內(nèi)科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報告匯編3篇

1、 內(nèi)科晉升副主任醫(yī)師專題報告單 位：姓 名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年 月 日支氣管哮喘病史1病史摘要： 黃，男，37歲。主訴：發(fā)作性喘息、咳嗽10余年，再發(fā)加重7天?；颊哂?0余年前淋雨后出現(xiàn)喘憋，喉中發(fā)出喘鳴音，有呼吸困難和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”、“氨茶堿”等藥物治療后上述癥狀緩解。此后每年均反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽，常于35月份多發(fā)，自服“氨茶堿”治療有效。半年前就診后診斷為“支氣管哮喘”，遵醫(yī)囑開始規(guī)律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“緩釋茶堿片”治療，仍有間歇咳嗽、氣促和夜間輕度喘息。7天前感冒后，上述癥狀再發(fā)，白天及夜間均發(fā)作氣促、咳嗽，活動后

2、明顯，吸入“喘樂寧”可緩解，無發(fā)熱、膿痰、盜汗等癥狀。既往有過敏性鼻炎史，家族中其母親有支氣管哮喘病史。2病史分析：(1)病史采集應(yīng)重點詢問呼吸困難的特點及其伴隨癥狀、癥狀緩解的方式，詢問與本病相關(guān)的家族史和過敏史。通過仔細詢問病史，可以初步確定為支氣管哮喘，但需要與COPD、心源性哮喘、支氣管肺癌和氣胸等疾病鑒別。(2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，運動或勞累后呼吸困難加重；心源性哮喘的癥狀特點為夜間陣發(fā)性呼吸田難，咳粉紅色泡沫痰；支氣管肺癌可出現(xiàn)喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難，但咳嗽、喘息呈進行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療無效；自發(fā)性

3、氣胸表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難，可有胸痛，平喘藥物治療無效。對有發(fā)作性呼吸閑難、喘鳴病史的患者，如平喘藥物治療有效，提示支氣管哮喘可能性較大。(3)病史特點：中年男性，有過敏性鼻炎病史，其母有支氣管哮喘史。反復(fù)咳嗽、喘息10余年，受涼易誘發(fā)本病的發(fā)作，平喘藥物治療有效。體格檢查1結(jié)果： T 36.5，P 98次分，R 22次分，Bp 11575mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，自動體位，神志清楚，查體合作；鞏膜及皮膚無黃染；淺表淋巴結(jié)無腫大；兩側(cè)呼吸運動對稱，雙肺呼吸音增粗、聞及散在的哮鳴音、呼氣時明顯，無濕啰音；心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界不大，心率98次分，律齊，無雜音；腹軟，全腹無

4、壓痛，肝脾未觸及；雙下肢無水腫。2體檢分析：(1)查體特點：雙肺呼吸音增粗，、聞及散在的哮鳴音、呼氣時明顯，無濕啰音。(2)該患者陽性體征為呼氣性哮鳴音，結(jié)合病史提示支氣管哮喘可能。輔助檢查1結(jié)果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 130.0gL，RBC 4.2l012 L，WBC 6.4l09L、N 0.58、L 0.28、E 0.14；肝腎功能正常，電解質(zhì)正常。(2)肺功能檢查：一秒量占預(yù)計值(FEV1) 60，一秒量(FEV1FVC) 52，最大呼氣流速占預(yù)計值(PEF) 58，提示中度阻塞性通氣功能障礙；支氣管擴張試驗陽性。(3)胸部X線：(發(fā)作時拍片)雙肺透亮度增加，膈肌下降。 2輔助

5、檢查分析： 該患者的實驗室檢查：血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞增高，肺功能檢查有中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陽性，有助于支氣管哮喘的診斷；胸部X線片在急性發(fā)作時可見雙肺透亮度增加，緩解期可正常。診斷與鑒別診斷1診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作期(中度)2診斷依據(jù)：(1)中年男性，既往有過敏性鼻炎史，其母親有支氣管哮喘病史。(2)反復(fù)喘息、咳嗽10余年，受涼常為誘因，平喘治療有效。(3)體格檢查：發(fā)作時雙肺呼吸音增粗、可聞及哮鳴音，無濕啰音。(4)肺功能提示中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴張試驗陽性。(5)發(fā)作時胸部X線提示雙肺透亮度增加，膈肌下降。3鑒別診斷：(1)慢性支氣管炎并阻塞性肺氣腫：多見于

