新生兒轉(zhuǎn)運現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

1、新生兒轉(zhuǎn)運的歷史及概念1900年，美國芝加哥Lying-In1950年美國成立了新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng)（neonatal emergency transport system，NETS）。NETSneonatal intensive care unit，NICU）”送到危重患兒身邊的雙程轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，是以1個三級醫(yī)院為中心，向周圍輻射，集轉(zhuǎn)運、通訊聯(lián)絡(luò)和培訓(xùn)為一整體的特殊醫(yī)療系統(tǒng)，主要通過有計劃、有組織地對基層醫(yī)院中的高危新生兒進(jìn)行就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)送NICU，使危重患兒得到更好地診療與護(hù)理，從而降低新生兒病死率與致殘率。我國的新生兒轉(zhuǎn)運工作起步較晚，轉(zhuǎn)運體系尚未完善。20世紀(jì)80年代后期和90年

2、代初，隨著國內(nèi)NICU的建立，我國新生兒轉(zhuǎn)運逐步開始實行，近十幾年得到快速發(fā)展，目前我國許多大中城市均開展了新生兒轉(zhuǎn)運工作，且轉(zhuǎn)運規(guī)模不斷擴(kuò)大，轉(zhuǎn)運技術(shù)不斷完善和提高已成為本世紀(jì)新生兒搶救工作中的重點內(nèi)容。轉(zhuǎn)運的概念單程轉(zhuǎn)運：由基層單位轉(zhuǎn)運患兒至NICU，稱單程 轉(zhuǎn)運（one-way thansport）。雙程轉(zhuǎn)運：由三級醫(yī)院NICU到基層醫(yī)院去接患兒， 稱雙程轉(zhuǎn)運（two-way transport）。雙程轉(zhuǎn)運能有計劃、有組織地將基層醫(yī)院與NICU建立關(guān)系，在NICU指導(dǎo)及參與下，將基層醫(yī)院的高危新生兒經(jīng)就地?fù)尵?，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入NICU，能有效降低病死率及致殘率。轉(zhuǎn)運工作的實施1、三級醫(yī)院N

3、ICU設(shè)有接受基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的服務(wù)組織，由新生兒科專家具體負(fù)責(zé)，指派參加轉(zhuǎn)運的醫(yī)生、護(hù)士。該組織應(yīng)24小時值班，備有直通 。2、接到要求轉(zhuǎn)院的 ，應(yīng)了解轉(zhuǎn)診醫(yī)院的地址、患兒的診斷、病情、轉(zhuǎn)診理由。在安排本次參加接運患兒的醫(yī)師、護(hù)士的同時，根據(jù)初步了解到的患兒情況提出具體建議以求得患兒的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3、盡快使患兒在轉(zhuǎn)運前內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定，轉(zhuǎn)診單位應(yīng)執(zhí)行NICU專家的建議。具體負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運的醫(yī)師、護(hù)士抵達(dá)后不急于立即轉(zhuǎn)運而應(yīng)詳細(xì)檢查小兒判斷其生命體征及體內(nèi)環(huán)境是否已較穩(wěn)定適于轉(zhuǎn)運，一般應(yīng)建立靜脈通道，氣管插管及機(jī)械呼吸的指征適當(dāng)放寬。在轉(zhuǎn)運途中要進(jìn)行觀察和治療。必要時隨時與NICU聯(lián)絡(luò)，接受指導(dǎo)，并報告患

4、兒情況以便及早作必要的準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運前要對下列狀態(tài)作出判斷1、心血管功能：有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴(yán)重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應(yīng)的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機(jī)械呼吸等措施。若有嚴(yán)重心律失常，予相應(yīng)藥物治療。2、肺部情況：呼吸功能如何（結(jié)合體格檢查及血氣分析），需否氣管插管？如存在缺氧，青紫應(yīng)調(diào)整FiO2，做持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機(jī)械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應(yīng)了解有無氣胸存在，作相應(yīng)處理。3、了解體溫及環(huán)境溫度。4、了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。 低血糖，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至

