基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)下肢深靜脈血栓診斷方法的現(xiàn)狀與進展

1、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)下肢深靜脈血栓診斷方法的現(xiàn)狀與進展下肢深靜脈血栓 Deep Venous Thrombosis DVTVirchows 三要素 血流郁滯，血管內(nèi)皮損傷Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 225-8DVT危險因素 手術(shù) 臥床 脫水 Homans J Thrombosis of the deep veins of the lower leg, causing pulmonary embolism. N Engl J Med 1934 211 (22): 993-7. Hom

2、ans征 足部背屈引起疼痛這一體征用于診斷小腿部位的DVTDorsiflexion of the foot. This exerts slight traction on the posterior tibial vein, which, if involved, causes pain in the calf.Homans J Thrombophlebitis of the leg. N Engl J Med 1938 218 (14): 594-9靜脈造影 Phlebography 1923年首次應(yīng)用于人類30s年代得到普遍的應(yīng)用診斷靜脈疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。無創(chuàng)傷檢查技術(shù) 體積描記儀(Pleth

3、ysmography) 1905年首先用于動脈疾病6070年代用于診斷DVT 無創(chuàng)傷檢查技術(shù) 125I標(biāo)記纖維蛋白原1963年Gomez首先報道用于診斷DVT Gomez RL Observations on the uptake of a radiaoactive fibrinolytic enzyme by intravascular clots. Ann Surg 1963; 158(5): 905-11.無創(chuàng)傷檢查技術(shù) 多普勒超聲60年代以來開始用于診斷靜脈疾病絕大多數(shù)的單位均用Duplex超聲作為診斷DVT的手段 肺梗塞 Pulmonary EmbolusDVT所致肺梗塞導(dǎo)致成年人死

4、亡的最常見原因 特點絕大多數(shù)患者沒有出現(xiàn)任何DVT的臨床癥狀和體征。當(dāng)出現(xiàn)DVT癥狀和體征時，肺梗塞的危險性要低得多. 原因早期，栓子在血流中自由浮動，沒有黏附在靜脈壁上。臨床上沒有出現(xiàn)肢體腫脹、炎癥反應(yīng)（疼痛、發(fā)熱）、淺表側(cè)支靜脈沒有擴張 DVT分型 張柏根 周圍血管和淋巴管疾病. 吳在德主編. 外科學(xué). 第五版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000. 664-696 DVT分型 DeWeese JA. Chapter 22. In Schwartz SI,ed. Venous and Lymphatic Disease, Principles of Surgery, 4th edn. New

5、York: McGraw-Hill, 1984DVT分型 小腿靜脈血栓 Calf Vein Thrombosis CVT：通常發(fā)生在三條主要靜脈中的1或2條。 由于脛靜脈、腓靜脈是成對靜脈可以互 相適當(dāng)引流所以血栓通常是不完全阻塞。 DVT分型 股靜脈血栓Femoral Vein Thrombosis FVT: 股靜脈血栓可以發(fā)展到股總靜脈 多數(shù)患者小腿也可存在栓子 股靜脈的表面可以有壓痛 踝部和小腿腫脹 腫脹很少超過膝關(guān)節(jié)以上 除非流經(jīng)股深靜脈的流出道受阻。 DVT分型 髂股靜脈血栓 Iliofemoral Vein Thrombosis: IFVT: 髂股靜脈血栓通常起源于盆腔靜脈 約1/

6、3的病人沒有累計股靜脈或小腿靜脈 股部及下肢均可發(fā)生腫脹 如下腔靜脈受累雙下肢可出現(xiàn)癥狀 DVT的無創(chuàng)傷檢查體積描記儀 PlethysmographyAir Plethysmography (APG)Photoelectric Plethysmography (PPG)Strain-gauge Plethysmography (SPG)Impedance Plethysmography (IPG) 體積描記儀在檢測特殊部位靜脈阻塞性病變時不如超聲敏感，但它在確定殘余阻塞病變程度上要比超聲強許多。 體積描記儀在診斷急性DVT上的作用已明顯降低， 幾乎完全已由超聲所替代。DVT的無創(chuàng)傷檢查超聲檢查

7、 Duplex Scan 適應(yīng)證 有肺梗塞癥狀、體征的患者應(yīng)進行雙下肢Duplex Scan檢查尋找栓子來源?；颊弑憩F(xiàn)肢體疼痛或腫脹，應(yīng)進行雙側(cè)或單側(cè)肢體Duplex Scan檢查。患有創(chuàng)傷病史，如關(guān)節(jié)置換術(shù)及其他較大的手術(shù)、長時間的制動，以及高凝狀態(tài)?；加醒ㄐ詼\靜脈炎的病人。DVT的無創(chuàng)傷檢查超聲檢查 Duplex Scan 適應(yīng)證 有肺梗塞癥狀、體征的患者應(yīng)進行雙下肢Duplex Scan檢查尋找栓子來源。患者表現(xiàn)肢體疼痛或腫脹，應(yīng)進行雙側(cè)或單側(cè)肢體Duplex Scan檢查?；加袆?chuàng)傷病史，如關(guān)節(jié)置換術(shù)及其他較大的手術(shù)、長時間的制動，以及高凝狀態(tài)。患有血栓性淺靜脈炎的病人。DVT的無創(chuàng)傷

8、檢查Duplex Scan檢查的準(zhǔn)確性與靜脈造影相比Duplex Scan檢查診斷DVT的準(zhǔn)確性90%Killewich. Diagnosis of deep venous thrombosis. A prospective study comparing duplex scanning to contrast venography. Circulation 1989; 79: 810-14 DVT的無創(chuàng)傷檢查Duplex Scan髂外靜脈血栓形成（急性期）管腔內(nèi)充滿弱回聲（血栓），可見較細的血流DVT的無創(chuàng)傷檢查Duplex Scan大隱靜脈和股靜脈血栓形成（急性期），腔內(nèi)充滿弱回聲（血栓）

