小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)節(jié)鏡下治療

1、小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)節(jié)鏡下治療【摘要】討論關(guān)節(jié)鏡在小兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位(DDH)治療中的應(yīng)用價值。方法所有患兒經(jīng)理學(xué)檢查、X線及螺旋T診斷為DDH，并一局部為閉合復(fù)位再脫位，另一局部為難復(fù)位。將所有病人隨機分兩組：一組經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療，21例，男7例,女14例，左側(cè)14髖,右側(cè)12髖，共26髖；年齡630個月,平均17.4個月。另一組為對照組，經(jīng)Fergusn手術(shù)，25例，男8例，女17例，左側(cè)16髖,右側(cè)13髖，共29髖；年齡832個月,平均18.9個月。兩組均去除阻礙復(fù)位的因素并使關(guān)節(jié)成形，復(fù)位石膏外固定10個月。結(jié)果按周永德評分標準，關(guān)節(jié)鏡治療組：優(yōu)10髖，良11髖，中3髖，差2髖。Fe

2、rgusn手術(shù)組：優(yōu)11髖，良10髖，中7髖，差1髖。兩組間各級比擬，統(tǒng)計學(xué)無顯著性差異P0.05。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡在直視下觀察并去除阻礙股骨頭復(fù)位的因素,成形關(guān)節(jié)。此項技術(shù),在一定條件下是可采納的微創(chuàng)治療DDH方法?！娟P(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)鏡發(fā)育性髖脫位Abstrat:bjetiveTevaluatetheeffetfarthrpynthetreatentfdevelpentaldislatinfthehips(DDH)ininfants.ethdAlltheinfantserediagnsedashavingdevelpentaldislatinfhipbyphysialexainatin,X-rayan

3、dT.Sefthehadredislatinafterlsedredutin,andthershadrefratrylsedredutin.Patientsererandlylassifiedinttgrups.GrupAunderentarthrpitreatent.Itinluded21infantsiththeagesf6-30nths(=7,F=14;14leftand12righthips).GrupBunderentFergusntreatent.Itinluded25infantsiththeagesf832nths(=8,F=17;16leftand13righthips).T

4、hefatrsaffetinghipredutinererevedthrughly,andthehipseregivenaexternalfixatinithplasterfr10nths.ResultArdingtZHUYng-deriterin,ingrupA,10asesereexellent,11gd,3fair,2pr,andingrupB,11asesereexellent,10gd,7fair,1pr.Thereasnsignifiantdifferenebeteen2grupsP0.05.nlusinThefatrsausingredutinsshuldberevedarthr

5、spially.Arthrpyaybeausefulir-treatentethdfrDDH.Keyrds：arthrspe;develpental;hipdislatin;infant;treatent小兒發(fā)育性髖脫位DDH的主要治療措施是手法復(fù)位。然而，當小兒1130個月發(fā)育性髖脫位手法難復(fù)位或手法復(fù)位失敗時，須改為手術(shù)切開治療。而在此年齡中，其中一局部病人是采用Fergusn手術(shù)方法切開手術(shù)，即通過對其髖臼內(nèi)軟組織去除、成型如拉長的圓韌帶，填塞的脂肪，纖維組織，內(nèi)翻的盂唇等1，使頭臼匹配，關(guān)節(jié)復(fù)位。然而，切開手術(shù)創(chuàng)傷較大，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，且影響外觀。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)2是近年來極具潛在臨床價

6、值一項新的微侵外科技術(shù)。作者自2022年3月2022年2月采用關(guān)節(jié)鏡對小兒發(fā)育性髖脫位選擇性治療21例，效果良好，認為可選擇對低齡小于30個月發(fā)育性髖脫位患兒應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療。報告如下。1臨床資料1.1一般資料在20222022年，所有患兒經(jīng)理學(xué)檢查、X線及螺旋T診斷為DDH，并一局部為閉合復(fù)位失敗，另一局部為難復(fù)位。將所有病人隨機分兩組：一組經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療，21例，男7例，女14例，左側(cè)14髖,右側(cè)12髖，共26髖，年齡630個月,平均17.4個月。另一組為對照組，經(jīng)Fergusn手術(shù)，25例，男8例，女17例，左側(cè)16髖,右側(cè)13髖，共29髖，年齡832個月,平均18.9個月表1。理學(xué)檢查方法

