急診與災難醫(yī)學：創(chuàng)傷急救

1、創(chuàng)傷急救第一節(jié) 概述 急救目標 各種致傷因素作用造成機體組織結(jié)構完整性損害或功能障礙提高存活率，降低傷殘率 創(chuàng)傷危害 發(fā)生率高、死亡率高，已成為現(xiàn)代社會第一公害 創(chuàng)傷概念 第一節(jié) 概述 創(chuàng)傷死亡三個高峰：即刻、早期、后期 創(chuàng)傷救治時間窗-黃金1小時、白金10分鐘 創(chuàng)傷“死亡三角”：metabolic acidosis， hypothermia，coagulation dysfunction 創(chuàng)傷死亡三個高峰即刻死亡：發(fā)生在受傷數(shù)分鐘之內(nèi)。腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟大血管撕裂、重要臟器的嚴重毀損、各種原因?qū)е轮舷⒃缙谒劳觯喊l(fā)生在受傷后1小時之內(nèi)。血氣胸、肝脾破裂、骨盆及骨折等多發(fā)傷造成的

2、大出血后期死亡：發(fā)生在傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)。嚴重感染或多器官功能衰竭創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系院前急救醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委焺?chuàng)傷的院前急救院前創(chuàng)傷評分目的確定轉(zhuǎn)送醫(yī)院要求確定救治具體措施評估傷情嚴重程度方法創(chuàng)傷評分CRMAS創(chuàng)傷指數(shù)批量傷員分揀 危重傷 重傷 傷員分揀 AB瀕死傷 D 輕傷 C傷情并不立即危及生命，但又必 須手術的傷員搶救費時費力，救治效果差，生存機會不大的危重傷員適用于有生命危險需立即救治的傷員所有輕傷傷員分揀步驟檢查生命體征和意識狀態(tài)評價受傷部位了解傷前健康狀態(tài)評價受傷狀況創(chuàng)傷基本生命支持止血 固定 包扎 創(chuàng)傷 基本生命支持 通氣 搬運止血方法鉗夾止血法加壓包扎止血法指壓法止血帶法填塞止血

3、法加壓包扎止血法方法：消毒紗布敷于傷口，用三角巾或繃帶加壓包扎，加壓10-30分鐘應用：小動脈、靜脈及毛細血管出血優(yōu)點：最常用、收效最快、控制四肢出血缺點：急劇的動脈性出血此法常難以控制注意事項：壓力適宜（頭面部血管較豐富，出血量較大，可適當延長按壓時間）指壓止血法方法：根據(jù)動脈走向，用手指將出血動脈近心端壓迫在鄰近骨頭上，阻斷血運來源應用：頭、頸部和四肢動脈出血優(yōu)點：簡單、有效、臨時（急劇動脈出血或運送途中放松止血帶的間隔時，或在無包扎材料和止血帶時）缺點：僅能用于短時間控制動脈血流，事先應了解正確的壓迫點，才能見效；止血不易持久加墊屈肢止血法適用于上肢和小腿出血在沒有骨折和關節(jié)損傷時可采用

4、 當前臂或小腿出血時，可于肘窩或腘窩內(nèi)放紗布、棉花、毛巾作墊，屈曲關節(jié)，用繃帶將肢體緊緊地縛于屈曲的位置 填塞止血法應用：深部傷口出血（肌肉、骨端）方法：將大塊紗布條等敷料填塞其中，外面再加壓包扎注意事項：填塞物要無菌且目標明顯缺點：止血常不徹底且增加感染機會止血帶止血方法：在靠近傷口近心端的皮膚上覆蓋敷料，然后扎上止血帶優(yōu)點：能有效制止其他方法不易控制較大肢體動脈出血缺點：可能引起或加重肢端壞死、急性腎功能不全等并發(fā)癥止血帶止血注意事項止血帶要松緊適宜，避免損傷皮膚與皮下組織止血帶扎好后，要記錄上止血帶的時間縛扎部位盡量靠近傷口以減少缺血范圍禁止用無彈性且過細材料作為止血帶需施行斷肢（指）再

5、植或存在血管壁病變者不宜用止血帶包扎目的：保護傷口、減少污染、固定敷料、幫助止血材料：繃帶、三角巾、四頭帶及其它臨時代用品， 如衣褲、巾單等裁開作包扎用要求：包好后固定良好和松緊適度方法：繃帶包扎法，三角巾包扎法繃帶包扎法用途：固定敷料和夾板，保護傷口，壓迫止血 支持傷肢方法：環(huán)形包扎法 螺旋形包扎法 反折螺旋形包扎法 “8”字形包扎法 帽式包扎繃帶包扎法注意事項包扎動作應熟練柔和，盡可能不要改變傷肢位置，以免增加傷員痛苦包扎松緊度要合適包扎時要掌握“三點一走行”三角巾包扎主要用于包扎、懸吊受傷肢體，固定敷料，固定骨折等 三角巾制作較方便，包扎時操作簡捷，且能適應各個部位，但不便于加壓，也不夠

