腦卒中的救治-1課件

1、腦 卒 中 的 救 治management of Acute StrokeA Practical Guide for the Prevention. Evaluation ,and Treatment of acute Stroke第一頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1 Introduction 腦血管意外cerebrovascular accident 腦卒中(stroke)或中風(fēng)(zhng fng)(apoplexy) 腦血管疾病(CVD) 腦部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺 失的一組綜合征,其臨床癥狀與體征與受 累腦血管供血區(qū)域相一致 第二頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1卒中是嚴(yán)重威脅人類

2、健康的常見疾病，在世界范圍內(nèi)，卒中的發(fā)病率平均為（140-200）/10萬。我國(guó)每年新發(fā)病例超過200萬例。死于CVD的患者達(dá)120-150萬。高居總死因的第二位（惡性腫瘤、心臟?。４婊钫呓?00萬。約75%遺留不同程度的殘疾，其中40%為重度殘疾。給患者家庭(jitng)和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 - 國(guó)際腦血管病雜志2006（14）7 P515-18第三頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1“ Brain attack ” !Common Symptoms of Stroke Information to be Taught to the public Sudden onset of sympto

3、ms Weakness, clumsiness, heaviness, or numbness: - One side of the body - Hand or face Drooping of one side of the face Slurred speech or difficulty understanding language Loss of or blurred vision in one or both eyes Dizziness or imbalance Unusually severe headache第四頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1Differences Betw

4、een stroke （brain attack) and Myocardial infarction （Heart attack)Pain - Coma pain is prominent in patients with heart attack but is missing in most cases of brain attack; people respond more rapidly to pain Symptoms and sign ( myriad specificity) Brain attack can present in myriad ways, while the s

5、ymptoms of heart attack are relatively stereotyped, such as substernal signs of: radiating chest pain; dyspnea; nauseaRecognize第五頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1隨著人口的老齡化。腦卒中發(fā)病率和死亡率 有增高趨勢(shì) （危險(xiǎn)(wixin)因素）腦卒中的發(fā)生與治療時(shí)間窗腦卒中起病后多數(shù)情況下僅表現(xiàn)為失語，偏癱或偏身感覺障礙，并不同于急性心肌梗死時(shí)的劇烈疼痛。（前驅(qū)癥狀）多數(shù)患者及其家屬，甚至醫(yī)務(wù)人員對(duì)此病認(rèn)識(shí)不足，延誤了治療時(shí)機(jī)；不少患者因此而致死或致殘。（從現(xiàn)場(chǎng)到醫(yī)院）現(xiàn)

6、實(shí)上，腦卒中是一類與急性心肌梗死同樣、甚至更需要緊急救治的疾病。如何提高腦卒中的急救意識(shí)，是我們目前工作的重點(diǎn)。（社區(qū)醫(yī)療）第六頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1診斷：快速病史采集（包括既往史或基礎(chǔ)?。┡c體格檢查。明確(mngqu)“時(shí)間就是大腦”這個(gè)概念，以避免延誤救治時(shí)間。識(shí)別患者是否中風(fēng)？是哪一類中風(fēng) ？第七頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1出血性還是缺血性中風(fēng)？前、后循環(huán)梗死，其面積大?。渴欠裼腥芩ㄖ委煹闹刚?。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗帶組成(z chn)，壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡但缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血流迅速

7、恢復(fù)使腦代謝改善，損傷仍然可逆，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。 第八頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1腦梗死區(qū)在一定時(shí)間內(nèi)血流再通后，腦代謝恢復(fù)，腦組織損傷也可隨之得到恢復(fù)。存在有效時(shí)間再灌注時(shí)間窗。如果血流再通超過這個(gè)時(shí)間窗的時(shí)限。腦損傷就繼續(xù)加重。（繼發(fā)性損傷?。┡d奮性氨基酸細(xì)胞(xbo)毒性作用、神經(jīng)細(xì)胞(xbo)內(nèi)鈣超載、酸中毒等等一系列變化。最后導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。研究腦缺血后超早期治療時(shí)間窗。 第九頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1明確為出血性腦血管疾病者，要了解出血部位(bwi)如果為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）要了解其Hunt氏分級(jí)情況：1級(jí)意識(shí)清楚或有頭痛；2級(jí)強(qiáng)烈頭痛；3級(jí)意識(shí)障礙出現(xiàn)

8、；4級(jí)意識(shí)障礙明顯；5級(jí)深昏迷迅速?zèng)Q定治療方案 第十頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1腦缺血的定義(dngy) 伴有腦功能障礙的血流量減少 正常的CBF45-50mL/100g/min 其范圍(fnwi)從白質(zhì)的20mL/100g/min到灰質(zhì)的70mL/100g/min 大多數(shù)灌注成像模式能夠提供局部CBF。 Regional CBF（rCBF） rCBF能夠在很寬的平均動(dòng)脈壓（50-150mmHg）范圍內(nèi)保持正常。第十一頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1局灶性腦缺血模型(mxng)研究 缺血區(qū)中心（缺血核心）rCBF下降最明顯；周圍區(qū)出現(xiàn)程度較輕的相對(duì)缺血（缺血半暗帶） rCBF在10mL/1

9、00g/min以下，持續(xù)超過數(shù)分鐘時(shí)間，缺血性去極化將會(huì)在隨后數(shù)小時(shí)或數(shù)天導(dǎo)致即刻（壞死）和延遲（凋亡）性細(xì)胞事件。 當(dāng)rCBF為10-20mL/100g/min時(shí)，腦組織能忍受較長(zhǎng)時(shí)間，20mL/100g/min時(shí)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)尚未確定第十二頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1 急診處理： 氣道和呼吸 保證患者氣道通暢；有明顯呼吸困難，及時(shí) 氣管插管和機(jī)械通氣(tng q)。 對(duì)有嘔吐或上消化道出血者，及時(shí)清除嘔吐物，確切保持氣道通暢、預(yù)防吸入性肺炎。 隨時(shí)注意缺氧情況，予以吸氧和必要時(shí)的 機(jī)械通氣。 第十三頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1 CT是目前的診斷(zhndun)影像標(biāo)準(zhǔn)