5、pH7.2， 低鈉血癥應(yīng)逐漸糾正。5、有無重度細(xì)菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細(xì)胞計數(shù)及分類 等檢查分析細(xì)菌感染的可能性，若考慮有細(xì)菌感染即應(yīng)抽血 培養(yǎng)，并開始抗生素治療。6、了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內(nèi)出 血？如有驚厥注射苯巴比妥。7、有無外科疾患。在轉(zhuǎn)運外科疾患的病兒時要注意體位1、腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；2、后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；3、食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；4、膈疝取側(cè)臥位，正常側(cè)在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應(yīng)放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內(nèi)容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應(yīng)經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常

6、吸引，以避免吸入。在轉(zhuǎn)運患兒前應(yīng)向家長解釋病情和轉(zhuǎn)院原因及預(yù)后的估計，家長在轉(zhuǎn)運同意書簽字后才能轉(zhuǎn)運。對那些確屬無法挽救的患兒則不必轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運小組在返回時應(yīng)帶患兒的X線片或CT片及病歷復(fù)印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時尚應(yīng)取母血10ml備檢驗之需。將患兒接回后填寫轉(zhuǎn)運記錄并小結(jié)本例轉(zhuǎn)運工作。轉(zhuǎn)運患兒記錄單日期： 年 月 日 轉(zhuǎn)診單位 醫(yī)院接轉(zhuǎn)診電話 點 分 抵達(dá)轉(zhuǎn)診單位： 點 分 離轉(zhuǎn)診單位 點 分；返回醫(yī)院： 點 分患兒姓名： 性別： 日齡： 診斷： 患 兒 情 況 出發(fā)時 返回時 途中措施皮膚溫度/肛溫 暖箱溫度 體位心率 次/分 次/分呼吸 次/分 次/分血糖 mmol/L mm

7、ol/L紅細(xì)胞壓積 % %PaO2/TcPO2 kPa kPaPaCO2/TcPCO2 kPa kPaTcSaO2 % %pH血壓 kPa kPa 呼吸管理供氧方式：鼻塞 口罩 頭罩 CPAPFiO2呼吸器參數(shù) 頻率 次/分；流量 L/分；壓力（PIP/PEEP） kPa 吸：呼藥物 治 療 藥名 劑量 途徑 時間小結(jié) 簽名： 建立新生兒轉(zhuǎn)運的必要性1、死亡率兒童死亡率中嬰兒占50%，新生兒死亡又占嬰兒的60%70%。按照中國兒童發(fā)展綱要（2001-2010年）的要求，兒童死亡率以2000年為基數(shù)下降1/4，所以要降低兒童死亡率首先必須降低嬰兒及新生兒死亡率。2、我國醫(yī)療資源鄉(xiāng)鎮(zhèn)及部分縣級醫(yī)院

8、甚至落后地區(qū)的市級醫(yī)院、個別三級綜合醫(yī)院的兒科，嚴(yán)重缺乏呼吸機(jī)、血氣分析儀、床邊胸部X線、CT及MRI等先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備；缺乏經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的新生兒?？漆t(yī)護(hù)人員，客觀上造成了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生狀況的巨大差別。據(jù)報道，我國農(nóng)村新生兒死亡率為城市的近2倍，說明基層醫(yī)院迫切需要上級醫(yī)院的支持和協(xié)助治療。3、既往的危重新生兒轉(zhuǎn)運狀況基層醫(yī)院、120單程運送；家長直接送來；存在的問題：由于缺乏訓(xùn)練有素的新生兒專業(yè)急救人員和先進(jìn)的搶救設(shè)備，導(dǎo)致部分危重新生兒在轉(zhuǎn)運前或轉(zhuǎn)運途中病情加重，甚至死亡或留有嚴(yán)重的后遺癥。開展轉(zhuǎn)運工作以來：國內(nèi)較早報道參與轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)的19家基層醫(yī)院，新生兒總體病死率從1994年的18.9降至1

