輸液管理的八項(xiàng)評(píng)課件

1、輸液安全管理知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn) 靜脈輸液是臨床疾病治療中的常規(guī)手段，隨著醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，可供選用的藥品越來(lái)越多，在輸液中加人兩種或兩種以上藥物混滴，以及多組輸液序貫聯(lián)用，在住院患者的治療中普遍應(yīng)用。 但是，隨之而來(lái)的就是輸液中多種藥物混合后有諸多不可預(yù)見(jiàn)的結(jié)果，加之操作者水平參差，輸液方法及環(huán)境因素等影響，均會(huì)給治療帶來(lái)不良后果。為此，我們把輸液遇到的各類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行歸納、分析，提出相應(yīng)對(duì)策和建議是十分必要的。目的：進(jìn)一步改善輸液質(zhì)量，保障用藥安全和提高治療水平！藥物不良相互作用溶媒選擇不溶性微粒影響熱原量的影響輸液方法輸液配置時(shí)限的影響輸液環(huán)境及器具的影響 一、輸液管理中存在的問(wèn)題（一）藥物不良相互作

2、用 是指輸液與藥物之間或加人輸液的藥物之間(包括前后組接瓶治療的輸液藥物之間)因理化性質(zhì)的不同而發(fā)生反應(yīng)，妨礙臨床治療。三磷酸腺苷與葡萄糖酸鈣加人同一輸液中使用，結(jié)果配液時(shí)即發(fā)生沉淀現(xiàn)象，306種注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表中提示兩藥忌配伍。多組輸液接瓶治療時(shí)共用一副輸液器，前后組輸液藥物之間出現(xiàn)配伍問(wèn)題，如給某患者微泵輸注利尿劑呋塞米后接甲氰吡酮，致使輸液管路中出現(xiàn)凝膠狀沉淀（米力農(nóng)即甲氰吡酮，不能與呋塞米混合注射，否則會(huì)產(chǎn)生沉淀）。又如頭孢哌酮與左氧氟沙星、加替沙星等氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥接瓶時(shí)輸液管道內(nèi)發(fā)生渾濁。左氧氟沙星注射液不宜與其它藥物同瓶混合靜滴 ，也不宜在同一根靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行靜滴。這些

3、情況在相應(yīng)藥品說(shuō)明書(shū)中均有所指。1、理化配伍禁忌 主要是指輸注藥物之間，以及同時(shí)使用的口服藥物之間的藥理作用產(chǎn)生拮抗，致使藥效相抵而影響治療 如對(duì)一些青霉素過(guò)敏患者，有醫(yī)囑將克林霉素磷酸酯加人輸液中靜滴，同時(shí)口服新紅康(紅霉素腸溶微丸膠囊)，結(jié)果不僅患者反映胃腸不適，且效果不如單用克林霉素者。因?yàn)槁?lián)用后呈拮抗作用，藥效降低，這點(diǎn)在克林霉素藥品說(shuō)明書(shū)中也提到不宜與紅霉素聯(lián)用。 （一）藥物不良相互作用2、藥效學(xué)方面的不良相互作用 當(dāng)多種藥物隨輸液快速進(jìn)人體內(nèi)，在藥物分布、生物轉(zhuǎn)化及排泄過(guò)程中，其毒性會(huì)集中作用于某一系統(tǒng)或器官，加重藥物不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥源性疾病發(fā)生。 如某尿路感染者用頭孢唑啉鈉、地塞

4、米松加人 生理鹽水中靜滴 ，后續(xù)阿米卡星加人生理鹽水中靜滴，3 d后 患者下肢疼痛，繼發(fā)感染及敗血癥，檢查發(fā)現(xiàn)腎功能損害。從藥效上來(lái)說(shuō)，頭孢唑啉鈉與阿米卡星聯(lián)用有協(xié)同抗菌作 用 ，但從藥動(dòng)學(xué)方面來(lái)看，兩藥經(jīng)腎臟排泄，均有腎毒性，為此抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中指出，第一代頭孢菌素和 氨基糖苷類(lèi)注射劑合用可能增加腎毒性 ，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。3、藥動(dòng)學(xué)方面的不良相互作用（一）藥物不良相互作用 又如氟喹諾酮類(lèi)藥物在臨床應(yīng)用 日趨廣泛，使用抗凝 劑華法林的患者應(yīng)用此類(lèi)抗菌藥?kù)o脈輸液時(shí) ，曾發(fā)生凝血障礙，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)喹諾酮類(lèi)藥物是細(xì)胞色素 P450酶的抑制藥，可置換與蛋白結(jié)合的華法林，使腸道細(xì)菌產(chǎn)生維生

