 100 150 200 250 300 350 400 4

4、50 500 550 QB (ml/min)4003002001000Vit B12Urea Crea增加大分子溶質(zhì)的清除能力Clearance (ml/mi高通量透析需要高質(zhì)量的透析液 Weber et al. 2019高通量透析需要高質(zhì)量的透析液 Weber et al. 2001000200030004000500001234細菌計數(shù) (CFU/ml)內(nèi)毒素 (IU/ml)軟化后濾芯后未凈化的水 1st濾器后012345678910碳缸后反滲后機器入口透析液透析液濾器后水處理和透析液制備的細菌污染情況01000200030004000500001234細菌計數(shù)1001.00010.000

5、050100150200Mol weight, D 清除率 (ml / min) High-flux 膜(反向濾過)Low-flux 膜(反向彌散)內(nèi)毒素片斷尿素肌酐磷Vit.B12菊酚2-m白蛋白清除率: 雙向5200 dal.1355 dal.11800 dal.60 dal.113 dal.1001.00010.000050100150200Mol 壓力反向彌散反向濾過High-fluxLow-fluxLength along Dialyser血液透析液Dialysate血液Q UF= 0.6l/hQ B = 200 ml/min血液透析液膜透析液血液濾過反向濾過PDoPBiPDiPBo

6、BCDCBCDC壓力反向彌散反向濾過High-fluxLow-fluxLen 存在的主要問題在提高病人生存率, 改善生活質(zhì)量的全方位管理上缺乏以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)的規(guī)范化診斷治療缺乏對血液透析中心質(zhì)量控制（特別是透析用水及透析液）的統(tǒng)一標準、檢測及監(jiān)督措施 存在的主要問題在提高病人生存率, 改善生活質(zhì)量 透析液的質(zhì)量 透析液的質(zhì)量是保證病人治療有效、安全的重要環(huán)節(jié)(每個病人每次4小時的透析耗費120升透析液）美國1982年5月首先批準了關(guān)于血液透析的國家標準（AAMI）透析液（透析用水、濃縮液 透析液）水處理設(shè)備血液透析設(shè)備 透析液的 透析液的質(zhì)量 這是我國血液透析單位管理中的一個明顯薄弱環(huán)節(jié)缺乏

7、統(tǒng)一的規(guī)范化標準缺乏檢查和監(jiān)督 相當數(shù)量的血液透析單位不能定期進行透析用水的檢測，透析液配制不合格 影響病人各種急性、慢性并發(fā)癥的發(fā)生 增加死亡率 透析液的質(zhì)量 這是我國血液 透析液的質(zhì)量透析用水 透析液濃縮液化學污染物 細菌及內(nèi)毒素 離子濃度 透析液的質(zhì)量透析用水 透析液的檢測狀況2019年北京市血液透析質(zhì)量控制和改進中心委托國家重有色金屬質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心對92家透析單位進行了反滲水的檢測72份標本達到了2019年美國 AAMI標準，20份標本未達標（22%） 項目 標本數(shù) 項目 標本數(shù) 項目 標本數(shù) 鈣 8 鋁 6 氯 3 氯胺 3 硝酸根 5 汞 2 透析液的檢測狀況2019年北京市血液

8、透析質(zhì)量控制 透析液的檢測狀況2019年對北京市99家透析單位的反滲水進行了檢測，增加了對透析液內(nèi)毒素的檢測反滲水的檢測有4家（4%）不合格，不合格項目為鈣（50%）和硝酸根（50%） 內(nèi)毒素的檢測有28家（28%）不合格 透析液的檢測狀況2019年對北京市99家透析單位 透析液的檢測狀況對透析用水電導度的檢測的達標率（每日至少檢測一次）分別為11.6% 、56% 和68.2% 對透析用水硬度的檢測達標率（至少每月檢測一次）分別為48.8%、75%和85.2% 對透析用水定期進行細菌學指標檢測的單位逐年增加，2019年90%的透析單位能夠每月對透析用水進行細菌培養(yǎng)一次。達標率（AAMI標準）亦

9、有所提高，分別為77.9%、84.2%和88.2% 透析液的檢測狀況對透析用水電導度的檢測的達 透析液的檢測狀況所有透析單位均使用碳酸鹽透析液2019年直接使用A、B液原液的透析單位的比2019年增加約1倍（18.7% vs 35.7%）絕大多數(shù)單位都能夠規(guī)范的配置透析液，但是值得注意的是，仍有少數(shù)單位使用軟水或透析室自行配制透析液，該比例在2019、2019和2019年分別為3.3%、4.4%和1.8% 透析液的檢測狀況所有透析單位均使用碳酸鹽透析液 化學污染物許多化學物質(zhì)已被證實對透析病人是有毒性作用的（這樣一個濃度可能對正常人并未達到毒性作用）還有一些物質(zhì)的毒性我們還并不知道 化學污染物