9、996年的15.4，近年報道新生兒死亡率進(jìn)一步降低至4.87.6。由此可見，新生兒轉(zhuǎn)運對于降低我國孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率、改善高危新生兒的預(yù)后及提高人口素質(zhì)是非常必要和迫切的。新生兒轉(zhuǎn)運的難點和不足（一）轉(zhuǎn)運指征我國新生兒轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)實用新生兒學(xué)：早產(chǎn)兒：BW2000g或胎齡34周；呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一者：FiO20.4仍缺氧者；需機(jī)械呼吸者；呼吸道有梗阻癥狀者；反復(fù)呼吸暫停者。循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常（肌張力低、抽搐、抑制狀態(tài)）；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。產(chǎn)傷；先天性心臟??；其他：

10、母糖尿??；新生兒溶血病；宮內(nèi)發(fā)育遲緩；出血性疾??；嚴(yán)重感染等。還有其他需要監(jiān)護(hù)治療的高危兒。還應(yīng)包括：胎糞吸入，經(jīng)處理后仍有氣促、發(fā)紺；樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如驚厥、顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦膜炎等；（二）轉(zhuǎn)運前的處理需要轉(zhuǎn)運患兒的醫(yī)院應(yīng)該做到：及時通知上級醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運；轉(zhuǎn)運前應(yīng)處理、穩(wěn)定患兒，密切監(jiān)護(hù)，不能認(rèn)為患兒馬上要轉(zhuǎn)運而不聞不問；選擇一個就近、技術(shù)力量雄厚的上級醫(yī)院而不是“關(guān)系好”的醫(yī)院。上級轉(zhuǎn)運醫(yī)院接診后應(yīng)立即趕往該院，到達(dá)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，按新生兒危重病例評分法進(jìn)行評分：分值90分為非危重 7090分為危重 70分為極危重評分過低、病情極危重且不穩(wěn)定的患兒應(yīng)先在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即進(jìn)行處理，待患兒穩(wěn)

11、定后再轉(zhuǎn)運。目前的難點是由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件不足，經(jīng)積極處理后仍不穩(wěn)定的患兒不適合進(jìn)行轉(zhuǎn)運，而患兒家屬抱有一線希望仍堅決要求轉(zhuǎn)運，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運風(fēng)險增加，增加了轉(zhuǎn)運中心醫(yī)院患兒入院24h死亡率和高危新生兒預(yù)后不良的風(fēng)險。新生兒危重病例評分法（草案）新生兒危重病例單項指標(biāo)凡符合下列指標(biāo)一項或以上者可確診為新生兒危重病例：需行氣管插管機(jī)械輔助呼吸者或反復(fù)呼吸暫停對刺激無反應(yīng)者。嚴(yán)重心律紊亂，如陣發(fā)性室上性心動過速合并心力衰竭、心房撲動和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動過速、心室撲動和纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯（度型以上）、心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（雙束支以上）。彌漫性血管內(nèi)凝血者。反復(fù)抽搐，經(jīng)處理抽搐仍持續(xù)24h以上不能緩解者?；杳?/p>

12、患兒，彈足底5次無反應(yīng)。體溫30或41。硬腫面積70%。血糖1.1mmol/L（20mg/dl）有換血指征的高膽紅素血癥。出生體重1000克。（三）制定規(guī)范的轉(zhuǎn)診同意書及 轉(zhuǎn)運情況介紹1、轉(zhuǎn)診前要填寫轉(zhuǎn)診記錄單：包括：病史、輔助檢查結(jié)果和治療進(jìn)行詳細(xì)登記，有助于減少轉(zhuǎn)運風(fēng)險及后續(xù)處理。2、向家長解釋患兒病情、轉(zhuǎn)院的原因和轉(zhuǎn)運風(fēng)險等問題，取得家長的理解與合作是成功轉(zhuǎn)運的基礎(chǔ)。3、患者及其家屬的知情同意、醫(yī)院間資料的一致是減少醫(yī)療糾紛或在醫(yī)療糾紛中取得主動的關(guān)鍵。（四）轉(zhuǎn)運中病情的觀察和處理要保持所有轉(zhuǎn)運設(shè)備良好的工作狀態(tài)；持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識、肌張力及末梢循環(huán)情況；置