5、K減少及減少華法林代謝，增加華法林的抗凝活性。據(jù)報(bào) 道 ，使用華法林抗凝的患者在使用喹諾酮類(lèi)藥物時(shí)不僅發(fā)生凝血障礙，嚴(yán)重者可致死，且都為老年人 ，這些喹諾酮類(lèi)藥物包括環(huán)丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及諾氟沙星。為此，用華法林抗凝的患者若要聯(lián)用喹諾酮類(lèi)藥物，應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，尤其是老年患者 。 （一）藥物不良相互作用3、藥動(dòng)學(xué)方面的不良相互作用頭孢哌酮鈉加入 5 %或 10 %的葡萄糖注射液中 易出現(xiàn)渾濁，而改用生理鹽水后情況改善，有實(shí)驗(yàn)證明，在一定頭孢哌酮濃度下，藥液變渾濁程度隨其 pH值減少而增 大，提示臨床盡量使用趨向 pH值高的注射用水、生理鹽水等為溶媒，避免與 5 %、10

6、%葡萄糖注射液或 5% 葡萄糖氯化鈉注射液等 pH值低趨向溶媒配伍。臨床應(yīng)用日見(jiàn)增多的第四代喹諾酮類(lèi)抗菌藥加替沙星，不宜與5 %碳酸氫鈉注射液配伍 ，在 25下 24 h內(nèi)可與復(fù)方氯化鈉注射液、生理鹽水、5 %葡萄糖和葡萄糖氯化鈉注射液配伍。 氟喹諾酮類(lèi)藥物氟羅沙星、培氟沙星與生理鹽水或其它含氯離子的藥物配伍后產(chǎn)生不同程度的混濁或沉淀。（二）溶媒選擇 有報(bào)導(dǎo)直接用相應(yīng)溶媒溶解和稀釋廣譜青霉素類(lèi)抗生素阿洛西林鈉時(shí)有使液體變渾濁現(xiàn)象。阿洛西林鈉 pH 68，宜先用 pH值相近的注射用水先溶解后再以合適的大量溶媒稀釋?zhuān)?lèi)似情況在抗菌藥物和抗腫瘤藥物輸液配置中較為多見(jiàn)。溶媒的用量選擇也頗有講究，每種注

7、射劑不僅要有適宜的溶媒品種，還須適宜的用量配制適宜濃度的藥液。 （二）溶媒選擇 輸液中加入藥物，其不溶性微粒增加，且加入藥物越多，不溶性微粒數(shù)累加越多，不僅超出藥品標(biāo)準(zhǔn) ，還是引起輸液反應(yīng)的一個(gè)重要因素。有人曾對(duì)臨床發(fā)生輸液反應(yīng) 的殘 留液幾十批進(jìn)行檢驗(yàn) ，結(jié)果大部分微粒超過(guò)藥典規(guī)定的幾倍至十幾倍 ，且大多有肉眼可見(jiàn)的雜質(zhì)，用濾膜法可看到各種各樣的異物，多為碎膠塞、纖維、白點(diǎn)等。我國(guó)藥典 2000年版對(duì)裝量 100mI 以上 靜脈注射液中不溶性微粒有限量要求，而對(duì) 100mL以下注射劑未作相應(yīng)要求 ，因此 100mL以下注射劑加入輸液中混合后 難免使輸液中不溶性微粒超標(biāo)，以中草藥注射劑問(wèn)題較突

