骨質(zhì)疏松規(guī)范診療2012崔榮崗

1、1 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌糖尿病科 崔 榮 崗 2021-06-12知道什么是骨折嗎？知道骨折的危害嗎？骨折離我們有多遠(yuǎn)？想到過我們或我們的家人會骨折嗎？骨折的發(fā)生能防止嗎？世界衛(wèi)生組織(WHO 1994)骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病美國國立衛(wèi)生研究院(NIH 2001) 骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強(qiáng)度反映骨骼的兩個(gè)主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量 中華醫(yī)學(xué)會 骨質(zhì)疏松診治指南骨的結(jié)構(gòu)骨膜、骨質(zhì)和骨髓。 骨膜是一層堅(jiān)韌的結(jié)締組織膜，覆蓋在骨的外表；內(nèi)含有豐富的血管、神經(jīng)和成骨細(xì)胞。 骨質(zhì)有骨密質(zhì)

2、和骨松質(zhì)兩種。前者質(zhì)地堅(jiān)硬致密，布于骨的表層；后者呈海綿狀，由許多片狀的骨小梁交織而成，布于骨的內(nèi)部。骨髓填充在骨髓腔和骨松質(zhì)的空隙內(nèi)，分為紅骨髓和黃骨髓，紅骨髓有造血功能。骨的細(xì)胞 骨組織中含三種固有細(xì)胞成分，稱為骨細(xì)胞系。它們是骨細(xì)胞osteocyte，成骨細(xì)胞又稱骨母細(xì)胞osteoblast和破骨細(xì)胞osteoclast。它們與骨組織的生成和成熟過程密切相關(guān)。骨細(xì)胞：成熟骨細(xì)胞體積較小，代謝活動活潑，骨細(xì)胞性溶骨和骨細(xì)胞性成骨反復(fù)交替進(jìn)行，處于動態(tài)平衡。成骨細(xì)胞：體積較大，可向周圍產(chǎn)生膠原纖維和基質(zhì)，尚未鈣化時(shí)稱為類骨質(zhì)，骨鹽結(jié)晶逐漸沉淀，最后完全鈣化。破骨細(xì)胞：多核巨細(xì)胞，體積大，在骨

3、的重吸收和改建過程中起著重要作用。破骨細(xì)胞對骨的吸收相當(dāng)活潑，可以從一個(gè)部位游走到另一個(gè)部位，繼續(xù)破骨活動，一個(gè)破骨細(xì)胞可以溶解吸收由100個(gè)成骨細(xì)胞所形成的骨質(zhì)。正常骨重建骨再建bone remodeling正常成人骨骼的骨形成只發(fā)生在剛剛發(fā)生骨吸收的地方，其順序是激活吸收形成(Activation-Resorption-Formation,ARF)，這就是骨再建周期。 細(xì)胞-成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞、及骨細(xì)胞骨 骨基質(zhì)-有機(jī)質(zhì)和無基質(zhì) 90-95%為骨膠原， 骨中的無機(jī)鹽既骨鹽 其他10%為無定形基質(zhì)， 以結(jié)晶的羥磷灰石和無定形 主要為糖蛋白復(fù)合物， 的膠體磷酸鈣形式分布在 還有少量唾液蛋白及脂

4、類。 有機(jī)質(zhì)中。骨量變化的自然規(guī)律 人的一生骨量變化可分為三個(gè)階段：骨量上升及儲藏階段：出生到30歲，骨的容積及質(zhì)量隨生長、發(fā)育不斷增加，直至骨骼發(fā)育完成，骨量的儲藏到達(dá)自身的峰值水平。骨代謝相對平衡期：女性自30歲到50歲絕經(jīng)期，男性自30歲至70歲，該期骨量雖有緩慢喪失，但根本上保持破骨與成骨的相對平衡狀態(tài)。根本骨量減少期：女性絕經(jīng)期及絕經(jīng)后，進(jìn)入快速骨量喪失期，男性在70歲后出現(xiàn)因增齡骨骼退化導(dǎo)致的骨喪失，老年女性同樣在65歲以后還會經(jīng)歷骨組織退化性的骨喪失過程。骨骼的生長、發(fā)育和衰老規(guī)律年齡相關(guān)骨喪失NormalOsteoporotic12椎體正常骨 骨質(zhì)疏松骨原發(fā)性骨質(zhì)疏松 絕經(jīng)后骨

