多重耐藥菌感染預(yù)防與控制

1、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制云南省第一人民醫(yī)院感染管理科方 旭第1頁1928年第2頁第3頁內(nèi) 容1相關(guān)概念2多重耐藥菌感染現(xiàn)狀3多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施第4頁 細(xì) 菌：為原核微生物一類，是一類形狀細(xì)短，結(jié)構(gòu)簡單，多以二分裂方式進(jìn)行繁殖原核生物，是在自然界分布最廣、個體數(shù)量最多有機(jī)體，是大自然物質(zhì)循環(huán)主要參加者。相關(guān)概念第5頁 正常菌群：正常人體體表及與外界相通腔道中，都存在著不一樣種類和數(shù)量微生物。在正常情況下，這些微生物對人類無害，稱為正常菌群。正常菌群不但與人體保持平衡狀態(tài)，而且菌群之間也相互制約，以維持相正確平衡。在這種狀態(tài)下，正常菌群發(fā)揮其營養(yǎng)、拮抗和免疫等生理作用。相關(guān)概念第6頁

2、正常菌群相關(guān)概念第7頁 條件致病菌：人體各部位正常菌群，離開原來借居場所，進(jìn)入身體其它部位，或當(dāng)機(jī)體有損傷和抵抗力降低時，原來為正常菌群細(xì)菌也可引發(fā)疾病，所以稱這些細(xì)菌為條件致病菌或機(jī)會致病菌。一些原因破壞了人體與正常菌群之間平衡，正常菌群中各種細(xì)菌數(shù)量和百分比發(fā)生改變時，稱為菌群失調(diào)。若菌群失調(diào)沒有得到有效控制，出現(xiàn)臨床癥狀，引發(fā)二重感染。相關(guān)概念第8頁 感染：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引發(fā)局部組織或全身性炎癥反應(yīng)。與病原微生物數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫力相關(guān)。（醫(yī)院感染、小區(qū)感染）相關(guān)概念第9頁相關(guān)概念 定植：各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不一樣環(huán)境侵入到人體，并能在一定部位定居和不停

3、生長、繁殖后代，這種現(xiàn)象通常稱為定植。定植是感染前提，感染是定植結(jié)果(條件致病菌)。定植和感染均可在院內(nèi)傳輸，含有高危害。第10頁治療是感染，不是細(xì)菌第11頁 細(xì)菌耐藥性：指細(xì)菌屢次與抗菌藥品接觸后，反抗菌藥品敏感性減小甚至消失，致使抗菌藥品對其療效降低甚至無效。取得耐藥能力細(xì)菌被稱為“耐藥細(xì)菌”。 相關(guān)概念第12頁遺傳學(xué)上把細(xì)菌耐藥性分為固有耐藥性和取得耐藥性。 固有耐藥性又稱天然耐藥性，是由細(xì)菌染色體基因決定、代代相傳，不會改變，如鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥；腸道G-桿菌對青霉素天然耐藥；銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素均不敏感。取得性耐藥性是因為細(xì)菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導(dǎo)，經(jīng)過改變本身

4、代謝路徑，使其不被抗生素殺滅。如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶而耐藥。細(xì)菌取得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失，也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移個染色體而代代相傳，成為固有耐藥。 細(xì)菌耐藥性遺傳機(jī)制第13頁第14頁第15頁 多重耐藥菌（MDR）：主要是指對臨床使用三類或三類以上抗菌藥品同時展現(xiàn)耐藥細(xì)菌。3類或3類以結(jié)構(gòu)不一樣、作用機(jī)制不一樣抗菌藥品不敏感（青霉素類、頭孢菌素、碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、單環(huán)類、多粘菌素類等）包含中介和耐藥不包含天然耐藥，僅指取得性耐藥，包含中介 相關(guān)概念第16頁常見多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)超廣譜

5、-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥品腸桿菌科細(xì)菌（CRE）耐碳青霉烯類抗菌藥品鮑曼不動桿菌（CR-AB）多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等衛(wèi)生部多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）第17頁常見多重耐藥菌有哪些？第18頁 泛耐藥菌（XDR）： 對除了12類抗菌藥品之外其它全部抗菌藥品不敏感。也就是只對12類抗菌藥品敏感。 全耐藥菌（PDR）： 對全部抗菌藥品種類中全部藥品均不敏感。相關(guān)概念第19頁3 類抗菌藥品耐藥僅1-2種藥品敏感（普通指多粘菌素和替加環(huán)素）對現(xiàn)在全部藥品耐藥（包含多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥多重耐藥泛耐藥第20頁內(nèi) 容

