中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見

1、中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見部分解讀 鄭權(quán)第1頁1老年患者術(shù)前訪視與風(fēng)險評定至關(guān)主要一環(huán)客觀評價；能否手術(shù)，完善檢驗術(shù)前用藥及調(diào)整用藥病人準(zhǔn)備宣傳教育撫慰（個人意見）麻醉醫(yī)師知識準(zhǔn)備、心理準(zhǔn)備（個人意見）第2頁1.1總體評定病史很重要ASA分級代謝當(dāng)量水平，營養(yǎng)狀況，是否困難氣道、精神/認(rèn)知狀況等等目是：掌握病人總體狀況第3頁1.2外科手術(shù)類型創(chuàng)傷程度與手術(shù)風(fēng)險評定主要器官手術(shù)、急診手術(shù)、失血量較大手術(shù)、生理干擾猛烈手術(shù)、新開展復(fù)雜手術(shù)和暫時改變手術(shù)不一樣外科醫(yī)生風(fēng)險評定不一樣（個人意見）第4頁1.3術(shù)前臟器功效特殊評定第5頁1.3.1心功效及心臟疾病評定心臟病類型、判斷心功效、氧供需情

2、況（個人意見：全部臟器都需要氧供需平衡）METGoldman心臟風(fēng)險指數(shù)心臟超聲、冠狀動脈造影、心導(dǎo)管檢驗、核素檢驗動態(tài)心電圖(沒提心臟負(fù)荷試驗)改良心臟風(fēng)險指數(shù)（見表）哪些情況要暫停手術(shù)(個人意見）第6頁1.3.2肺功效及呼吸系統(tǒng)疾病評定呼吸功效隨年紀(jì)增加而減退,合并COPD急性呼吸道感染提議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1-2周后戒煙最少4周可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥合并肺部疾病患者術(shù)前應(yīng)做肺功效及血?dú)夥治鯢EV1600ml,FEV1%50%、RRV127%、VC1700ml、FEV1/Vc32-58%、PaO260mmHg,PEFR82l/min哪些情況要暫停手術(shù)(個人意見）第7頁1.3.3腦功效及神

3、經(jīng)系統(tǒng)疾病評定神經(jīng)系統(tǒng)是退行性改變、藥品敏感性增加、自主神經(jīng)調(diào)整功效減弱、和術(shù)后認(rèn)知功效下降風(fēng)險升高患有周圍血管疾病、高血壓或糖尿病老年患者極易合并腦血管疾病可疑或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病后行以CT、核磁共振、腦電圖等檢驗，必要時請神經(jīng)科醫(yī)師會診。術(shù)后影響原因很多第8頁1.3.4肝臟、腎臟功效及腎疾病評定慢性肝病患者手術(shù)中最大問題之一是凝血機(jī)制異常Child-Pugh分級輕度肝功不全，對麻醉影響不大；中度引發(fā)重視；重度肝病常合并全身衰竭則麻醉風(fēng)險極高注意白蛋白功效注意引發(fā)腎損害一些原因（羥乙基淀粉）人工腎透析增加了手術(shù)適應(yīng)癥第9頁1.3.5胃腸道功效及胃腸系統(tǒng)疾病評定返流誤吸最危險：排空減慢，禁食

4、時間不足，及引發(fā)胃排空減慢一些原因如疼痛、糖尿病、肥胖，各種藥品等65歲以上圍術(shù)期易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍第10頁1.3.6凝血功效評定停用抗凝藥品應(yīng)該慎重第11頁1.3.7內(nèi)分泌功效及內(nèi)分泌疾病評定全部老年人糖耐量降低經(jīng)常使用激素老年患者第12頁1.4老年患者術(shù)前用藥與以往用藥醫(yī)囑慎用抗膽堿藥受體阻滯劑應(yīng)繼續(xù)服用ACEIS,術(shù)前最少10小時停用中藥應(yīng)注意肝腎功效、電解質(zhì)及凝血功效抗凝藥品停用要慎重第13頁2老年患者麻醉術(shù)中管理第14頁2.1老年患者常規(guī)監(jiān)測/脆弱臟器功效監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測：心電圖、心率/心律、血壓（有創(chuàng)及無創(chuàng)）、SPO2體溫、呼吸頻率/節(jié)律、尿量等全身麻醉增加：吸入氧濃度、呼吸末二氧化碳分

5、壓、氣道壓、潮氣量等第15頁2.1.1脆弱腦功效早期預(yù)警監(jiān)測及干預(yù)術(shù)前合并腦部疾病如急慢性腦、TIA、中度腦血管狹窄、阿爾茨海默病、帕金森病等提議行提議行近紅外光譜無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測（rSO2）、或者經(jīng)顱超聲多普勒監(jiān)測（TCD）、電生理學(xué)監(jiān)測等; 假如發(fā)覺監(jiān)測指標(biāo)異常，首選提升血壓，可選擇升壓藥品包含去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、甲氧明、麻黃素等監(jiān)測指標(biāo)異常，首選提升血壓，其次提升PaCO2、或者增加 FiO2 提升SaO2、血紅蛋白水平優(yōu)化動脈血氧含量（CaO2）。一些特殊手術(shù)，能夠考慮連續(xù)監(jiān)測頸靜脈球靜脈血氧飽和度（SjvO2）。圍術(shù)期血壓維持：平靜血壓+20%第16頁2.1.2脆弱肺功效早