10、 非增強(qiáng)CT掃描是當(dāng)前腦卒中影像診斷的標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)于腦內(nèi)出血接近100%的高靈敏度； 鑒別缺血性腦卒中最重要的方法。 隨著(su zhe)高質(zhì)量CT的應(yīng)用，越來越多的研究報(bào)告CT在早期腦缺血性腦卒中的陽性表現(xiàn)。第十四頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1CT是目前的診斷(zhndun)影像標(biāo)準(zhǔn)-2 最常見的缺血性腦梗死的早期征象為輕微的深部灰質(zhì)和/或皮質(zhì)低密度、腦島帶消失、由于腦水腫導(dǎo)致的腦溝消失和大腦中動(dòng)脈高密度征。 這是血管內(nèi)血栓的征象，并不是(b shi)鈣化所致。 超過1/3大腦中動(dòng)脈區(qū)的大面積的低密度應(yīng)該被認(rèn)為是容栓治療的禁忌證。第十五頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1CT是目前(mqin)的

11、診斷影像標(biāo)準(zhǔn)-3 超早期成像-時(shí)間窗！ 除了新的MRI技術(shù)外，腦卒中的MRI檢查為常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)序列。主要有T1加權(quán)像;T2加權(quán)像;液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)FLAIR和血管造影MRA 多重模式CT和MRI檢查對(duì)超早期缺血性卒中治療的概念進(jìn)行重新定義。 Combined Lysis of Thrombus in Brain Ischemia with Transcranial Ultrasound and Systemic tPA CLOTBUST 腦缺血時(shí)聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)顱超聲和全身tPA溶解血栓(xushun)證實(shí)了其可行性。第十六頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1顱內(nèi)壓增高(znggo)處理 顱內(nèi)壓增高，是常

12、見(chn jin)的并發(fā)癥，也是患者死亡的主要原因之一；預(yù)防高溫，開展亞低溫治療。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且積極治療以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。常用藥物有 20%甘露醇， 速尿，甘油果糖 、此外,還有七葉皂苷鈉 、人體白蛋白等 。使用脫水劑藥物,必須注意心、腎功能(記24小時(shí)出入量)尤其老人患者。同時(shí)還應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡情況。 第十七頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1 心臟功能維護(hù)常規(guī)心電圖檢查；必要時(shí)請(qǐng)心臟科大夫協(xié)助處理。- 血壓調(diào)控 患者大多伴有血壓升高,由于合并高血壓的機(jī)制及相關(guān)因素較為(jio wi)復(fù)雜，在處理高血壓時(shí)，必須重視個(gè)體化治療才能達(dá)到較理想的血壓水平： 積極平穩(wěn)控制過高的血壓，慎重討

13、論！ Perfusion的重要性! 血壓不能過低的下降！ 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，尤其在需要穩(wěn)定血壓過程中。 急速大幅度降血壓易導(dǎo)致腦灌注壓的下降！ 個(gè)體化降壓治療。 第十八頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1腦梗死的血壓(xuy)調(diào)控：同樣情況的腦梗死,其高血壓的處理不同。建議首選靜脈用藥（微量輸液泵）在首先保證灌注壓的情況下，而后再處理血壓！第十九頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1接受溶栓治療患者: 收縮壓180mmhg或舒張壓105mmhg 可考慮降血壓治療，其后的恢復(fù)期則按一般的高血壓處理。出血性腦血腫的血壓(xuy)調(diào)控和出血性腦梗死患者，（多見于大面積腦梗死和溶栓治療后）血壓(xuy)應(yīng)在收縮壓1

14、80mmhg 或舒張壓105mmhg 為宜。第二十頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1 臨床上對(duì)于(duy)CVD的血壓調(diào)控:CVD后血壓常常增高；尤其是急性期腦出血后其血壓通常更高。通常是由于腦出血后導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高有關(guān)。此時(shí)的血壓多屬反射性高血壓。此時(shí)要根據(jù)血壓的高低程度進(jìn)行不同具體的處理：第二十一頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg以上者，可在脫水治療的同時(shí)，使血壓(xuy)降至略高與發(fā)病時(shí)的水平或在180/105mmhg為宜。收縮壓在170-200mmHg或舒張壓在100-110mmHg不急于降血壓，脫水降低顱內(nèi)的方式使血壓降低；如血壓繼續(xù)升高再酌情

15、慎重降壓處理。如收縮壓165mmhg或舒張壓11.1mmol/L時(shí)就要立即給予胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下，應(yīng)用胰島素時(shí)應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；應(yīng)注意(zh y)血糖過低也能加重病情。第二十三頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物(yow)應(yīng)用第二十四頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1常見的并發(fā)癥上消化道出血繼發(fā)性癲癇(dinxin)吸入性肺炎高體溫 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。第二十五頁，共二十七頁。腦卒中的救治-1不穩(wěn)定生命體征評(píng)估腦CT/MRI掃描確診為腦卒中者搶救生命體征穩(wěn)定缺血性卒中發(fā)病3-6小時(shí)無禁忌證者考慮溶栓治療卒中單元或病房疑似腦卒中患者有指征者采用手術(shù)(shush)或介入治療 急診(jzhn)處理流程 第二十六頁，共二十七頁。腦卒中的