6、1相關(guān)概念2多重耐藥菌感染現(xiàn)狀3多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施第21頁4月30日世界衛(wèi)生組織發(fā)表首份全球抗生素耐藥監(jiān)測匯報。該匯報涵蓋全球 114 個國家抗生素治療監(jiān)控數(shù)據(jù)，是迄今關(guān)于細(xì)菌耐藥最全方面匯報。匯報指出，全部國家各年紀(jì)層任何人都可能受到抗生素耐藥性沖擊，對公共衛(wèi)生形成重大威脅，可能帶來“毀滅性”后果。世界衛(wèi)生組織助理總干事福田敬二表示，全球正走向后抗生素時代，幾十年來可治愈常見感染與輕度感染，可能再度使人喪命。抗菌藥品耐藥：全球監(jiān)測匯報MDR現(xiàn)實狀況第22頁2月，WHO公布首份抗生素耐藥“重點病原體”清單MDR現(xiàn)實狀況級別1：嚴(yán)重耐藥性第23頁2月，WHO公布首份抗生素耐藥“重點病原體

7、”清單MDR現(xiàn)實狀況級別2：高度耐藥性第24頁2月，WHO公布首份抗生素耐藥“重點病原體”清單MDR現(xiàn)實狀況級別3：中等耐藥性第25頁MDR現(xiàn)實狀況第26頁WHO警示：中國住院患者抗生素使用率高達(dá)70%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%國際水平。假如再不遏制抗生素濫用，將不但是中國災(zāi)難，可能引發(fā)全球災(zāi)難。MDR現(xiàn)實狀況第27頁云南省MDR現(xiàn)實狀況第28頁云南省MDR現(xiàn)實狀況第29頁昆華醫(yī)院MDR現(xiàn)實狀況第30頁宿主患者醫(yī)務(wù)人員患者醫(yī)務(wù)人員傳(感)染源傳輸路徑空氣、飛沫、接觸易感人群MDR現(xiàn)實狀況多重耐藥菌感染流行病學(xué)第31頁傳輸路徑之一 直接傳輸MDR現(xiàn)實狀況第32頁MDR現(xiàn)實狀況傳輸路徑之二 間接傳輸?shù)?3頁

8、MDR現(xiàn)實狀況傳輸路徑之三 直接+間接傳輸?shù)?4頁 住院時間延長 死亡率增加（最少是同種敏感菌感染者2倍） 醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加（需要使用毒性更大或和更昂貴抗菌藥品） 使經(jīng)驗治療陷入困境 成為感染源多重耐藥菌感染對患者影響第35頁內(nèi) 容1相關(guān)概念2多重耐藥菌感染現(xiàn)狀3多重耐藥菌醫(yī)院感染防控措施第36頁第37頁MDR防控辦法遏制細(xì)菌耐藥國家行動計劃（-）細(xì)菌耐藥防控工作主要辦法包含9大方面：一是發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控優(yōu)勢，推行部門職責(zé)；二是加大抗菌藥品相關(guān)研發(fā)力度；三是加強(qiáng)抗菌藥品供給保障管理；四是加強(qiáng)抗菌藥品應(yīng)用和耐藥控制體系建設(shè)；五是完善抗菌藥品應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系；六是提升專業(yè)人員細(xì)菌耐藥防控能力；七是加

9、強(qiáng)抗菌藥品環(huán)境污染防治；八是加大公眾宣傳教育力度；九是廣泛開展國際交流與合作。第38頁制訂相關(guān)法規(guī)，規(guī)范管理原衛(wèi)生部: 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作通知 產(chǎn)NDM-1泛耐藥腸桿科細(xì)菌感染診療指南（試行） 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行） MDR防控辦法第39頁衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）通知（.1.17）一、加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）加強(qiáng)重點步驟管理（三）加大人員培訓(xùn)力度二、強(qiáng)化預(yù)防與控制辦法（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實施隔離辦法（三）恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作三、