5、質(zhì)疏松多發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年型 老年性骨質(zhì)疏松多發(fā)生在70歲以后型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松14全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥1- 60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥 - 80歲或以上的女性約2/3患有骨質(zhì)疏松癥 約有30%的50歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折2約1/5的50歲以上的男性會在余生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折11. IOF, 2005 ()2. Dennison E & Cooper C, Horm Res, 2000;54 suppl 1:58-63其它原因原發(fā)性口服類固醇激素性腺功能低下腫瘤嗜酒男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因17NIH/ORBD (), 20

6、00骨質(zhì)疏松癥每年導(dǎo)致超過150萬例椎體或非椎體骨折的發(fā)生常見于脊柱、髖部和腕部其它椎體髖部腕部15 %19 %19 %46 %18椎體髖部腕部5060708040302010年齡(歲)每1000 女性年發(fā)生數(shù)量Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-7219年齡 (歲)椎體髖部腕部50 60 708040002000 0每1000 ,000男性年發(fā)生數(shù)量Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-7220211年后對側(cè)肢體骨折1年后假體遠(yuǎn)端骨折6個(gè)月后對側(cè)肢體骨折6個(gè)月后相鄰椎體骨折22Coope

7、r C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S40%無法獨(dú)立行走30%永久致殘20%一年之內(nèi)死亡80%髖部骨折一年之內(nèi):患者 (%)日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動的能力23腰背疼痛身高喪失畸形 (駝背, 腹部受壓)肺功能喪失生活質(zhì)量下降: 喪失自信, 身材扭曲, 產(chǎn)生止痛劑依賴, 睡眠不良, 情緒低落, 喪失獨(dú)立生活能力等24Trombetti A et al, Osteoporos Int, 2002;13:731-737髖部骨折女性髖部骨折男性女性男性普通人群預(yù)期生存率2468100.000.250.500.751.00生存可能性髖部骨折后年限 (年)0骨質(zhì)疏松癥：

8、每年費(fèi)用$140億每天費(fèi)用約$3800萬充血性心力衰竭：每年費(fèi)用$80億哮喘：每年費(fèi)用$98億25骨質(zhì)疏松癥和其它疾病醫(yī)療費(fèi)用比較全球261.Data on file：2004 research date from Shanghai 13 hospitals2.Data from 2004 MOH 老年患者骨質(zhì)疏松性骨折人均住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用隨年齡增加而上升2728 Brown JP & Josse RG, CMAJ, 2002;167(10 suppl):S1-S34相對危險(xiǎn)性（RR） 2(主要危險(xiǎn)因素)年齡 70歲早于45歲絕經(jīng)性腺機(jī)能減退脆性骨折史父母髖部骨折史糖皮質(zhì)激素?cái)z入營養(yǎng)

9、不良高骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)神經(jīng)性厭食BMI 18制動慢性腎功能衰竭移植雌激素缺乏鈣攝入 500 mg/天原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Bechterew病抗驚厥藥物甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)糖尿病吸煙過量酒精攝入相對危險(xiǎn)性（RR） 1 - 2(次要危險(xiǎn)因素)29年齡步態(tài)或平衡不穩(wěn); 肌力低下視力低下; 白內(nèi)障營養(yǎng)不良; 過度酒精攝入量某些相關(guān)疾病, 如：關(guān)節(jié)炎, 糖尿病, 體位性低血壓, 感知障礙, 周圍神經(jīng)病變過度用藥; 某些藥物, 如： 精神類藥物, 抗高血壓藥物穿著拖鞋、高跟鞋家居環(huán)境, 如燈光低暗, 散在的小塊地毯, 散在的電線, 濕滑或不平的地面, 沒有把手或防滑墊的浴缸, 地面上過多的臺階, 跨越

