急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)社區(qū)獲得性肺炎的初始抗菌治療策略

1、急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)社區(qū)獲得性肺炎的初始抗菌治療策略社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱38。肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC10109/L 或4109/L，伴或不伴核左移。胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14 項(xiàng)中任何1 項(xiàng)加第5 項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，

2、可建立臨床診斷。CUBR-65標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估CAP病情根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果等評(píng)估患者病情，分層予以治療。CUBR-65 評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易行，適合社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生使用。主要包括5 項(xiàng)臨床易于觀察的評(píng)價(jià)指標(biāo)，即意識(shí)、尿素、呼吸頻率、血壓和患者年齡。見(jiàn)圖1。 CAP抗菌療程因患者情況各異而不同CAP 的最佳療程目前尚無(wú)定論，往往因患者情況各異而不同。結(jié)合病情和有無(wú)銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦療程大致如下。1.對(duì)于單純需住院的輕中度CAP患者推薦療程57 天。2.對(duì)于無(wú)銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重度CAP 患者推薦療程810 天。3.對(duì)于有銅綠假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)的重度CAP

3、 患者一般推薦2 周，如病情需要部分患者療程可達(dá)3 周。特殊情況的處理何時(shí)聯(lián)合抗病毒治療 對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療，只有對(duì)于有典型流感癥狀(發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀)、發(fā)病時(shí)間2 天的高危患者及處于流感流行期時(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎 銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。疑有吸入因素 應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物。危及生命的重癥肺炎 建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)

4、病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療。抗生素治療要盡早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后4 小時(shí)內(nèi)使用。重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。根據(jù)患者病情，分層予以初始抗菌治療急診CAP 患者早期給予抗菌藥物治療是挽救患者生命的有效手段早期抗菌治療可明顯改善患者預(yù)后?；诨颊叩脑\斷和病情，盡早給予抗菌藥物。肺炎鏈球菌和非典型病原體是社區(qū)獲得性感染的主要致病菌，初始治療覆蓋非典型病原體的治療明顯改善患者預(yù)后。需要關(guān)注肺炎鏈球菌和非典型病原體對(duì)內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性，優(yōu)化選擇抗菌藥物。門診患者初始治療推薦(表1)。耐藥肺炎鏈球菌感染的危險(xiǎn)因素： 年齡65 歲

5、或2歲；3 個(gè)月內(nèi)曾用-內(nèi)酰胺類；酗酒；患有內(nèi)科慢性疾?。幻庖咭种茽顟B(tài)(疾病所致或使用免疫抑制劑治療)；接觸過(guò)托幼中心的兒童?；A(chǔ)疾病包括：慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，惡性腫瘤，脾臟缺如，免疫抑制。初始治療失敗的常見(jiàn)原因藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥 結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。特殊病原體感染 如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS 和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素 如膿胸、遷徙性病灶等并發(fā)癥或免疫損害，應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理