10、合理使用抗菌藥品四、建立和完善對多重耐藥菌監(jiān)測（一）加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測工作（二）提升臨床微生物試驗室檢測能力第40頁MDR防控辦法多學(xué)科多部門協(xié)作管理多學(xué)科:感染病學(xué)、藥劑學(xué)、微生物學(xué)、流行病學(xué)、管理學(xué)多部門：臨床科室、藥劑科、臨床藥學(xué)科、微生物室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、醫(yī)技科室、后勤等。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度及辦法各部門在多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中職責(zé)第41頁重視病原微生物檢測 臨床醫(yī)護(hù)人員：提升送檢率和標(biāo)本質(zhì)量、掌握匯報單上信息； 微生物檢驗人員：提升檢出率、及時匯報有診療價值結(jié)果、定時分析反饋；感染管理人員：掌握耐藥菌流行現(xiàn)實狀況或暴發(fā)趨勢，提出防控技術(shù)指導(dǎo)。誰負(fù)有“

11、發(fā)覺”多重耐藥菌責(zé)任？第42頁紙質(zhì)檢驗匯報單上“多重耐藥細(xì)菌”字樣紅色印章第43頁醫(yī)師角色-“發(fā)覺”從送檢標(biāo)本開始提升送檢率：表示醫(yī)師診療責(zé)任。降低漏送率：明確什么時候該送什么標(biāo)本。抓住質(zhì)量關(guān)：掌握標(biāo)本留取方法，全過程無菌技術(shù)。掌握閱讀細(xì)菌檢驗結(jié)果技能，識別定植或污染。主 導(dǎo)第44頁3恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生4加強(qiáng)清潔和消毒工作1嚴(yán)格實施隔離辦法阻斷傳輸路徑面對不停增加多重耐藥菌問題MDR防控辦法第45頁MDR防控辦法嚴(yán)格實施隔離辦法盡可能選擇單間隔離，也能夠?qū)⑼惗嘀啬退幘腥净颊呋蚨ㄖ不颊甙仓迷谕环块g。有接觸隔離標(biāo)識，并限制人員出入。無條件實施單間隔離時，應(yīng)該進(jìn)行床旁隔離

12、。不宜將多重耐藥菌感染或定植患者與留置各種管道、有開放傷口、免疫功效低下患者安置在同一房間。醫(yī)護(hù)人員相對固定。第46頁MDR防控辦法下達(dá)接觸隔離醫(yī)囑，掛接觸隔離標(biāo)識；診療護(hù)理操作實施接觸隔離；直接接觸醫(yī)療器械、物品等要專員專用；不能專員專用如床旁心電圖機(jī)、輪椅等）每次使用后擦拭消毒；盡可能使用一次性醫(yī)療用具；病房門、床邊病歷夾嚴(yán)格實施隔離辦法第47頁專員專用擔(dān)架床旁心電圖機(jī)輪椅聽診器血壓計體溫計輸液架降低或防止設(shè)備共用500mg/L含氯消毒劑或乙醇非 專員專用 ，每 一位 患者 使 用 前 后 消 毒第48頁MDR防控辦法病房外、床頭/床尾放置快速手消毒劑。放置防護(hù)用具（口罩、帽子、手套、隔離

13、衣等），病房門口/患者床旁放置醫(yī)療廢物桶。嚴(yán)格實施隔離辦法第49頁MDR防控辦法實施診療護(hù)理操作時，應(yīng)該將多重耐藥菌感染或定植患者安排在最終進(jìn)行；接觸患者傷口、粘膜、血、體液、引流液、分泌物時，應(yīng)該戴手套，穿隔離衣。嚴(yán)格實施隔離辦法第50頁MDR防控辦法患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)該通知接診科室，采取對應(yīng)隔離辦法，預(yù)防多耐菌傳輸； 連續(xù)二次培養(yǎng)陰性（每次間隔24h）或感染已經(jīng)痊愈方可解除隔離。嚴(yán)格實施隔離辦法第51頁第52頁第53頁3恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生4加強(qiáng)清潔和消毒工作1嚴(yán)格實施隔離辦法阻斷傳輸路徑面對不停增加多重耐藥菌問題MDR防控辦法第54頁耐藥菌 醫(yī)療器械患 者醫(yī)院環(huán)境患 者加