10、寵物等環(huán)境因素, e.g. 濕滑或破碎的地面或臺階, 冰或者雪1、 是否你父母中任何一方曾診斷為骨質(zhì)疏松，或曾有輕微撞擊或跌倒后骨折？2、 是否你曾受輕微撞擊或跌倒后骨折？3、 是否你曾服用糖皮質(zhì)激素超過3個(gè)月？4、 是否你的身高變矮大于3cm(大于1英寸?5、 是否你經(jīng)常飲用大于平安劑量的酒精？國際骨質(zhì)疏松基金會IOF)一分鐘危險(xiǎn)因素測試6、 是否你每天的吸煙量大于20支？7、 是否你經(jīng)常腹瀉由于腹腔疾病，克隆氏病等原因女性8、 是否你45 歲前絕經(jīng)？9、 是否你曾停經(jīng)12個(gè)月或更長時(shí)間除外妊娠或絕經(jīng)男性10、 是否你有心煩、性欲減低等雄激素缺乏的病癥？32疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴(yán)重

11、者身高縮短和駝背骨折胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位33腰背疼痛和功能障礙提示椎體骨折的可能突然加重的腰背疼痛及功能障礙提示新發(fā)椎體骨折的可能腰背疼痛的患者需要進(jìn)一步進(jìn)行放射學(xué)的檢查以確定是否存在椎體骨折34通常由于椎體壓縮性骨折導(dǎo)致經(jīng)常沒有其他伴隨病癥病情隱匿且進(jìn)行性開展可以導(dǎo)致：- 身高喪失，腰背疼痛- 呼吸受限 - 發(fā)病率及死亡率持續(xù)增加是髖部和脊柱再次發(fā)生骨折的預(yù)測指標(biāo)35 36*p0.05, vs. 既往無椎體骨折史的患者 (危險(xiǎn)性增加12倍)01+2+051015202530*總體05101520253020%患者百分比(%) Lindsay R et al, JA

12、MA 2001;285:320-323既往發(fā)生骨折的椎體數(shù)37臨床通用指標(biāo)：脆性骨折史骨密度BMD實(shí)驗(yàn)室檢查 骨形成和骨吸收指標(biāo)其它方法 定量超聲，X線攝片38無論骨密度上下，既往有過脆性骨折史即可直接診斷骨質(zhì)疏松癥脆性骨折：一般為輕微外傷或無外傷史，但有骨折的體征，如：低于身高的墜落、跌倒等發(fā)生過一次骨折，再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯增加39是目前最正確定量指標(biāo)反映70%的骨強(qiáng)度可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測自然病程評價(jià)藥物干預(yù)療效4041Schott AM et al, Osteoporos Int, 1998;8:247-254每1000名婦女每年發(fā)生事件骨質(zhì)疏松癥T-2.516

13、.4骨量低下-2.5 T - 11.116128407598名75歲以上婦女中的155名髖部骨折患者2年隨訪椎體骨折事件(每1,000病人年)BMD (T-score)Adapted from Miller PD, et al. Sem Arthritis Rheum 1996。25:3617260504030201002SD1SDMean1SD2SD女性65歲以上和男性70歲以上，無其它危險(xiǎn)因素；女性65歲以下和男性70歲以下，1項(xiàng)危險(xiǎn)因素；有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；影響骨礦代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；接受骨

14、質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測者；4344骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)-4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T-ScoreT值骨質(zhì)疏松癥正常骨量低骨量(骨量減少)世界衛(wèi)生組織WHO工作組：基于DXA測定，骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)以骨密度值與同性別、同種族健康成年人的骨峰值相比較，低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或更多分析結(jié)果時(shí)更應(yīng)注重Z值 Z值即為與同年齡、同性別正常人相比較的差值骨質(zhì)疏松骨礦含量減少正常46 Z值: -1.0 (呈年齡依賴性)T值: -2.5 (呈非年齡依賴性)患者A的BMD是0.72 g/cm2 0.72 TZ+ 1SD- 1SD年齡 (歲