10、許多化學物質(zhì)已被證實對透析病人是有毒血液透析用水可允許的化學污染物最大濃度污染物 允許的最大化學污染物的濃度(mg/L) 鈣 2（0.1mEq/L） 鎂 4（0.3mEq/L） 鈉 70（3.0mEq/L） 鉀 8（0.2mEq/L） 氟 0.2 氯（自由態(tài)） 0.5 氯胺 0.1 硝酸鹽 2.0 硫酸鹽 100.0AAMI標準，2019年血液透析用水可允許的化學污染物最大濃度血液透析用水可允許的化學污染物最大濃度污染物 允許的最大化學污染物的濃度(mg/L)銅、鋇、鋅 每種0.1 鋁 0.01 砷、鉛、銀 每種0.005 鎘 0.001 鉻 0.014 硒 0.09 汞 0.0002 銻 0

11、.006 鈹 0.0004 鉈 0.002 AAMI標準，2019年血液透析用水可允許的化學污染物最大濃度 化學污染物超標的危害 鋁過量骨病 進展的神經(jīng)病變 貧血 Ward,et al,1978; Alfey,et al,1976; Kovalchik,et al,1973 化學污染物超標的危害 化學污染物超標的危害 氯胺使血紅蛋白氧化成 抑制抗氧化通路高鐵血紅蛋白 損害紅細胞 Eaton,et al,1973; Ward,2019化學污染物超標的危害 化學污染物超標的危害自由氯對氧化血液的損害尚不清楚但是自由氯有高度氧化作用而且可形成氯胺 應該避免使用高濃度氯消毒的水配制透析液化學污染物超標

12、的危害自由氯對氧化血液的損害尚不清楚化學污染物超標的危害用含高水平氟的水配制透析液對透析病人是有毒的，而且已有造成病人死亡的報告 CDC,1980;Arnow,et al,1994 原因：地方水供給系統(tǒng)問題或透析水處理系統(tǒng)失靈氟的毒性與通常的氟化水（1 ppm)的關(guān)系還不清楚；目前尚無氟在尿毒癥骨病中角色的報告。AAMI 認為應該謹慎對透析液中氟的水平給予限制化學污染物超標的危害用含高水平氟的水配制透析液對透析病人是有 化學污染物超標的危害硝酸鹽：是細菌污染的標志 造成高鐵血紅蛋白血癥 Carlson and Shapiro, 1970硫酸鹽（200 mg/L) 惡心、嘔吐、代謝性酸中毒 Co

13、mty,et al,1974 化學污染物超標的危害硝酸鹽：是細菌污染的標志 化學污染物超標的危害 銅過量 鋅過量 毒性作用 Ivanovich et al,1969;Petrie and Row,1977 化學污染物超標的危害 化學污染物超標的危害 鈣 硬水綜合癥 （頭疼、惡心、高血壓、神經(jīng)精神癥狀） 化學污染物超標的危害 化學污染物超標的危害 汞 頭暈、頭痛、乏力、口腔炎癥、神經(jīng)精神癥狀、腎損害 鉛 貧血、腦病、消化道癥狀、肝損害、腎損害化學污染物超標的危害 化學污染物超標的原因主要是水處理設(shè)備問題軟水器故障：再生周期設(shè)置不對（長），軟水器容量小樹脂過期反滲膜對離子的清除率下降再生鹽不合格-

14、化學污染物超標的原因主要是水處理設(shè)備問題細菌及內(nèi)毒素含量標準 美國2019 AAMI標準透析用水：細菌200 CFU/ml（50 CFU/ml） 內(nèi)毒素2 EU/ml（1 EU/ml）透析液：細菌200 CFU/ml，內(nèi)毒素2 EU/ml超純凈透析液：細菌0.1 CFU/ml，內(nèi)毒素0.03 EU/ml置換液：細菌 10-6 CFU/ml，內(nèi)毒素0.03 EU/ml細菌及內(nèi)毒素含量標準 美國2019 AAMI標準細菌及內(nèi)毒素超標的危害早在60年代，研究顯示透析液中的細菌可以通過透析膜透析液中的革蘭氏陰性桿菌能夠產(chǎn)生內(nèi)毒素，刺激血液透病人內(nèi)毒素抗體的產(chǎn)生應用高流量膜透析增加了內(nèi)毒素及內(nèi)毒素碎片進