13、暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設(shè)定不同的溫度： 1000g 為 3635， 10001500g 為 3534 ， 15012500g 為 3433， 2500g 為 3233；注意患兒體位，予側(cè)臥位，防止嘔吐，及時清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩；將轉(zhuǎn)運暖箱與救護(hù)車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響；如途中患兒病情惡化，應(yīng)將救護(hù)車暫停路邊進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)運；途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位；需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進(jìn)行氧

14、療監(jiān)測；使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補(bǔ)液；及時控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內(nèi)平衡。（五）轉(zhuǎn)運設(shè)備、藥品及人員新生兒轉(zhuǎn)運救護(hù)車內(nèi)應(yīng)設(shè)有：電源氧氣壓縮空氣轉(zhuǎn)運暖箱患兒能否保持正常體溫對預(yù)后有很大影響，暖箱是轉(zhuǎn)運必不可少的設(shè)備。它應(yīng)能很好地固定在搶救車內(nèi)，并有安置呼吸器、心率、呼吸監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等醫(yī)療器械的支架。轉(zhuǎn)運暖箱應(yīng)有蓄電池，以便在無外接電源的條件下繼續(xù)工作。暖箱應(yīng)預(yù)熱，箱溫根據(jù)不同出生體重而設(shè)置。超低出生體重兒的箱溫調(diào)節(jié)到35，院內(nèi)或近途轉(zhuǎn)運病情較重者可用手提式暖箱。入院時體溫對預(yù)后的影響出生體重（克） 入院體溫（） 病例數(shù) 死亡數(shù) %

15、1500 36 13 0 0 36 23 13 56.515002500 36 53 4 7.5 36 29 8 27.6 2500 36 123 8 6.5 36 18 6 33.3監(jiān)護(hù)儀1、具聲、光報警功能的心率、氧飽和度與呼吸監(jiān)護(hù)儀；2、微量血糖監(jiān)測儀；3、血壓監(jiān)測儀；4、體溫檢測儀；5、經(jīng)皮氧分壓儀；6、二氧化碳分壓儀等。呼吸器有持續(xù)氣流、壓力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸器。藥品箱包括：5%葡萄糖 10%葡萄糖 氨芐青霉素 25%葡萄糖 頭孢噻肟 生理鹽水 注射用水 地高辛 白蛋白 腎上腺素 維生素K1 異丙腎上腺素 5%碳酸

16、氫鈉 多巴胺 葡萄糖酸鈣 多巴酚丁胺 苯巴比妥 利多卡因 地西泮 酚妥拉明 氨茶堿 速尿 肺表面活性物質(zhì) 氫化可的松 泮庫溴銨（潘夫龍） 肝素 人員一般派新生兒科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓(xùn)的兒科醫(yī)師一名與合格的護(hù)士一名前往轉(zhuǎn)診醫(yī)院，接運病兒。(六)轉(zhuǎn)運途中的安全在目前嚴(yán)峻的交通狀況下，如何保證出診醫(yī)護(hù)人員、司機(jī)、轉(zhuǎn)運患兒及其陪同人員的人身安全，如何預(yù)防救護(hù)車發(fā)生交通事故，是出診醫(yī)院必須考慮的問題。一般需做到以下幾點：嚴(yán)格按照衛(wèi)生部要求配備標(biāo)準(zhǔn)救護(hù)車；挑選經(jīng)驗豐富的司機(jī)，并加強(qiáng)司機(jī)培訓(xùn)和管理，嚴(yán)禁超速開車，最好時速限定在100公里以內(nèi)；強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員乘車安全意識，要注意乘車時的坐法（面向前方），

