腹痛的診斷與急診處理(二)

1、腹痛的診斷與急診處理（二）樓濱城北京醫(yī)科大學人民醫(yī)院一、 急診科處理策略（一）呼吸窘迫 如重癥胰腺炎、嚴重腹膜炎、缺血性腸?。▔乃溃┑瓤杀憩F(xiàn)為腹痛伴有呼吸窘迫。 （二）休克或 Hb 進行性下降內出血、異位妊娠、脾破裂、內臟穿孔等疾病可表現(xiàn)為血紅蛋白進行性下降。 （三）腹脹腸麻痹、腹腔積液、積血等可表現(xiàn)為腹脹。其中腸麻痹表現(xiàn)為氣脹，腹腔積液、積血表現(xiàn)為液脹。 （四）腹腔積血如有移動性濁音或經超聲檢查證實腹腔有游離液體則應作腹腔穿刺， 特別是平素健康人， Hb 明顯下降 (56g)者更不應猶豫不決。 （五）實例女，20 歲，右側骨盆手術。 查 Hb 56g，輸血無效。 CT 顯示：腹腔積血 200

2、0ml，胸腔 1000ml。診斷為右髂動脈分支破裂，導致腹腔積血。應立即穿刺治療。二、其他問題的處理（一）止痛劑的應用傳統(tǒng)的觀念： 診斷不明腹痛禁用止痛劑，由于當時無抗生素無現(xiàn)代檢查，靠腹痛程度診斷認為止痛劑可掩蓋診斷，并帶來嚴重的后果。而Silen 譴責不及時使用止痛劑的傳統(tǒng)做法，Attard 等人證實止痛劑可極大的減輕病人痛苦且不影響診斷。因此，在問病史與體檢前使用止痛劑是人道的、應當?shù)?。隨著診斷及治療技術的進步，止痛劑的使用對于急腹癥臨床診斷的影響并不明顯。對于劇烈疼痛、煩躁不安的患者， 適當止痛后可使其肌緊張減輕，壓痛部位更加明確， 從而有利于診斷及治療。但美國約有 75%急診科醫(yī)師在

3、外科會診前， 仍不使用麻醉止痛劑。美國官方支持， 急診科處理急腹癥可合理使用麻醉止痛劑。目前，在我國有經驗的醫(yī)師使用麻醉止痛劑將會是安全的。（二）老年腹痛其特點表現(xiàn)為反應差、病種危、進展快、基本病變多、治療難、死亡率隨年齡遞增等。1.反應差表現(xiàn)為腹痛不明顯。2.病種危多可見于腸系膜缺血、腹主動脈瘤、結腸憩室穿孔等疾病。3.進展快如闌尾炎易穿孔，生命體征異常。4.基本病變多老年人多伴有心、肺、腦、肝、腎等多系統(tǒng)多器官疾病。（三）非特異性腹痛臨床某些腹痛雖經詳細詢問病史， 進行全面體格檢查及影像學檢查， 仍無法確診時，稱為特異性腹痛?？梢娪诟髂挲g組人群，但以 2030 歲女性多見。通常只有壓痛，血

4、白細胞明顯升高，最高可達 28.03109/L，但腹部 X 線檢查并無特殊異常。非特異性腹痛不要輕易診斷為“胃炎” 、“胃腸炎”等，應囑咐病人在 12 天內再進行復查，如有病情變化及時復診。二、 可能致命腹痛的病因（一）異位妊娠破裂2005 年美國報告占異位妊娠總妊娠的1.9%。其中 2037 歲占 75%。未婚者占34%。1.危險因素高齡、盆腔炎癥疾病、不育治療、 1 年內宮內避孕器、輸卵管結扎、有異位妊娠病史等。2.病程最短半小時；多數(shù)在12 小時內；少數(shù)在1 3 天；個別為 14 天。3.癥狀單側持續(xù)銳痛； 先有反復隱痛； 停經與不規(guī)則陰道出血； 肛門墜脹；暈厥與休克；腹瀉與里急后重 6