15、入血中的可能性最近的研究顯示透析液中的細菌是否能通過透析膜與細菌的特性、膜的選擇、檢測的血液側(cè)液體有關(guān)細菌及內(nèi)毒素超標的危害早在60年代，研究顯示透析液中的細菌可透析液側(cè)血側(cè) 從透析液側(cè)到血側(cè)無內(nèi)毒素的轉(zhuǎn)移:透析液側(cè)泡沫狀膜，血液側(cè)膜光滑、表面大吸附能力強 僅有 1/百萬單位的內(nèi)毒素能跨過膜 !高通量聚砜膜: 內(nèi)毒素截留能力透析液側(cè)血側(cè) 從透析液側(cè)到血側(cè)無內(nèi)細菌及內(nèi)毒素超標的危害 致熱源反應 發(fā)熱、寒顫、肌痛、惡心、嘔吐、 頭痛 、血壓下降細菌及內(nèi)毒素超標的危害 致熱源 細菌及內(nèi)毒素超標的危害慢性暴露于低濃度的內(nèi)毒素與血液透析治療的長期并發(fā)癥有關(guān)應用超純凈透析液可以減少血2MG的濃度，減少炎癥

16、狀況，增加對促紅素的反應性長期研究顯示：應用超純凈透析液可以減少2MG相關(guān)的淀粉樣變，更好的保存殘余腎功能 細菌及內(nèi)毒素超標的危害慢性暴露于低濃度的內(nèi)毒素與血液透析Solf et al.Nieren und Hochdruckkrht 26:468-469 (2019)透析時間 (h)普通透析液超純透析液024202428323640 2-m mg/l0242345678IL-6 pg/ml普通透析液 超純透析液普通超純普通202428323640 2-m mg/l超純透析液對細胞因子和2-微球蛋白的影響Solf et al.Nieren und Hochdruc 細菌及內(nèi)毒素超標的原因水凈化

17、系統(tǒng)不合格透析液配置過程中的污染單通路透析液供給系統(tǒng) 細菌及內(nèi)毒素超標的原因水凈化系統(tǒng)不合格Changes of endotoxins during MHDSerum endotoxins level change during HFHD and LFHDHD time(min)Gong Dehua, et al. Chinese Critical Care Medicine, 2019Changes of endotoxins during M關(guān)于透析液及置換液成分及其控制的建議無論透析液或置換液都應該是含有生理成分成分的電解質(zhì)，除非病人存在電解質(zhì)的失衡（級）Acute Dialysis Q

18、uality Initiative(ADQI)關(guān)于透析液及置換液成分及其控制的建議無論透析液或置換 透析液（置換液）處方 常用碳酸鹽透析液 (mmol/L) 鈉離子 135-145 鉀離子 2.0-3.5 鈣離子 1.75, 1.5, 1.25 鎂離子 0.25-0.5 氯離子 100-124 醋酸根 2-4 碳酸氫根 30-38 葡萄糖 0 透析液（置換液）處方 透析液處方-鈉高鈉透析液 高血鈉：口渴、惡心、嘔吐、血壓升高、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、無力、煩躁震顫、肌張力增高甚至驚厥、昏迷）低鈉透析液 低血鈉：惡心、嘔吐、低血壓、肌肉痙攣、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：神志淡漠、譫妄、昏睡、神志障礙、癲癇樣發(fā)作透

19、析液處方-鈉高鈉透析液 高血鈉：口渴、惡心、高鉀透析液 高血鉀神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：無力、肌肉酸痛、感覺異常、呼吸肌麻痹循環(huán)系統(tǒng)：心律紊亂、血壓降低精神癥狀：嗜睡、神志模糊 透析液處方-鉀高鉀透析液 高血鉀 透析液處方-鉀透析液處方-鉀低鉀透析液 低血鉀神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：無力、軟癱、呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)：心律紊亂、血壓降低精神癥狀-煩躁不安：神志障礙透析液處方-鉀低鉀透析液 低血鉀高鈣透析液 高血鈣：高血壓、高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化、心律紊亂、精神障礙低鈣透析液 低血鈣：痛性痙攣、手足抽搐、癲癇、低血壓、心律不齊、煩躁、定向力障礙 透析液處方-鈣高鈣透析液 高血鈣：高血壓、高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化、心律 透析液處方-鎂鎂離子：血管舒張作用 低鎂血癥心律紊亂 影響甲狀旁腺激素的作用和釋放 高鎂血癥低血壓 無力 心率緩慢 透析液處方-鎂鎂離子：血管舒張作用透析液處方-糖使用高于生理濃度糖的透析液或置換液常常導致過多糖的攝入及高血糖，因此應該避免（級） ADQI關(guān)于液體成分及其控制的建議透析液處方-糖使用高于生理濃度糖的透析液或置換液常常Serum IL-1 level change during HFHD and LFHDHD time(min)Gong Dehua, et al. Chinese Critical Care Medicine, 2019C