8、出。 （三）不溶性微粒影響 輸液速度應(yīng)根據(jù)藥物的性質(zhì)及治療需要進(jìn)行具體調(diào)整，不要該快的不快，該慢的不慢。如外傷出血病人用抗纖溶藥氨基己酸(EACA)，醫(yī)囑將藥物溶入500mL溶媒中靜脈滴注 23 h，難以迅速達(dá)到有效血藥濃度，影響止血作用快速發(fā)揮，應(yīng)改為初始量 EACA 46 g溶于生理鹽水或 510% 葡萄糖注射液 100mL中，在 15 30 rain內(nèi)滴完，維持劑量為 1 g/h，維持時(shí)間依病情而定 。 2 輸液速度不當(dāng) （五）輸液方法 氨茶堿、林可霉素、左氧氟沙星、培氟沙星等不宜快速靜脈滴注，氨茶堿快速靜推或靜滴速度過(guò)快，可引起中毒甚至猝死，其給藥速度應(yīng)控制在 55110moloh 為

9、宜 ；林可霉素0.6 g必須滴注 12 h，兩次間隔給藥不少于8 h，滴速過(guò)快可致心搏暫?；虻脱獕旱葒?yán)重 ADR ；左氧氟沙星、培氟沙星等每 100mL滴注時(shí)間至少60 min；多種微量元素注射液在 5001000 mL溶媒中須靜滴 68 h。一般來(lái)說(shuō)，除上述止血藥和臨床需迅速達(dá)到有效抗菌濃度的 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素，大多數(shù)藥物在輸液治療時(shí)均不宜速度過(guò)快，否則易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。 （五）輸液方法 2 輸液速度不當(dāng) 本該一天用藥數(shù)次的藥物一天只用一次，而一天一次的藥物用成一天多次。如青霉素類(lèi)抗生素，臨床上仍習(xí)慣于將一天的用量加到 500 ml 輸液中靜滴。而青霉素類(lèi)藥物系殺菌性抗生素，只在細(xì)胞分裂后期

10、細(xì)胞壁形成的短時(shí)間內(nèi)有效，其殺菌療效主要取決于血藥濃度高低，在短時(shí)間內(nèi)有較高血藥濃度時(shí)對(duì)治療有利，且青霉素類(lèi)為時(shí)間依賴(lài)性抗生素，在達(dá)到一定血藥濃度情況下，還要有一定的時(shí)間維持殺菌效力，常用的青霉素、苯唑西林鈉、氯唑西林鈉、氟氯西林、氨芐西林、哌拉西林 、阿洛西林 、美洛西林等，一般均需每6小時(shí)給藥 1次。 。 3 輸液間隔時(shí)間不當(dāng) （五）輸液方法 本該一天用藥一次的氨基糖苷類(lèi)抗生素依替米星、異帕米星等，有醫(yī)囑將其用成一天兩次，甚至一天三次，這樣不僅浪費(fèi)藥物，且容易引發(fā)耳、腎及神經(jīng)肌肉毒性 。類(lèi)似情況尚見(jiàn)于左氧氟沙星的超量使用，結(jié)果誘發(fā)癲癇等藥源性疾病。（五）輸液方法 3 輸液間隔時(shí)間不當(dāng) 輸液

11、器具對(duì)輸液的影響主要表現(xiàn)在藥物與輸液器具發(fā)生反應(yīng)及輸液器具對(duì)藥物的吸附，如鹽酸阿霉素注射液會(huì)與注射器針頭發(fā)生反應(yīng)，出現(xiàn)沉淀變色。甲硝唑也不宜與含鋁的針頭和套管接觸；安吖啶最好使用玻璃注射器；紫杉醇應(yīng)采用非聚氯乙烯材料的輸液器具，并使用孔徑小于022 m的微孔膜過(guò)濾器。目前常用的輸液器具如一次性輸液器、注射器、輸液傳導(dǎo)裝置 、濾過(guò)器等，特別是聚氯乙烯塑料材質(zhì)者，對(duì)尼莫地平、硝酸甘油、胺碘酮、安定、胰島素等藥物均有不同程度吸附作用，尤其對(duì)含量低微藥物，被吸附后將不再有治療作用。此外，玻璃輸液器具及管道中的醋酸纖維濾過(guò)器與藥物之問(wèn)也存在相互作用，使用過(guò)程中均應(yīng)注意觀察。 （七）輸液環(huán)境及器具的影響(