5、%。腹痛性質呈多樣化，可表現(xiàn)為左（右）下腹、臍周痛、全腹痛或腰腹疼痛。 其特征性表現(xiàn)有：（ 1）低容量征象：是核心征象?？杀憩F(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷；脈搏收縮壓；體位性低血壓或暈厥。2）腹膜刺激征。3）內出血刺激征象：肛門下墜等。4）早孕征象：停經；陰道出血。由于破裂積血所致的疼痛應詳加鑒別，常見情況如下：便意、里急后重：多為積血刺激子宮直腸陷凹所致，應與細菌性痢疾鑒別，本病沒有膿血便。上腹部及肩部疼痛： 為積血于橫膈下所致。 應與膽石癥、 胸膜炎所致胸痛相鑒別。腹脹、腸道痙攣性疼痛：為積血刺激腸管所致?？膳疟愦螖?shù)增多，應與腸炎、腸梗阻相鑒別；本病無水樣便。一側腰腹疼痛應與為尿路結石鑒別。右下腹

6、痛應與闌尾炎鑒別4.診斷1）血 -HCG 快速敏感；陰性不能排除。2）超聲：排除宮內妊娠，有宮外孕包塊，可定位、定性診斷。 5.病例介紹女， 21 歲，未婚。因腹痛、腹瀉 1 小時入院。主訴：晚餐后突感腹痛、腹瀉腹痛以下腹部為甚，呈持續(xù)性伴稀便 2 次，月經規(guī)律，否認有性生活史。查體：體溫 37，脈搏 102 次/分，血壓 90/60mmHg。面色蒼白， 兩肺呼吸音清，心率 102 次/分，律齊，腹平軟，臍周及下腹部均有壓痛，無反跳痛。既往史：初診為急性腸炎。經抗感染、解痙止痛處理后腹痛無緩解。輔助檢查： B 超：右附件低回聲光團，腹腔積液尿妊娠試驗陽性，腹穿抽出血性液體。診治經過：立即轉婦科

7、急診手術。術后確診為右輸卵管妊娠合并出血。從上面的病例， 我們可以吸取幾個教訓： 立即轉婦科急診手術， 胃腸炎不可能突然腹痛。面色蒼白，心率 收縮壓?？蓽y量體位低血壓，或取坐位有無頭暈。（二）腹主動脈瘤破裂或滲漏本病發(fā)病率隨年齡增加，多見于男性。1.危險因素包括高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、COPD 等。2.病因95%以上的患者都有動脈粥樣硬化。3.病理開始主動脈夾層導致擴張同時假腔形成。 由于破裂或滲漏導致休克， 腹主動脈破裂前常無癥狀。破裂時有突然上腹疼痛和背痛、暈厥、休克等。可放射至背部、腹股溝及睪丸。因迅速大量出血，生命征可由正常至嚴重低血壓。4.體征（ 1）生命征正常，嚴重者可出現(xiàn)低

8、血壓。（ 2）腹部觸診：可及搏動小包塊時，動脈瘤直徑常為5cm 以上。5.輔助檢查1）如懷疑本病，不能單行體檢，應及時做 CT 及超聲檢查。2）雜音及雙側股動脈搏動不對稱支持診斷。3） 80%病人腹部平片異常，亦可側位片。4）超聲檢查可測直徑與長度，但肥胖或有氣體影響檢查。那是心與心的交匯，是相視的莞爾一笑，是一杯飲了半盞的酒，沉香在喉，甜潤在心。我無所謂成功不成功，但我在乎我自己的成長；我無法掌握別人，但我可以掌握自己。我唯一能把握的，是我會一直盡力走下去，不為了別人，為了給自己一個交代。這個世界上有太多的事情是我們無法掌握的，你不知道誰明天會離開，你不知道意外和你等的人誰先到來。最可怕的是

9、因為怕失去而放棄擁有的權利。我們都會遇到很多人，會告別很多人，會繼續(xù)往前走，也許還會愛上那么幾個人，弄丟那么幾個人。關鍵在于，誰愿意為你停下腳步？對于生命中每一個這樣的人，一千一萬個感激。有一些人、一些事是不需要理由的：比如天空的顏色；比如連你自己都不知道為什么會喜歡上的那個人；比如昨天擦肩而過的人變成了你今天的知己。夢想這東西，最美妙的在于你可以制造它，重溫它?？匆槐緯犚皇赘?，去一個地方，夢想就能重新發(fā)芽，那個在你體內扎根的與生俱來的夢想。我們唯一能把握的事情是，成為最好的自己，我們可以不成功，但是我們不能不成長，沒有什么比背叛自己更可怕。你唯一能把握的，是變成最好的自己。也許你最后也沒能牽到那個