6、牢固幾種特殊創(chuàng)傷的包扎開放性顱腦傷開放性氣胸張力性氣胸腹部內(nèi)臟脫出固定（fixation）防止進一步損傷、減輕疼痛、防止休克目的原則材料范圍應超過骨折處遠近兩關節(jié)；要露出肢端便于觀察血循環(huán)夾 板；敷 料；頸托、頸圍或器具；就地取材，如木棒、樹枝轉(zhuǎn)運中需固定脊柱情形傷員不能明確敘述傷情者12出現(xiàn)頸部和腰部疼痛，且活動受限者3鎖骨上水平有鈍器傷者4多發(fā)性損傷，懷疑脊柱骨折者5出現(xiàn)感覺和活動障礙而無四肢、軀干明顯外傷搬運方法扶行法；背負法；拖行法；轎杠式；雙人拉車式徒手搬運器械搬運擔架類型；搬運方法；注意事項搬運后送的一般原則現(xiàn)場救治之后再搬運及轉(zhuǎn)運1要固定頸部并防止脊柱扭曲2觀察生命體征變化，保持

7、呼吸道通暢3適當鎮(zhèn)痛，以助于防止休克4選用合適擔架搬運，用裝備齊全救護車運送5特殊創(chuàng)傷的急救 多發(fā)傷（multiple injury) 復合傷(combined trauma injuries) 擠壓傷(crush injury)多發(fā)傷急救 多發(fā)傷概念及區(qū)別概念 病 因 多發(fā)傷臨床特點 診斷原則 救治原則多發(fā)傷急救傷情重，變化快 各部位創(chuàng)傷具不同表現(xiàn)和危險性，易漏、誤診 損傷機制復雜處理順序與原則的矛盾 多發(fā)傷臨床特點 生理紊亂嚴重并發(fā)癥發(fā)生率高多發(fā)傷急救簡要詢問病史，了解傷情 1監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷 2按照“CRASH PLAN”順序檢查 34必要的輔助檢查 診斷原則：簡捷快速全面靈

8、活；邊診斷邊處理；先處理后診斷5傷情的動態(tài)觀察與再判斷多發(fā)傷急救 現(xiàn)場急救 生命支持 急救策略：顱腦損傷為主；以失血為主 各部位傷的處理 手術處理順序與原則 損傷控制外科（damage control surgery, DCS） 營養(yǎng)支持 預防感染 救治原則創(chuàng)傷失血性休克液體復蘇復蘇時機復蘇液體量和速度復蘇液體選擇液體復蘇標準液體復蘇終點復蘇時機 即刻復蘇(immediate resuscitation)or 延遲復蘇(delayed resuscitation)? 創(chuàng)傷失血性休克的常規(guī)治療方法是迅速恢復血容量,即止血與擴容同時進行（即刻復蘇） 目前觀點是手術徹底處理后再進行大量復蘇（遲復蘇）

9、復蘇液體量和速度 積極/正壓復蘇(aggressive/normotensive resuscitation)or 限制/低壓復蘇(limited/hypotensive resuscitation)? 搶救創(chuàng)傷失血性休克的傳統(tǒng)方法就是能盡快、盡早大量靜脈補充液體,這種治療的目的是迅速恢復有效循環(huán)血量,使生命指征接近正常,并維持重要器官的血液灌注(積極復蘇） 對活動性出血患者通過控制液體輸注的速度使機體血壓維持一個較低水平的范圍內(nèi),直到徹底止血（限制復蘇） 復蘇液體的選擇 晶體：乳酸林格液和生理鹽水、高滲氯化鈉 膠體：全血、血漿、白蛋白和其他人工合成 的血漿代用品 晶膠體復合液：等滲、高滲目前

10、尚難制定使用復蘇液體的標準方法，即使有標準臨床實際搶救中也很難遵循原則上以維持有效循環(huán)血容量為準則，維持生命體征的穩(wěn)定。但無論用晶體溶液或膠體溶液,也無論用量的多少，必須維持HCT在25%以上，血小板記數(shù)在80109/L以上，如果低于這兩個標準，就要使用成分輸血。但臨床實際應用中更強調(diào)“量”，而不是首先考慮“質(zhì)”液體復蘇標準與原則 中心靜脈壓（CVP）5cmH2O 收縮壓（SBP）上升至70-90mmHg或平均動脈壓 （MAP）65mmHg 中心靜脈氧飽和度（ScvO2）70% 血乳酸水平2mmol/L復蘇終點復合傷急救 概念：兩種或兩種以上致傷因素同時或短時間 內(nèi)相繼作用于人體所造成的損傷

11、分類：根據(jù)主要致傷因素可分為放射復合傷、 燒傷復合傷、化學性復合傷等 救治原則：脫離現(xiàn)場；保持呼吸道通暢；心肺 復蘇；各部位傷的處理；適當止痛 鎮(zhèn)靜；放射性損傷的處理燒傷復合傷臨 床 特 點 休克發(fā)生率高感染發(fā)生早，程度重器官功能障礙發(fā)生率高創(chuàng)傷愈合延遲燒傷在整體傷情中起主導作用當臨床癥狀與體征與燒傷程度不符合，應考慮內(nèi)臟沖擊傷的可能 救治原則診斷 病史 體格檢查燒傷復合傷及早全面診斷復合傷的部位、程度和類型在休克復蘇時，優(yōu)先處理危及生命及肢體存活的重要血管、內(nèi)臟、顱腦損傷及窒息等不危及生命或肢體存活的復合傷，應待燒傷休克控制，全身情況穩(wěn)定后再處理 處理原則燒傷復合傷常見燒傷復合傷的處理燒傷合并顱腦損傷：補液-防治腦水腫燒傷合并沖擊傷：補液、保護臟器功能擠壓傷急救擠壓傷概念廣義；狹義擠壓傷類型筋膜間隔綜合征；擠壓綜合征發(fā)病機制擠壓、壓砸肌肉組織壞死筋膜間區(qū)壓力出血、滲出滲出、腫脹中樞神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂血管活性物質(zhì)