7、包括臀部皮膚皺折，肢體長度，rtlani試驗,Trendelenburg試驗。根據(jù)Dunn分型標準，用X線將脫位分為，級及髖臼指數(shù)；根據(jù)urphy方法，用T測量股骨前傾角表2。器械：30、70角關(guān)節(jié)鏡，刨削器，汽化儀，各種刮匙。特殊器械：型臂X線機1.2治療方法關(guān)節(jié)鏡組：患肢術(shù)前皮牽引一周。手術(shù)均在全身麻醉下進展。術(shù)中平臥，患側(cè)墊高30，先切斷內(nèi)收肌，在型臂X線機引導(dǎo)下，于大轉(zhuǎn)子前1.5向原發(fā)髖臼內(nèi)注入15l生理鹽水，然后回吸，當鹽水被吸入針管時，證明關(guān)節(jié)內(nèi)擴大成功。于大轉(zhuǎn)子前1.5,上2.5,下2.5分別作入口點，每個切口0.5長，用銳性穿刺器刺入關(guān)節(jié)。當有落空感時，插入鏡鞘，此時有水流出，

8、說明鏡在關(guān)節(jié)內(nèi)。這3個切口輪流進鏡、進器械。首先鏡檢，找到原發(fā)髖臼，觀察病變，用刨削器、刮匙及汽化儀交替使用，去除臼底的脂肪組織，纖維條索，拉長的圓韌帶，髖臼韌帶，修整內(nèi)翻的盂唇，使之平滑。然后試著手法復(fù)位，當復(fù)位滿意后，人字石膏外固定8個月，其間更換12次石膏。Fergusn手術(shù)組：按Fergusn術(shù)方法清理成形關(guān)節(jié)，手法復(fù)位，人字石膏外固定8個月。按周永德評分標準3：1臨床功能評定15分，包括主觀感覺下蹲、疼痛，臨床檢查步態(tài)、Trendelenburg征及關(guān)節(jié)運動范圍。2X線片15分，包括髖臼指數(shù)、髖臼角、股骨頭、頸、關(guān)節(jié)間隙及Shentn線等。分為4級：優(yōu)3026分，良2521分，中20

9、16分，差15分。1.3統(tǒng)計學(xué)處理組間比擬采用t檢驗。統(tǒng)計分析采用SPSS11.5軟件包完成，P0.05定為無顯著性差異。2結(jié)果關(guān)節(jié)鏡組與Fergusn組可見以下情況阻礙股骨頭復(fù)位：盂唇肥厚內(nèi)翻，圓韌帶肥厚拉長，髖臼橫韌帶肥厚突出，圓韌帶肥大與髖臼橫韌帶增粗突出并存，股骨頭扁平，所有病例髖臼內(nèi)均有異常的纖維組織、脂肪組織充填。表3圖14關(guān)節(jié)鏡組26例除3例未復(fù)位術(shù)中改切開外，其余復(fù)位成功，且無再脫位，無手術(shù)并發(fā)癥。石膏外固定撤除后隨訪(818)平均14個月，優(yōu)10髖，良11髖，中3髖，差2髖。Fergusn組29髖除1例術(shù)中改截骨術(shù)式外，其余復(fù)位成功，優(yōu)11髖，良10髖，中7髖，差1髖表4。兩

10、組對應(yīng)級別比擬無顯著性差異P0.05。表1關(guān)節(jié)鏡組與手術(shù)切開組一般情況比擬組別性別男女合計年齡表2關(guān)節(jié)鏡組與手術(shù)切開組脫位情況髖組別脫位程度表3關(guān)節(jié)鏡下與手術(shù)切開所見阻礙股骨頭復(fù)位的因素髖組別盂唇內(nèi)翻圓韌帶表4關(guān)節(jié)鏡組與手術(shù)切開組治療效果髖組別優(yōu)良中差合計關(guān)節(jié)鏡10113226Fergusn11107129合計182110355P0.05(兩組間各級比擬)3討論對于2.53歲以內(nèi)的發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位，通常手法復(fù)位并外固定石膏或支具是較好的選擇，且成功率較高。但是臨床發(fā)現(xiàn)有些病例應(yīng)用此方法卻是失敗的。目前,臨床上尚無有效的方法對閉合復(fù)位成功或失敗的可能性在術(shù)前進展估計4。Fergusn組術(shù)中切開所

11、見大致同關(guān)節(jié)鏡組，復(fù)位較順利。復(fù)位術(shù)后12年內(nèi)，從關(guān)節(jié)功能近期效果看，關(guān)節(jié)鏡組與手術(shù)切開組無顯著差異。Fergusn手術(shù)特點5在于以軟組織切除、縫合及髖臼成形為主，此組有1例術(shù)中未能復(fù)位，主要由于股骨前傾角70，同時關(guān)節(jié)囊為葫蘆狀狹窄明顯，后改為截骨矯形。因此，可認為Fergusn是針對一軟組織治療為主的手術(shù)方法，本研究對于關(guān)節(jié)鏡在此應(yīng)用有如下見解：軟組織因素可阻礙復(fù)位，有報道核磁對術(shù)前斷定髖臼內(nèi)軟組織情況有幫助，但另有報道在切開后所見，軟組織充填與核磁所見不符6。而關(guān)節(jié)鏡下動態(tài)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)容，可明晰區(qū)分哪些因素構(gòu)成卡、堵、脫等關(guān)節(jié)活動受限或不穩(wěn)。本研究關(guān)節(jié)鏡下動態(tài)觀察，在頭被復(fù)位時，被拉長的肥