15、)ABMDg/cm259實(shí)驗(yàn)室檢查X光片4748鑒別診斷的重要參考指標(biāo) 骨量喪失的預(yù)測指標(biāo)骨折風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)是BMD檢查的輔助檢查手段，但不能直接用于診斷 值得注意的是，在生化全項(xiàng)檢查中，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的Ca、P、PTH、ALP水平均在正常水平，有任何一項(xiàng)不正常即需要排除其他骨代謝疾病的可能，如原發(fā)性甲旁亢、骨軟化癥等49可以定性和定位診斷骨質(zhì)疏松所致的各種骨折只有骨量喪失30%以上才能顯現(xiàn)出來對于有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素患者的胸部平片，需要密切關(guān)注好發(fā)部位的椎體壓縮性骨折的發(fā)生情況不是所有的壓縮性骨折都是由于骨質(zhì)疏松癥引起，需要排除其他疾病，尤其是惡性腫瘤50內(nèi)分泌?。簬煨谰C合征、甲旁亢、垂體或

16、性腺機(jī)能減退、甲亢、糖尿病腫瘤 ：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤藥物 ：類固醇類藥物、甲狀腺激素、肝素、抗驚厥藥慢性疾?。郝阅I病、肝功能不全、胃腸吸收綜合征、風(fēng)濕免疫疾病先天性 ：成骨不全、高胱氨酸尿廢用性 ：長期臥床、肢體癱瘓； 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中最危險(xiǎn)的原因是惡性腫瘤最常見的原因是糖皮質(zhì)激素的使用為繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見原因女性 占第一位男性 占第二位僅次于性腺功能減退糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松癥(GIOP)5455低BMD無骨折第一次骨折第二次骨折干預(yù)預(yù)防根底措施調(diào)整生活方式營養(yǎng)運(yùn)動、陽光照射防止嗜煙、酗酒及慎用影響骨代謝的藥物防止跌倒骨健康根本補(bǔ)充劑鈣、維生素D藥物治療

17、5657Bailey DA et al, J Bone Miner Res, 1999;14:1672-1679全身峰值骨量(g/年)股骨頸峰值骨量(g/年)腰椎峰值骨量(g/年)1002003004005000女孩 男孩1012141624680女孩 男孩0.50.60.70.80.20.30.40女孩 男孩10.10.9運(yùn)動量較少運(yùn)動量適中運(yùn)動量較大*相對于運(yùn)動量較少者有顯著性差異,*P0.005, *P0.001？我國營養(yǎng)學(xué)會推薦-元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天58葡萄糖酸鈣各種鈣鹽含元

18、素鈣百分比碳酸鈣乳酸鈣檸檬酸鈣磷酸氫鈣醋酸鈣21%16%21%40%13%9%鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)說明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！熬S生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。-中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會?原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南?60“藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥T -2.5；或已發(fā)生脆性骨折；或已有骨量減少2.5 T -1.0并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者。-中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會?原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南?61骨質(zhì)疏松癥是骨重建失衡的結(jié)果，因此干預(yù)骨重建是藥物治療骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵62骨吸收骨吸收骨

19、形成骨形成骨質(zhì)疏松骨重建 襯里細(xì)胞 靜止期 吸收期 反轉(zhuǎn)期 形成期破骨細(xì)胞 募集 分化 激活破骨細(xì)胞 凋亡 去除成骨細(xì)胞 募集 分化 激活 基質(zhì)形成 基質(zhì)礦化骨吸收抑制劑骨形成刺激劑骨礦化制劑骨重建過程破骨細(xì)胞抑制骨吸收 成骨細(xì)胞 促進(jìn)骨形成66雌激素HRT選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑SERM降鈣素雙膦酸鹽BP阿侖膦酸鈉唑來膦酸利噻膦酸鈉甲狀旁腺素 (PTH)鍶鹽骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑雌 激 素抑制骨吸收，降低骨的再塑造率，可以預(yù)防骨量的喪失和骨折的發(fā)生率。68 絕經(jīng)早期開始 明確的適應(yīng)證和禁忌證 最低有效劑量 個(gè)體化 加強(qiáng)平安性監(jiān)測 期限個(gè)體化HRT的原那么NIH 建議National Inst