12、1)根據(jù)藥物理化性質(zhì)及說(shuō)明書(shū)上載明的情況，選擇合適的溶媒用量及輸液器具，對(duì)具有細(xì)胞毒作用的抗腫瘤藥物應(yīng)按要求做好安全防護(hù)；(2)溶解藥物時(shí)，應(yīng)將溶媒緩慢加入藥物容器內(nèi)，針頭不要接觸藥粉或藥液，搖勻時(shí)防止大量泡沫產(chǎn)生，或按說(shuō)明書(shū)要求操作；(3)藥物混合時(shí)，將藥物逐個(gè)加入輸液中，待輸液混合均勻，液體外觀無(wú)異常改變，再加入下一個(gè)藥物，直到配置完成； 二、對(duì)策和建議1、注意輸液配置及治療中的規(guī)范化 (4)濃度不同的藥物配伍時(shí)，先加濃度高的藥物到輸液中，后加濃度低的藥物；(5)有顏色的藥物應(yīng)最后加入輸液中，避免混合藥液時(shí)有渾濁或沉淀不易被發(fā)現(xiàn)；(6)輸液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，已配好的輸液，應(yīng)在病情允許情況下盡快應(yīng)

13、用，避免藥物分解、藥效下降及不良反應(yīng)物質(zhì)產(chǎn)生；(7)中藥注射劑單獨(dú)靜滴。在西藥注射劑滴完后，用溶媒?jīng)_洗再滴中藥注射劑。 二、對(duì)策和建議1、注意輸液配置及治療中的規(guī)范化(1)加入輸液中的藥物越多，不溶性微粒數(shù)、熱原量的累加越多，配伍禁忌發(fā)生的幾率越大，因此臨床用藥時(shí)，盡量單獨(dú)使用，避免多種藥物混滴或?qū)⒉幻髋湮榍闆r的藥物混合輸注；(2)根據(jù)病情及藥物使用要求，掌握正確的輸液方法，調(diào)節(jié)合適的輸液速度及輸液環(huán)境溫度，并在輸液前排氣時(shí)進(jìn)行一定量(315 mL)棄液處理，以減少輸液不良反應(yīng) ；(3)加強(qiáng)治療觀察 ，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生或和藥師聯(lián)系，及時(shí)分析解決問(wèn)題，確保用藥安全。 二、對(duì)策和建議2、輸液治

14、療時(shí)要注意 首先要加強(qiáng)對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)的學(xué)習(xí)，隨著國(guó)家對(duì)藥品監(jiān)督管理職能的加強(qiáng)，藥品說(shuō)明書(shū)已成為臨床安全合理使用藥物的重要參考文獻(xiàn)，所以在輸液治療前要認(rèn)真閱讀相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)，除了掌握藥物的性能、用法 、用量，還要熟悉藥物的不良反應(yīng)、相互作用、溶媒選擇等相關(guān)注意事項(xiàng)。其次，要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員正確配置輸液的培訓(xùn)與教育，使用正確的穿刺方法，注意敲或折斷安瓿時(shí)別帶入肉眼看不見(jiàn)的玻璃碎屑，避免交叉污染等，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的操作規(guī)程。 二、對(duì)策和建議3、加強(qiáng)藥物相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí) 我們對(duì)藥物的理化性質(zhì)、穩(wěn)定性及各種相互作用往往缺乏了解 ，對(duì)多數(shù)藥物配伍后情況注意不夠，容易增加臨床輸液治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)。如某患者正在使用華法林或地高辛，再加用某一新藥是否可以，或某輸液配伍出現(xiàn)混濁、沉淀等情況等要求處理，經(jīng)臨床藥師積極配合，及時(shí)調(diào)整用藥方案，選擇合理的溶媒或配伍方式等，均能滿(mǎn)意地解決問(wèn)題，保障臨床用藥的合理與安全性。 二、對(duì)策和建議4、注重與臨床藥師的溝通 目前，全國(guó)多數(shù)乃至我們醫(yī)院的輸液配置工作仍由護(hù)理人員完成，可想而知，存在的隱患不少，不僅占據(jù)其大量用于患者服務(wù)的時(shí)間，且由于對(duì)藥物安全合理使用知識(shí)的缺乏，輸液配置質(zhì)量受到一定影響。 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)興起的靜脈輸液配置中心建設(shè)有利于保障患者輸液安全，促進(jìn)臨床合理用藥水平的提高。 二、對(duì)策和建議建立靜脈輸液配置中心 建立靜脈輸液配置中心有利之處主要有：(1