9、DVT的無創(chuàng)傷檢查Duplex Scan腘靜脈遠端的脛腓干靜脈血栓形成（亞急性期）， 腔內(nèi)充滿等回聲血栓，腔內(nèi)可見不規(guī)則血流。DVT的無創(chuàng)傷檢查Duplex Scan腘靜脈血栓形成，腘靜脈腔內(nèi)可見等回聲血栓。原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全Duplex Scan檢查 我們對一組(30條靜脈）深靜脈瓣膜功能不全的病人進行Duplex 檢查與逆行靜脈造影對比研究。準(zhǔn)確性可達92% 。唐力 等. 應(yīng)用彩色二維超聲多普勒對原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的 定量診斷 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù) 1995 11 288-290原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全Duplex Scan檢查 我們對一組(30條靜脈）深靜脈瓣膜功能不全的病人進行

10、Duplex 檢查與逆行靜脈造影對比研究。準(zhǔn)確性可達92% 。唐力 等. 應(yīng)用彩色二維超聲多普勒對原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的 定量診斷 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù) 1995 11 288-290DVT的無創(chuàng)傷檢查CT檢查 右股總靜脈內(nèi)急性血栓形成, 臨近內(nèi)側(cè)可見較大的血腫 DVT的無創(chuàng)傷檢查MRI檢查 a T1加權(quán)影像顯示右股總靜脈內(nèi)高強度回聲信號靜脈輕度擴張b T2加權(quán)影像亦顯示右股總靜脈內(nèi)高強度回聲信號，證實栓子存在。abDVT的無創(chuàng)傷檢查MRI檢查 b左下肢深靜脈血栓形成。MRI左小腿水平掃描提示靜脈擴張，圍繞靜脈的肌肉組織水腫。右下肢正常。DVT的有創(chuàng)檢查靜脈造影Phlebography適應(yīng)證

11、當(dāng)Duplex不能明確診斷特別是腘靜脈以下病變難以診斷時。箭頭所示彩超未能發(fā)現(xiàn)的脛靜脈內(nèi)的血栓。 DVT的有創(chuàng)檢查靜脈造影Phlebography適應(yīng)證 當(dāng)髂股靜脈血栓存在準(zhǔn)備作取栓術(shù)時，應(yīng)作靜脈造影確定血栓頭的位置。髂總靜脈內(nèi)較大的血栓，血栓頭部清晰可見。DVT的有創(chuàng)檢查靜脈造影Phlebography適應(yīng)證 當(dāng)準(zhǔn)備進行導(dǎo)管溶栓時。腘靜脈內(nèi)血栓，可做導(dǎo)管內(nèi)直接溶栓。 DVT的有創(chuàng)檢查選擇性靜脈造影 Selective Phlebography vs 非選擇性靜脈造影 nonselective Phlebography Danetz JS et al. Selective venography

12、 versus nonselective venography before vena cava filter placement: Evidence for more, not less. J Vasc Surg 2003;38:928-34非選擇性DSA下腔靜脈造影DVT的有創(chuàng)檢查選擇性靜脈造影 Selective Phlebography vs 非選擇性靜脈造影 nonselective Phlebography Danetz JS et al. Selective venography versus nonselective venography before vena cava fi

13、lter placement: Evidence for more, not less. J Vasc Surg 2003;38:928-34隨后選擇性左髂總靜脈DSA造影，提示雙重下腔靜脈與左腎靜脈相連。故腔靜脈濾器置于腎靜脈上方的下腔靜脈。DVT的有創(chuàng)檢查非選擇性vs選擇性靜脈造影Nonselective vs Selective Phlebography 結(jié)論當(dāng)進行非選擇性加選擇性靜脈造影時，達23%的病人有異常所見或解剖變異。大多數(shù)病人需要改變VCF的位置。Danetz JS et al. Selective venography versus nonselective venogra

14、phy before vena cava filter placement: Evidence for more, not less. J Vasc Surg 2003;38:928-34DVT的有創(chuàng)檢查非選擇性vs選擇性靜脈造影Nonselective vs Selective Phlebography 結(jié)論非選擇性靜脈造影加選擇性靜脈造影重新定義了置放CVF的標(biāo)準(zhǔn)，因此，大多數(shù)的病人需要做該項檢查。Danetz JS et al. Selective venography versus nonselective venography before vena cava filter plac

15、ement: Evidence for more, not less. J Vasc Surg 2003;38:928-34DVT的診斷流程 下肢靜脈彩超檢查 不確定 臨床低度懷疑 臨床中度懷疑 臨床高度懷疑陰性 35d后重復(fù)彩超 陽性 低度懷疑 中度懷疑 高度懷疑35d后重復(fù)彩超 D-dimer D-dimer 陰性 陽性 陰性 陽性隨訪 隨訪 隨訪MRV或靜脈造影 MRV或靜脈造影 治療靜脈疾病的流行病學(xué) Epidemiology of Venous disease慢性靜脈功能不全Chronic Venous Insufficiency發(fā)病率：76.1人/10萬/年靜脈潰瘍Venous U

16、lceration發(fā)病率：18人/10萬/年 In USA234000人/年 中國7200人/年遼寧省 Heit JA et al. Trends in the incidence of venous stasis syndrome and venous ulcer: a 25-year population-based study. J Vasc Surg 2001; 33: 1022-7.靜脈疾病的流行病學(xué) Epidemiology of Venous disease靜脈血栓栓塞Venous thromboembolism VTE發(fā)病率：1 In USA130萬人中國 4萬人遼寧省 Silverstein MD et al. Trends in the incidence of deep venou