6、期預(yù)警及干預(yù)氣道壓力潮氣末二氧化碳波型及潮氣末二氧化碳分壓監(jiān)測氧合指數(shù)呼吸次數(shù)及節(jié)律監(jiān)測第17頁2.1.3脆弱心功效早期預(yù)警監(jiān)測及干預(yù)心電圖監(jiān)測：II+V5 能夠發(fā)覺80%以上標(biāo)準(zhǔn)口導(dǎo)聯(lián)心電圖異常、心肌缺血心率及心律監(jiān)測 維持術(shù)前平靜狀態(tài)心率、心律異常，應(yīng)結(jié)合當(dāng)初實際情況及病史進(jìn)行綜合分析，影響血流動力學(xué)定應(yīng)立刻進(jìn)行處理血壓監(jiān)測 維持在術(shù)前平靜血壓+20%-20%之間心臟前負(fù)荷有CVP、PAWP、SVV、PPV、PVI、DSV、TEECO及SV監(jiān)測 SV是反應(yīng)心臟射血功效全標(biāo)準(zhǔn)混合靜脈血氧飽和度（SmvO2) SmvO2是反應(yīng)全身氧供需平衡指標(biāo)第18頁2.2老年患者麻醉方式及麻醉用藥選擇第19

7、頁2.2.1老年患者麻醉方式選擇最近國際共識：優(yōu)選神經(jīng)阻滯全身麻醉：全靜脈麻醉在術(shù)后識知保護(hù)方面含有優(yōu)勢第20頁2.2.3麻醉藥品選擇老年患者麻醉藥品選擇以不損害臟器功效為標(biāo)準(zhǔn)對于脆弱肺功效以及高齡（75歲）患者最好選取短效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品誘導(dǎo)應(yīng)選擇對循環(huán)抑制較輕藥品如依靠咪酯慎用即刻進(jìn)行氣管插管以刺激循環(huán)做法椎管內(nèi)麻醉或外圍神經(jīng)阻滯優(yōu)選羅哌卡因第21頁2.3非全身麻醉方法術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛第22頁2.3.1輔助術(shù)中鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)上非機(jī)械通患者要確切神經(jīng)阻滯效果不推薦給予任何輔助鎮(zhèn)靜藥品，假如需要推薦2受體激動劑第23頁2.3.2輔助術(shù)中鎮(zhèn)痛阿片類藥品使用一定要小心配合使用非甾體類藥品弱阿片類藥品曲馬

8、多、地佑辛一樣有呼吸抑制假如出現(xiàn)呼吸抑制仍不能滿足手術(shù)提議改全麻第24頁2.4術(shù)中輸液輸血管理第25頁2.4.1液體選擇首選乳酸林格液或醋醉林格液腎損傷、腎功效不全、嚴(yán)重膿胃癥患者慎用羥乙基淀粉第26頁2.4.2目標(biāo)導(dǎo)向液體管理策當(dāng)前可用導(dǎo)向液體管理指標(biāo)包含SVV、PPV、PVI以及液體沖擊試驗+維持液體輸注量1-2ml/(kg.hr)方案不一樣體位、腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓等原因會影響診療心臟前負(fù)荷不足值液體沖擊試驗中小容量體液連續(xù)輸液方法缺乏監(jiān)測設(shè)備，全麻時預(yù)防性連續(xù)給予去氧腎上腺素0.51.0g/(kg.min)，或去甲或甲氧明可降低輸液量患者容量充分 假如平均動脈壓80%(平靜狀態(tài)）而SVI低于

9、25ml（跳.m2）可給予正性跳肌力藥第27頁2.4.3術(shù)中輸血與凝血管理標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)維持全身氧供需平衡情況下盡可能限制異體血輸注輸血前最好進(jìn)行血紅蛋白濃度監(jiān)測新凝血管理指南推薦：紅細(xì)胞與新鮮冷凍血漿百分比圍2:1體溫應(yīng)維持在36度以上第28頁2.5術(shù)中循環(huán)管理第29頁2.5.1基于術(shù)中全身氧供需平衡血流動力學(xué)管理術(shù)中出現(xiàn)氧供需平衡異常時應(yīng)從肺功效、血紅蛋白含量、心臟前負(fù)荷、心率及心臟收縮功效做全方面分析老年人即使Do2正常，但一些高能臟器氧供平衡有其特殊性，要對血流動力學(xué)做出調(diào)整第30頁2.5.2基于脆弱臟器功效氧供需平衡維護(hù)血流動力學(xué)管理脆弱心功效（如冠心?。?維持較慢心以及心肌灌注壓力（適當(dāng)