6、中老年人，長期吸煙為最常見的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困難，且在運動或勞累后呼吸困難加重，胸部X線檢查有慢支炎和肺氣腫的改變。(2)心源性哮喘：多見于老年人，可有高血壓、冠心病、風(fēng)心病、心肌病等心臟病病史。急性左心功能不全時的喘息癥狀（心源性哮喘）與支氣管哮喘相似，但心源性哮喘的特點為夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，心界擴大，心率增快，心尖部可聞奔馬律；胸部x線檢查可見心臟增大，肺淤血征。 (3)支氣管肺癌：中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄可出現(xiàn)喘息或類似支氣管哮喘樣呼吸困難、肺部聞及哮鳴音。但肺癌引起的咳嗽、喘息癥狀呈進行性加重，常有痰中帶血，平喘藥物治療

7、無效，痰中可找到癌細胞，胸部X線片、CT或MRI檢查、纖維支氣管鏡檢查常可明確診斷。(4) 自發(fā)性氣胸：病程較長的支氣管哮喘患者由于肺氣腫和肺大泡的形成，可在哮喘急性發(fā)作時可并發(fā)氣胸，表現(xiàn)為呼吸困難突然加重，可有胸痛，平喘藥治療效果不理想，通過體格檢查和胸部X線檢查可助診斷。治療1治療原則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則：消除病因，快速緩解癥狀、平喘、抗炎，提高病人的生命質(zhì)量。2治療方案：(1)消除病因。(2)支氣管擴張劑：2-受體興奮劑：可用吸入型長效2-受體興奮劑，如沙美特羅或福莫特羅，或口服緩釋片劑；按需使用吸入型短效2-受體興奮劑，如沙丁胺醇。茶堿類藥物；2-受體興奮劑效果不佳

8、時，可選用茶堿緩釋片?？鼓憠A能類藥物：患者無法耐受2-受體興奮劑可選用異丙托溴銨。(3)抗炎藥物：常選擇吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特羅替卡松干粉吸入劑等。(4)其他藥物：白三烯受體拮抗劑：如安可來或順爾寧。肥大細胞膜穩(wěn)定劑，如酮替芬等。急性左心衰一、病史1病史摘要： 楊某，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2小時。患者5天前無明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性心肌梗死”，給予尿激酶溶栓，2小時后疼痛減輕；2小時前解大便用力后，突然出現(xiàn)呼吸困難、

9、喘息、強迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行PTCA及支架術(shù)。既往無高血壓病史，有20年吸煙史，20支日，無嗜酒。2病史分析：(1)在病史采集應(yīng)重點詢問該病的病因，常見的病因有：冠心病(急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔)、感染性心內(nèi)膜炎、高血壓性心臟病血壓急劇升高等。還應(yīng)注意詢問呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)，起病緩急，呼吸困難與活動、體位的關(guān)系，以及伴隨癥狀等。(2)常見呼吸困難的鑒別：肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點是吸氣費力，主要見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣管異物等；b、呼氣性呼吸困難，特點是呼

10、氣費力，常見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫合并感染等；c、混合性呼吸困難，特點是吸氣與呼氣均費力，常見于重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、氣胸等。心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起，呼吸困難的特點是勞力性呼吸困難和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死人院，無呼吸道疾病史和中毒病史，結(jié)合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。(3)病史特點：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。二、體格檢查1結(jié)果： T 36.5，P 138次分，R 40次分，Bp

11、160100mmHg。自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無黃染；胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm處，范圍約2.5cm2，心濁音畀稍向左擴大，心率138次分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進，心尖部可聞及36級收縮期雜音、向左腋下傳導(dǎo)，聞及舒張早期奔馬律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動對稱良好，周圍血管征陰性。2體檢分析：(1)查體特點：雙肺可聞及濕性啰音及哮鳴音。心界稍向左擴大，心率快，第一心音減弱，同時可聞及舒張早期奔馬律。以上兩項同時存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示