12、厚圓韌帶在臼邊緣局部重疊，頭卡于增厚內(nèi)翻盂唇邊。頭復(fù)位后，肥厚髖臼橫韌帶將頭頂起，使頭不能充分包容于臼內(nèi)，在關(guān)節(jié)活動時，被包容于臼內(nèi)扁平的股骨頭接觸面積較校從真臼到假臼的關(guān)節(jié)囊通道狹長葫蘆頸?？梢娋蕛?nèi)均有異常的纖維組織、脂肪組織充填，但從術(shù)中情況看不是阻礙復(fù)位的主要因素。圖1脂肪組織填充臼底圖2纖維條索嵌于臼底圖3內(nèi)翻的盂唇圖4髖臼清理成型后圖5手術(shù)前2歲X線片圖6術(shù)后1年X線片作者發(fā)現(xiàn)型和型髖臼內(nèi)的充填物遠比型少。髖臼越淺髖臼指數(shù)越大。股骨前傾角度數(shù)與髖臼外表形態(tài)、大小似乎無關(guān)。關(guān)于髖臼軟骨在復(fù)位后自發(fā)性重建存在爭論7，但大多數(shù)學(xué)者認為髖臼軟骨最正確生長期是在同心圓復(fù)位的12年里。筆者認為復(fù)

13、位前進展軟骨修復(fù)對復(fù)位時和復(fù)位后期有益。在開放手術(shù)中，在髖臼處理上有人放射狀切開臼軟骨，但有人反對這種方法，認為這樣會導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎。本研究在鏡下用汽化儀將內(nèi)翻的軟骨消融，外表光滑，不損傷軟骨下骨。關(guān)節(jié)鏡組失敗的3例中,2例關(guān)節(jié)囊為葫蘆狀，葫蘆頸過于狹窄，無法鏡下處理，只有改為手術(shù)切開修整再縫合，緊縮關(guān)節(jié)囊才保證不脫位。另1例為股骨頸前傾角過大，雖然關(guān)節(jié)內(nèi)清理較徹底，但術(shù)中復(fù)位仍困難，手術(shù)切開作股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨糾正股骨前傾角。關(guān)節(jié)囊局部切除再縫合，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)暫未見報道。截骨矯形是開放手術(shù)技術(shù)而非關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，因此，一旦微創(chuàng)不能解決，就應(yīng)改為開放手術(shù)，但術(shù)前應(yīng)有所準備。髖關(guān)節(jié)鏡沒有膝關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用那

14、么廣泛，主要是關(guān)節(jié)間隙狹窄，而應(yīng)用時往往要牽引下肢使關(guān)節(jié)間隙增加；而發(fā)育性髖脫位的關(guān)節(jié)由于其病理狀態(tài)形成了自然寬大的間隙，因此，鏡在關(guān)節(jié)內(nèi)操作自如，成為可能。在原發(fā)髖臼內(nèi)操作是便利的，術(shù)中不必牽引，只須做股骨內(nèi)旋外旋。鏡下手術(shù)是在汽化儀與刨刀交替進展，出血一般少于25l，無血管神經(jīng)損傷。本研究認為，對于難復(fù)性或復(fù)位再脫位、年齡2.53歲的嬰兒大多數(shù)復(fù)位可以在鏡下完成，術(shù)中注意要將髖臼內(nèi)翻軟骨修整及關(guān)節(jié)內(nèi)多余的組織徹底去除。以往手術(shù)切開切口瘢痕長。關(guān)節(jié)完全開放，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、攣縮，在術(shù)后固定的時間內(nèi)明顯影響關(guān)節(jié)功能活動。而關(guān)節(jié)鏡術(shù)后解除外固定后，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，且瘢痕?！緟⒖嘉墨I】1KielyN

15、,YunisU,DayJB,etal.Thefergusnedialapprahfrpenredutinfdevelpentaldysplasiafthehip.Alinialandradilgialrevief49hipsJ.JBneJintSurgBr,2022,86:430-433.2zturkH,Bulut,TezerenG,etal.HiparthrspyfrdevelpentaldislatinJ.rthpedis,2022,30:262-264.3周永德,吉士俊.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位療效評定標準及說明J.中華骨科雜志,1994:55.4孫元龍,劉衛(wèi)東,吉士俊等.先天性髖脫位閉合復(fù)位失敗原因的討論J.中華骨科雜志,1996:636-638