10、血壓及適當(dāng)心室前負(fù)荷）脆弱腦功效 需要維持血壓在平靜狀態(tài)，血壓基數(shù)水平+20%范圍脆弱腎功效 維持術(shù)前平靜狀態(tài)血壓，嚴(yán)格控制液體輸入量，防止給予膠體脆弱肝功效 預(yù)防性給予縮血管藥品，預(yù)防低血壓、腎損傷及過分輸液肺損傷。如合并黃疸、對兒茶酚胺敏感下降，卻對肌松藥敏感增強(qiáng)第31頁2.5.3術(shù)中血管藥品選擇與應(yīng)用術(shù)前不存在心臟收縮功效異常老年患者術(shù)中慣用血管活性藥縮血管藥品術(shù)前收縮功效異常，除血管活性藥品外可能還要 性肌力藥品第32頁2.5.4術(shù)中常見心律失常病因分析與處理心動過速常與缺氧、電解質(zhì)異常、二氧化碳蓄積、麻醉深度過淺、低血容量、心肌缺血相關(guān)新發(fā)快速房顫找出原因?qū)ΠY處理，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓時可

11、考慮同時電復(fù)律 早搏多與氧供需平衡失調(diào)相關(guān)肥厚性心肌病患者尤其是肥厚 性心肌患者，術(shù)中低血壓以并發(fā)心律失?？赡苓^強(qiáng)心肌收縮相關(guān)，排除麻醉過淺、缺氧、二氧化碳蓄積容量后，給予 受體阻滯處理或同時聯(lián)用三氧腎第33頁2.6術(shù)中呼吸管理與肺功效保護(hù)第34頁2.6.1術(shù)中機(jī)械通氣期間，通氣參數(shù)設(shè)定與肝功效保護(hù)有呼吸道病史誘導(dǎo)前可經(jīng)靜脈滴機(jī)械通氣實施低潮氣量+中度PEEP(5-8)低潮氣量每小時3-5次手控膨肺，壓力不超出30cmH2OF1O2不超出60%以防吸收性肺不張呼吸百分比1:2.02.5目標(biāo)導(dǎo)向或限制性液體管理方案清醒期預(yù)防鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌松藥殘余有炎癥主動抗炎術(shù)前合并嚴(yán)重舒張功效障礙，術(shù)中維持

12、較慢心律術(shù)前合并嚴(yán)重收縮功效障礙（EF50%),術(shù)中監(jiān)測SV及CO,防止肺水腫俯臥住時應(yīng)懸空腹部，定時膨肺同時控制腹內(nèi)壓20第35頁2.6.2術(shù)中肺通氣與換氣功效監(jiān)測氧氣指數(shù) 300mmhg時應(yīng)分別對患者通氣功效 肺血管阻力以及肺動脈壓，心功效狀態(tài)進(jìn)行分析和處理第36頁2.7術(shù)中體溫監(jiān)測與維護(hù)術(shù)中低體溫造成患者術(shù)后傷口感染增加，傷口愈合延遲。圍術(shù)期出血量顯著增加，心血管事件增加，清醒延遲，有怨氣腫瘤發(fā)病率快等術(shù)中最低體溫不低于36第37頁2.8術(shù)中麻醉深度監(jiān)測加強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，對于防止過分鎮(zhèn)靜以及麻醉過淺所致術(shù)中知曉至關(guān)主要過分鎮(zhèn)靜可能造成潛在風(fēng)險如術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定、清醒期延遲，術(shù)后妄

13、、術(shù)后認(rèn)知功效障礙，甚至遠(yuǎn)期死亡率增高第38頁2.9術(shù)中肌肉松弛藥品合理應(yīng)用 肌松監(jiān)測與殘余肌松效應(yīng)處置老年患者極易出現(xiàn)肌松殘余，假如沒有拮抗禁忌癥可推薦靜脈新期明0.040.07mg/kg+阿托品0.020.035mg/kg拮抗第39頁2.10特殊老年患者麻醉第40頁2.10.1近期（36有效術(shù)后鎮(zhèn)痛第41頁2.10.2近期急性心肌梗死患者麻醉心肌梗塞后4-6周內(nèi),標(biāo)準(zhǔn)不推薦行擇期手術(shù)術(shù)前充分個心功效評定，向家眷交代風(fēng)險加強(qiáng)監(jiān)測，確保心肌氧供需平衡氧供需平衡監(jiān)測（SCVO2、血?dú)?、乳酸）限制性補(bǔ)液或目標(biāo)導(dǎo)向液體管理預(yù)防血容量嚴(yán)重波動第42頁2.10.3合并哮喘或近期急性上呼吸道感染疾病患者麻醉管理術(shù)前呼吸道充分評定，并向家眷交代麻醉風(fēng)險防止使用能夠誘發(fā)過敏介質(zhì)釋放藥品誘導(dǎo)開始前使用甲強(qiáng)龍或氫考麻醉監(jiān)測包含氣道壓力、潮氣末CO2、壓力流量環(huán)監(jiān)測SPO2、肺部聽診等麻醉方式選擇術(shù)中假