12、急性左心衰。心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。血壓一過性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時糾正，最終可導(dǎo)致心源性休克。而支氣管哮喘、ARDS和肺栓塞卻沒有上述體征。(2)該患者特異性陽性體征較多，故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒別。三、輔助檢查1結(jié)果：(1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，、III和aVF導(dǎo)聯(lián)見病理性Q波，ST段在等電位線上，、III和aVF導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。(2)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.0109L 、N 0.78、L 0.22；尿常規(guī)：蛋白尿陰性；心肌酶譜：磷酸肌酸激

13、酶(CK)120 U，磷酸激酶同功酶(CKMB)16 U，乳酸脫氫酶(L DH)526 U，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520 U，心肌肌鈣蛋白I(cTnI)2.5ngm1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmolL，肌酐(Cr)12umolL；肝功能、血脂，血糖均正常。(3)超聲心動圖：二維超聲心動圖：左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強增大，二尖瓣關(guān)閉不全；多普勒超聲心動圖：左室流入道可見收縮期反流面積6cm2，提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關(guān)閉不全。(4)胸部X線片：肺血管影邊緣模糊不清，肺門中央部分透亮度低而模糊，兩肺門部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現(xiàn)。2輔助檢

14、查分析 該患者心肌酶譜不正常，心電圖、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超聲心動圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運動功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然發(fā)生的原因。急性左心衰竭的診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。四、診斷與鑒別診斷1診斷： （1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關(guān)閉不全 竇性心律 心功能IV級（2）急性左心衰竭2診斷依據(jù)：(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現(xiàn)活動后呼吸困難、喘息、強迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過性升高。心界向左擴大，第一心音減弱，可聞及舒張早期奔馬律。

15、(2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實驗室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動圖提示前乳頭肌運動功能不良。(3)胸部x線片提示肺淤血。3鑒別診斷：(1)支氣管哮喘：常有反復(fù)發(fā)作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時以喘息為主要表現(xiàn)，肺部叩診呈過清音、肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴張治療有效。心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x線有肺淤血的征象。(2)急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、P2亢進和奔馬律三大主要體征，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。鑒別的要點尤其需注意是否存在深部靜脈血

16、栓（尤其下肢），若高度懷疑急性肺栓塞應(yīng)強調(diào)進一步進行下列實驗室檢查：心電圖：典型改變有SIQIIITIII波型(I導(dǎo)聯(lián)深S波，導(dǎo)聯(lián)顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。胸部X線表現(xiàn)：多樣化，可見圓形或密度高低不等的片狀影，呈非節(jié)段性分布，以右側(cè)多見；當(dāng)較大肺葉或肺段動脈阻塞時，表現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形態(tài)為肺外周楔形影，尖端指向肺門。胸部CT和MRI：可有效顯示中心性血栓栓塞。肺動脈造影：是診斷最正確可靠的方法；血氣分析：85有明顯低氧血癥。(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸

17、衰竭；臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水腫臥位時呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強心利尿等治療效果較好；而ARDS的呼吸困難與體位無關(guān)，對強心利尿等治療效果不好。還可通過測定PAWP(肺嵌壓)、超聲心動圖檢測心室功能等輔助檢查作出診斷和鑒別診斷。五、治療1. 治療原則：急性左心衰竭時，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。2. 治療方案：（1）搶救措施：坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。高流量給氧，氧氣瓶中加入50酒精消除泡沫?？焖倮?。靜脈給血管擴張劑（硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明)。有心房顫動伴快速心室率，或已知心室擴大伴左心室收縮功能不全者，給洋地

