他汀在卒中二級預(yù)防中的地位和作用課件

1、他汀在卒中二級預(yù)防中 -地位和作用 中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較 房顫 高血壓 心肌梗死 糖尿病 高脂血癥 卒中史/TIA史 吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫（ CARDs China ）結(jié)果 以時間計算每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中復(fù)發(fā)造成的殘疾和死亡是倍增的腦卒中發(fā)作腦卒中復(fù)發(fā)腦卒中復(fù)發(fā)試驗N有卒中

2、/TIA病史(n)有卒中/TIA病史(%)TNT10,0015185.2IDEAL8,8887298.2*ASCOT-LLA10,3051,0019.7PPP19,7685532.8HPS20,536328015.7有腦血管病史的患者 來自CARE、LIPID和WOSCOPS的總數(shù)據(jù) 由百分比計算得出TIA：短暫腦缺血發(fā)作； PPP：普伐他汀研究綜合分析TNT：LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; ASCOT-LLA: Sev

3、er PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; PPP: Byington RP et al. Circulation.2001;103:387-392; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.既往他汀研究入選患者中有腦卒中史者極少Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.*P.05.*SimvastatinPlacebo10.44.83.210.302468

4、1012Prior cerebrovascular diseasen=3280No prior cerebrovascular diseasen=17,256Incidence of stroke (%)N events =169N events =275N events =170N events =415HPS二級預(yù)防未顯示辛伐他汀40mg/日能夠預(yù)防再發(fā)卒中HPS一級預(yù)防:辛伐他汀40mg可以使LDL-C降低48%,顯著降低首發(fā)卒中減少25%,老年人群達29%阿托伐他汀 80 mg/ 天安慰劑540個主要終點事件平均隨訪5年入選患者全球200多個中心6個月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA無CHD史LD

5、L-C100mg/dl并190mg/dlSPARCL：研究設(shè)計4732名患者雙盲階段主要終點致死或非致死腦卒中TIA短暫性腦缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白膽固醇The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395安慰劑129mg/dl阿托伐他汀73mg/dl治療后平均LDL-C水平-7%-38平均LDL-C(mg/dl)1008040隨訪期間LDL-C變化1月基線3月6月1年2年3年4年5年6年研究結(jié)束基線LDL-C：133mg/dl1%*治療效果使用COX比率風(fēng)險模型對地域、入選時的事件、從

6、入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.主要終點：致死或非致死卒中1612840致死或非致死卒中(%)隨機分組后時間（年）0123456安慰劑阿托伐他汀16調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03*治療效果使用COX比率風(fēng)險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.次要終點：卒中或T

7、IA23隨機分組后時間（年）0123456252015105卒中或TIA(%)0*治療效果使用COX比率風(fēng)險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整安慰劑阿托伐他汀調(diào)整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強化降脂立即啟動標準降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%40%缺血性卒中20%大動脈粥樣硬化顱外段 12%顱內(nèi)段 8%20

8、-25%心臟病AF瓣膜病20-25%小血管病穿支動脈閉塞5%其他夾層,血管炎高凝,偏頭痛25-30%隱源性血流動力學(xué)梗死動脈-動脈栓塞局部血栓形成心源性栓塞腔隙梗死白質(zhì)稀疏不同機制不同形態(tài)Goldstein et al. Neurology. 2007SPARCL卒中亞型分析阿托伐他汀一致性降低 各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險所有卒中/TIA患者大血管組TIA組小血管組不明原因1630292523出血性組HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) HR: 3.24(1.01-10.4) 各

9、亞型（非心源性）缺血性卒中患者的再發(fā)卒中風(fēng)險的變化穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊巨噬細胞平滑肌細胞免疫反應(yīng)脂質(zhì)核心氧化LDL改善內(nèi)皮細胞功能減少血流應(yīng)激減少血小板聚集抗栓增強纖溶降低LDL-C獲益35-80%降壓減少心梗減少左室附壁血栓他汀他汀類藥物預(yù)防卒中的機制他汀降LDL-C幅度比較164項他汀研究薈萃分析：5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀31%37%43%49%55%辛伐他汀23%27%32%37%42%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%53%Law MR, et al. BMJ. 20