17、緊記要系好安全帶；保證車內(nèi)急救設(shè)備（如暖箱、監(jiān)護(hù)儀、藥箱等）的固定和安全保護(hù)；合理安排出車司機(jī)，避免疲勞駕駛。 新生兒轉(zhuǎn)運的熱點問題（一）轉(zhuǎn)運前肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）的使用早產(chǎn)兒早期給予PS（生后2h內(nèi)），然后撤機(jī)改CPAP通氣可減少早產(chǎn)兒急性肺損傷，降低早產(chǎn)兒氣胸、間質(zhì)性肺氣腫等發(fā)生率，同時能降低早產(chǎn)兒死亡率及慢性肺部疾病的發(fā)生。然而由于大部分早產(chǎn)兒出生的基層醫(yī)院無法實施這一技術(shù)，而這一時間多是新生兒的轉(zhuǎn)運時間，如果待轉(zhuǎn)運到上級醫(yī)院再使用，一則增大轉(zhuǎn)運時的風(fēng)險，二則錯過最佳使用時機(jī)，并可能在轉(zhuǎn)運途中發(fā)生新生兒肺透明膜病、肺出血，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。但有學(xué)

18、者研究發(fā)現(xiàn)，雖然轉(zhuǎn)運前使用PS可保證新生兒轉(zhuǎn)運過程氣道的穩(wěn)定性，但在基層醫(yī)院使用PS后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運，與在上級醫(yī)院出生并應(yīng)用PS的患兒在新生兒肺透明膜病發(fā)病率、氧療時間、機(jī)械通氣時間、住院時間及預(yù)后等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。同時指出應(yīng)注意轉(zhuǎn)運途中呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)，以免出現(xiàn)氣漏等情況。目前國內(nèi)PS主要應(yīng)用在治療新生兒肺透明膜病方面，而對于預(yù)防性使用的好處及必要性則缺乏認(rèn)識，應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念。（二）大力開展宮內(nèi)轉(zhuǎn)運將高危孕產(chǎn)婦在分娩前轉(zhuǎn)送到具備NICU條件的圍生中心（即宮內(nèi)轉(zhuǎn)運）是一種最安全和便利的轉(zhuǎn)運方式，能夠使母親和孩子均得到及時有效的救治，是降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率最理想的轉(zhuǎn)運方式。 如果未能進(jìn)行產(chǎn)

19、前宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，當(dāng)高危產(chǎn)婦分娩或早產(chǎn)，預(yù)計患兒需轉(zhuǎn)診時，可提前通知區(qū)域中心醫(yī)院，在母親分娩前到達(dá)現(xiàn)場，及時參與復(fù)蘇搶救，同樣能達(dá)到宮內(nèi)轉(zhuǎn)運相同的作用。高危妊娠（high-risk pregnancy）是指：1、孕婦年齡小于16歲或大于35歲；2、有過異常妊娠史；3、各種妊娠并發(fā)癥；4、各種妊娠合并癥；5、可能發(fā)生分娩異常；6、胎盤功能不全；7、妊娠期接觸過大量放射線、化學(xué)毒物或服用過對胎兒有影響的藥物；8、盆腔腫瘤或曾有過手術(shù)史者。（三）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運管理醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)運是指：患兒由分娩室轉(zhuǎn)到NICU，或由NICU到其他科室進(jìn)行相關(guān)檢查。院內(nèi)轉(zhuǎn)運應(yīng)與醫(yī)院間轉(zhuǎn)運一樣，需準(zhǔn)備所有轉(zhuǎn)運所需設(shè)備、儀器及搶救藥品，危重新生兒出生后或進(jìn)行科室間檢查時先進(jìn)行初步穩(wěn)定，如血糖、血壓等，放入裝備齊全且預(yù)熱好的暖箱，由新生兒科醫(yī)生和護(hù)士親自護(hù)送，最大限度地保證高危兒的安全。 需解決的問題（一）建立轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)中心 目前我國普遍缺乏區(qū)域性的新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)，可能與醫(yī)院之間競爭而出現(xiàn)“舍近求遠(yuǎn)”的現(xiàn)象有關(guān)，造成部分患兒轉(zhuǎn)運時間長達(dá)十幾甚至幾十小時，由于轉(zhuǎn)運時間長，路途遙遠(yuǎn)，轉(zhuǎn)運風(fēng)險大大增加。由于NICU需要投入大量的資金和人力，如果每家三級醫(yī)院均成立轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)中心，會因為床位使用率偏低而造成資源浪費；所以應(yīng)鼓勵設(shè)立區(qū)域性的轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)中心，每個轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)中心至少有10余家基層醫(yī)院為較固