18、黃類藥物強心治療，但在急性心肌梗死急性期24小時內(nèi)不宜用、二尖瓣狹窄所致肺水腫亦無效。無禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負擔(dān)，同時舒張小血管。氨茶堿解除支氣管痙攣。其他：四肢輪流三肢結(jié)扎、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。（2）消除誘因。（3）治療原發(fā)疾病。自身免疫性溶血性貧血病史l病史摘要：秦，女，16歲。主訴：尿黃、頭昏、乏力半月?；颊甙朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)尿色發(fā)黃如濃茶色，并感頭昏、乏力，有時胸悶，但無心悸、發(fā)熱、盜汗、咳嗽，無骨關(guān)節(jié)痛和腰背痛，無醬油色尿、皮膚瘙癢等。無皮疹、皮膚淤點、淤斑，無鼻出血、牙齦出血。大便黃、成形、無陶土樣大便。精神、睡眠和食欲可。既往體健，無肝炎、關(guān)節(jié)炎等病史。月經(jīng)正常

19、。2病史分析：(1)病史中有尿色發(fā)黃時，應(yīng)考慮是黑疸的癥狀，需詢問的誘因包括有無飲食、藥物的影響，是否伴溶血性、肝細胞性、阻塞性黃疸的相關(guān)癥狀，如是否有貧血、消化道癥狀、皮膚瘙癢、陶土樣大便等。(2)溶血性黃疸還要注意溶血的急慢性、血管內(nèi)外溶血情況：是否有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，尿色有無醬油色等。還要重點詢問溶血可能繼發(fā)的各種疾病史：如造血系統(tǒng)腫瘤：慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；如結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；如感染性疾?。禾貏e是兒童病毒感染；如免疫性疾病：低丙種球蛋白血癥及免疫缺陷綜合征；如胃腸系統(tǒng)疾病：潰瘍性結(jié)腸炎等；以及良性腫瘤：如卵巢皮樣囊腫。(3)貧血

20、癥狀還應(yīng)考慮有無失血過多等溶血以外的因素。有無出血傾向，推則是否合并血小板減少情況。(4)病史特點：年輕女性，既往體健，無特殊病史。無明顯誘因下出現(xiàn)尿色發(fā)黃；無骨關(guān)節(jié)及腰背痛，無醬油色尿、納可、無皮膚瘙癢、無陶土樣大便。有頭昏、乏力、胸悶等貧血表現(xiàn)，無出血傾向、月經(jīng)過多等失血過多表現(xiàn)。體格檢查1結(jié)果： T 37.2，P100次分，R 20次分，Bp11868mmHg。發(fā)育正常，自主體位，精神萎靡，面色偏黃，神志清楚、查體合作；皮膚輕度黃染，無皮疹、淤斑、皮疹；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；鞏膜輕度黃染，唇色淡紅；胸骨無壓痛，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰、未聞干濕啰音；心界無擴大，心率100次分，律齊，

21、未聞雜音；腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無浮腫、關(guān)節(jié)無畸形。2體檢分析： 體檢特點：皮膚、鞏膜黃染。無淤斑、皮疹、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大、胸骨無壓痛、肝脾未觸及、關(guān)節(jié)無畸形，不支持血小板減少、造血系統(tǒng)腫瘤、結(jié)締組織疾病。輔助檢查1結(jié)果：(1)實驗室檢查：血常規(guī)：Hb 51gL、RBC1.121012L ，WBC 27.5109L 、N 0.86，Plt 112109L，Ret0.442；尿常規(guī)：深黃，清，Hb(-)，尿蛋白(+)，膽紅素(-)；大便常規(guī)正常，隱血試驗陰性；血生化：ALT29UL ，AST23UL，TBIL107.4umolL，DBIL 9.9umolL，IBIL 97.5umolL，LDH 986UL，余肝腎功能、血糖和電解質(zhì)等正常；血抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體、ENA多肽7項均（-）；RF(-)，ASO(-)，ESR 70mmh；抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)：直接(+)，間接(+)；血清游離血紅蛋白、血清結(jié)合珠蛋白均正常。(2)骨髓常規(guī)：骨髓有核細胞增生明顯活躍，紅系增生明顯活躍，粒系、巨核系增生活躍，血小板成簇可見；骨髓幼紅細胞內(nèi)外鐵染色正常。結(jié)論；增生性貧血。(3)影像學(xué)檢查：腹部B超：脾大(肋下斜徑14.3cm，肋間厚度4.8cm)，肝、膽、胰未見異常；上腹部CT：脾大，肝膽胰未見異常，腹膜后淋巴結(jié)未見腫大。2輔