10、03;326:1-7瑞舒伐他汀5mg阿托伐他汀10mg辛伐他汀40mg洛伐他汀40mg普伐他汀80mg氟伐他汀80mg相同臨床獲益？LDL-C降低幅度相同臨床獲益相同？ATROCAP：立普妥減少斑塊表面潰瘍，穩(wěn)定斑塊“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心血管事件的重要機制.”各參數(shù)降低百分比 (%)Cortellaro M, et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47ARBITER降膽固醇治療對動脈生物學(xué)影響的研究研究設(shè)計：單中心、隨機、開放性、平行組研究與普伐他汀的“頭對頭”研究 符合NCEP ATP 降脂治療標準 年齡18歲 排除標準： 目前正在接受降脂藥物治療 已知對他汀類

11、藥物不耐受 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)病史立普妥80mg/日普伐他汀40mg/日隨訪12個月161名患者主要終點：1年后頸總動脈內(nèi)膜中膜厚度(IMT)平均變化值Taylor AJ, et al.Circulation. 2002;106:2055-2060ARBITER立普妥80mg/日強化降脂逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊Taylor AJ, et al.Circulation. 2002;106:2055-2060-0.034-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的平均變化 (mm)0.025p0.03立普妥普伐他汀-37-50-10-20-30-40-50-15CRP平均

12、變化(%)阿托伐他汀辛伐他汀他汀的抗炎作用Walter MF et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43(suppl A):529A. Abstract 882-4. 洛伐他汀普伐他汀-17ASAP：阿托伐他汀與辛伐他汀對動脈粥樣硬化進程影響的研究研究設(shè)計：隨機、雙盲、平行組研究與辛伐他汀的“頭對頭”研究隨訪2年0周：阿托伐他汀40mg/日4周：阿托伐他汀80mg/日0周：辛伐他汀20mg/日4周：辛伐他汀40mg/日雜合子型高膽固醇血癥患者頸動脈內(nèi)膜中膜厚度平均值至少達到0.7mm或球部達0.9mm325名患者Smilde TJ, et al. Lancet. 200

13、1;357:577-581.主要終點：2年后內(nèi)膜中膜厚度(IMT)的平均變化值A(chǔ)SAP：阿托伐他汀80mg/日強化降脂逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊-0.031-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04IMT的變化 (mm)阿托伐他汀辛伐他汀0.036Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.與基線相比顯著進展P=0.0005與基線相比顯著逆轉(zhuǎn)P=0.0017 P=0.0001ENHANCE 實驗設(shè)計研究設(shè)計：隨機、雙盲、平行組研究隨訪2年辛伐他汀80mg/日+依折麥布10mg/日辛伐他汀80mg/日+安慰劑Kastelein JJP

14、, et al. N Engl J Med 2008;358:1431-43.主要終點：2年后內(nèi)膜中膜厚度(IMT)的平均變化值家族性高膽固醇血癥患者（n=720）ENHANCE 強效降低LDL-C，主要終點無額外獲益John J.P. Kastelein et al. N Engl J Med 2008;358:1431-430.800.750.700.650.600.0006121824月頸動脈IMT平均改變(mm)辛伐他汀 /依折麥布辛伐他汀 LDL-C降低幅度： 依折麥布+辛伐他汀 vs. 辛伐他汀 58% vs. 41%，P0.010.0111 mm vs. 0.0058 mm，P=

15、0.29無顯著性差異 “在家族性高膽固醇血癥患者中，依折麥布/辛伐他汀聯(lián)合治療與辛伐他汀單藥治療相比，盡管可以更大幅度降低LDL-C和CRP，但兩組間IMT的改變無顯著性差異?！盓NHANCE 結(jié)論John J.P. Kastelein et al. N Engl J Med 2008;358:1431-43ASAP 與 ENHANCE 比較:雜合子型家族性高膽固醇血癥患者的頸動脈中膜厚度0120.090.070.050.030.010.010.030.050.070.09時間 (年)IMT的改變 (mm)辛伐他汀 40 mg阿托伐他汀 80 mgSmilde et al. Lancet 2001; 357: 577581310150 (-52%)322186 (-42%)辛伐他汀 80mg (193 -39% ）辛伐+依折 80mg/10mg (141 -56%)319318P50% 斑塊仍在進展。60%LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀組斑塊進展低于普伐他汀組。45%虛線為平均值 95% 可信區(qū)間的上限和下限LDL-C變化%Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080研究結(jié)果的提示臨床試驗中，即使LDL-C降低幅度相同，不