14、強(qiáng)工作人員手衛(wèi)生MDR防控辦法第55頁 接觸傳輸醫(yī)院感染第56頁洗手或衛(wèi)生手消毒指征第57頁二 前接觸患者前進(jìn)行無菌操作前第58頁三 后接觸患者后 接觸患者分泌物、 排泄物后 接觸患者周圍環(huán)境后第59頁脫手套后第60頁戴手套不能替換洗手！脫手套或更換手套后應(yīng)洗手衛(wèi)生手消毒第61頁提升手衛(wèi)生依從性配置充分速干手消毒劑 第62頁3恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生4加強(qiáng)清潔和消毒工作1嚴(yán)格實施隔離辦法阻斷傳輸路徑面對不停增加多重耐藥菌問題MDR防控辦法第63頁留置尿管血管內(nèi)置管氣管插管各種有創(chuàng)操作氣管切開放置引流管 無菌操作 進(jìn)行各種侵襲性操作中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程第64頁

15、嚴(yán)格無菌操作第65頁3恪守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生4加強(qiáng)清潔和消毒工作1嚴(yán)格實施隔離辦法阻斷傳輸路徑面對不停增加多重耐藥菌問題MDR防控辦法第66頁 環(huán)境污染與醫(yī)院感染親密相關(guān)； MDROs頻繁污染患病區(qū)環(huán)境、物體表面； 銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等非發(fā)酵糖菌，生存條件低（有水即可生長），能夠在患者周圍環(huán)境物表上存活數(shù)周，甚至數(shù)月； 多項研究表明，實施環(huán)境物表清潔與消毒，平均能夠降低40病原體傳輸。環(huán)境清潔可降低MDRO傳輸風(fēng)險 ！加強(qiáng)清潔和消毒工作第67頁第68頁醫(yī)院環(huán)境中微生物藏匿處1.床架與床側(cè) 2.床控制桿 3.燈開關(guān)按鈕4.病患椅5.床墊6.小板桌7.床邊桌8.輸液架9.

16、輸液靜泵10.病患監(jiān)視器11護(hù)士呼叫鈕 第69頁床單元第70頁物表清潔消毒頻率第71頁清潔消毒次序第72頁有效病區(qū)清潔和消毒：環(huán)境、物體、設(shè)備第73頁某醫(yī)院ICU進(jìn)行環(huán)境微生物監(jiān)測顯示，在醫(yī)護(hù)人員手部頻繁接觸物體表面存在大量多重耐藥鮑曼不動桿菌 當(dāng)一個病區(qū)出現(xiàn)難以控制MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)考慮暫時關(guān)閉治療護(hù)理單元，進(jìn)行有效終末消毒，直至疫情控制。第74頁高頻接觸物表面第75頁 物體表面天天2次用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒醫(yī)療儀器（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等）面板或旋鈕表面計算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)患者床欄桿和床頭桌、水龍頭開關(guān)、門把手等第76頁醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁 接觸物體表面消

17、毒 第77頁紫外線熒光檢驗方法第78頁第79頁使用專用潔具進(jìn)行清潔和消毒保持干燥第80頁地拖清洗、消毒、干燥一地一拖對保潔員指導(dǎo)：高頻接觸物表、床單元、含氯消毒劑配置、清潔消毒次序、拖把抹布處置等。第81頁利器置入利器盒，其余醫(yī)療廢物均放置在雙層黃色醫(yī)療廢物袋中，置入醫(yī)療廢物周轉(zhuǎn)桶中，由專職職人員統(tǒng)一回收處置。醫(yī)療廢物管理第82頁解除隔離后終末消毒第83頁護(hù)理組主管醫(yī)生 判定是否是多耐菌（定義，紙質(zhì)檢驗匯報單上“多重耐藥細(xì)菌”字樣紅色印章）是多耐菌感染/定植“接觸隔離”長久醫(yī)囑+病程統(tǒng)計+依據(jù)藥敏結(jié)果用藥+監(jiān)測培養(yǎng)護(hù)理統(tǒng)計房門/床頭接觸隔離標(biāo)識病歷接觸隔離警示標(biāo)志床邊配手消毒劑血壓計、聽診器、體溫計等物品專用專用黃色醫(yī)療廢物袋搜集感染性醫(yī)療廢物（雙層）和生活垃圾（單層） 判斷該多重耐藥菌是 感染？定植？污染？多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制辦法 簡明流程醫(yī)院+小區(qū)第84頁合理使用抗菌藥品抗菌藥