20、itutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. New Facts About: Estrogen/Progestin Hormone Therapy. July 9, 2002. Available at: :/對于骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防，婦女應(yīng)向醫(yī)生咨詢，權(quán)衡HRT的益處，及其對心臟事件、中風(fēng)、血液粘度、乳腺癌和結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)；對于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和骨折可以采取選擇性治療。HRT 不能繼續(xù)或開始用于 預(yù)防心臟病.短期作用：抑制破骨細(xì)胞活性長期作用：抑制增殖、減少破骨細(xì)胞數(shù)量，抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換。降 鈣 素CT 骨痛尤其骨折

21、急性期骨質(zhì)疏松者增加骨密度, 降低骨折危險(xiǎn)性高鈣血癥腫瘤骨轉(zhuǎn)移降鈣素臨床應(yīng)用適應(yīng)癥鮭魚降鈣素顯著降低高齡患者骨折的危險(xiǎn)性撫慰劑組鮭魚降鈣素200IU鼻噴劑*P=0.012*P=0.028Silverman et al；Post hoc Analysis of PROOF ABSMR 20010102030405070歲N=23875歲N=10533.719.440.420.7危險(xiǎn)性下降53危險(xiǎn)性下降62*發(fā)生骨折的患者百分比Adachi JD et al. Brit J Rheumatol. 1997;36:255-259.4400-4-4-8-800661212Calcitonin Calc

22、itonin (n =16)(n =16)PlaceboPlacebo (n = 15)(n = 15)MonthsMonths% Change% ChangeLumbar BMDLumbar BMDfrom Baselinefrom BaselineP P = 0.052= 0.052P P = 0.047= 0.047Calcitonin and GIOP退行性骨關(guān)節(jié)病抑制軟骨退化糖尿病末梢神經(jīng)病變止痛作用可能的治療適應(yīng)癥二 膦 酸 鹽羥乙膦酸鈉 Etidronate 依膦、邦得林帕米膦酸鈉 Pamidronate阿倫膦酸鈉 Alendronate 進(jìn)口 福善美(Fosamax) 國產(chǎn) 固

23、邦埃本膦酸鈉 Ibandronate唑來膦酸鈉 Zoledronate 擇泰 (密固達(dá)阿倫膦酸鈉Liberman等報(bào)告多中心、雙盲、 撫慰劑對照研究：阿倫膦酸鈉10mg，晨空腹服，持續(xù)三年，可使絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松病人椎體骨密度增加8.8%，股骨頸、大轉(zhuǎn)子和全身骨密度分別增加5.9%、7.8%和2.5%。骨折發(fā)生率降低48%。阿倫膦酸鈉少數(shù)病人有上消化道不適病癥，但出現(xiàn)食道炎的報(bào)道尚屬罕見。為防止此不良反響，空腹服藥時(shí)，200毫升白水送服，且保持坐位或站立位，忌采取臥位至少30分鐘，防止藥物在食道停留而刺激粘膜。改善骨骼及心臟健康情況骨骼心臟乳房子宮不會影響乳房及子宮用于已停經(jīng)婦女針對需要部位，在骨骼及對膽固醇產(chǎn)生與雌激素類似作用Selective Estrogen Receptor ModulatorNew SERM e.g. Raloxifene雷洛昔芬79 對骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn) 無降低非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)證據(jù) 降低侵潤性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn) 輕度增加靜脈血栓危險(xiǎn) 少數(shù)發(fā)生血管舒縮病癥S 選擇性E 雌激素R 受體M 調(diào)節(jié)劑不是雌激素，也不是孕激素，也不是其他激素與雌激素受體結(jié)合在某些組織中有雌激素樣作用在某些組織中阻斷雌激素的作用SERM的概念81增加BMD預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折64-Year-Old