心房顫動(dòng)診療規(guī)范（2021年版）

1、 /電復(fù)律同步直流電復(fù)律是轉(zhuǎn)復(fù)房顫的有效手段，伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙及預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的房顫首選電復(fù)律（圖2）。預(yù)先使用某些抗心律失常藥可提高轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的成功率并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)。電復(fù)律適用于：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫；預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的房顫患者；有癥狀的持續(xù)性或長期持續(xù)性房顫。房顫患者經(jīng)適當(dāng)?shù)臏?zhǔn)備和抗凝治療，電復(fù)律并發(fā)癥較少，可能發(fā)生的并發(fā)癥包括：血栓栓塞、鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥、室速或室顫、緩慢性心律失常、偶有皮膚灼傷或過敏、肌肉酸痛等。對(duì)已有左心功能嚴(yán)重?fù)p害的患者有誘發(fā)肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。體內(nèi)植入電子器械后行電復(fù)律可改變或影響其預(yù)置功能。禁忌證包括：洋地黃中毒、低鉀血癥或其他電

2、解質(zhì)紊亂、急性感染或炎性疾病、未滿意控制的甲亢等情況時(shí)，電擊可能導(dǎo)致惡性心律失常及全身病情惡化；超聲或其他影像檢查證實(shí)心腔內(nèi)血栓形成者，直流電復(fù)律導(dǎo)致體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)，通常需給予有效抗凝直至血栓溶解。建議I類：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者（證據(jù)級(jí)別B）；有癥狀的持續(xù)性或長期持續(xù)性房顫患者（證據(jù)級(jí)別B）預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率的房顫患者（證據(jù)級(jí)別C）。IIa類：電復(fù)律前使用胺碘酮、氟卡尼、伊布利特或普羅帕酮增加電復(fù)律成功率并預(yù)防房顫復(fù)發(fā)（證據(jù)級(jí)別B）。圖2 近期發(fā)作的心房顫動(dòng)節(jié)律控制治療 HFrEF=左心室射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭；HFmrEF=左心室射血分?jǐn)?shù)中間狀態(tài)的心力衰竭；HFpEF=左心

3、室射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭； pill in the pocket= 口袋藥 （引自心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018，中華心律失常雜志，2018，22（4）:379-346）3、復(fù)律前后的抗凝治療：房顫復(fù)律過程中存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，恰當(dāng)抗凝治療可以減少栓塞風(fēng)險(xiǎn)。房顫持續(xù)時(shí)間48 h的患者，不需要常規(guī)TEE檢查，預(yù)先抗凝可直接復(fù)律。復(fù)律后仍需要4周的抗凝，4周之后是否需要長期服用抗凝藥物需要根據(jù)CHA2DS2-VASC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分決定。圍復(fù)律期可以應(yīng)用肝素或低分子肝素或使用Xa因子抑制劑或直接凝血酶抑制劑抗凝。當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明或48 h，復(fù)律前抗凝治療3周，復(fù)律后仍需要4周的抗凝，4周之后是

4、否需要長期抗凝治療需要根據(jù) CHA2DS2-VASc 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分決定。需要早期復(fù)律時(shí)，經(jīng)TEE排除左心房血栓后，可行即刻電復(fù)律。如果 TEE 檢查證實(shí)有血栓，應(yīng)再進(jìn)行34周抗凝之后，經(jīng)TEE復(fù)查，確保血栓消失后行電復(fù)律。若仍存在血栓，不建議復(fù)律。已有證據(jù)表明，在圍復(fù)律期華法林抗凝可減少栓塞事件發(fā)生。應(yīng)用 NOAC 與華法林相比復(fù)律后的栓塞發(fā)生率相近或更低。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需緊急復(fù)律的房顫患者，不應(yīng)因啟動(dòng)抗凝而延誤復(fù)律時(shí)間。如無禁忌證，應(yīng)盡早應(yīng)用肝素或低分子量肝素或NOAC，同時(shí)進(jìn)行復(fù)律治療。建議I類：對(duì)房顫或房撲持續(xù)48 h或時(shí)間不詳?shù)幕颊?，至少在?fù)律前3周和復(fù)律后4周應(yīng)用華法林（INR 2.

5、03.0）或NOAC抗凝（證據(jù)級(jí)別B）；對(duì)房顫或房撲持續(xù)48 h或時(shí)間不詳伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需立即復(fù)律，應(yīng)盡快啟動(dòng)抗凝，建議使用肝素或使用低分子肝素（證據(jù)級(jí)別C）；所有房顫患者在復(fù)律后是否需長期抗凝治療，取決于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果（證據(jù)級(jí)別C）；當(dāng)計(jì)劃早期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，應(yīng)行TEE檢查，如排除心臟內(nèi)血栓則可提前復(fù)律（證據(jù)級(jí)別B）；經(jīng)TEE發(fā)現(xiàn)血栓的患者，應(yīng)有效抗凝至少3周（證據(jù)級(jí)別C）。IIa類：每次房顫或房撲復(fù)律前應(yīng)盡快啟動(dòng)肝素或NOAC抗凝治療（證據(jù)級(jí)別B）；已明確房顫持續(xù)48 h的患者，可在沒有TEE的情況下直接復(fù)律（證據(jù)級(jí)別B）。圖3 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動(dòng)患者復(fù)律的抗栓治療流程（引自

6、心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018，中華心律失常雜志，2018，22（4）:379-346）4、復(fù)律后竇性心律的維持大多數(shù)陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，恢復(fù)竇性心律后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然很大，抗心律失常藥物可減少房顫復(fù)發(fā)頻率、縮短房顫持續(xù)時(shí)間。選用抗心律失常藥物進(jìn)行節(jié)律控制時(shí)，首先應(yīng)考慮藥物的安全性，其次考慮藥物的有效性（表4、圖4）。在啟動(dòng)抗心律失常藥物治療時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分析心電圖改變，監(jiān)測(cè)PR間期、QT間期和QRS時(shí)限，有助于識(shí)別藥物致心律失常風(fēng)險(xiǎn)。大約80%的房顫患者合并基礎(chǔ)心臟疾病，抗心律失常藥物可致心功能惡化或有致心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切觀察。在藥物治療過程中，如出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)或無效，應(yīng)及

7、時(shí)停藥?？剐穆墒СＫ幬镏委煹哪康募霸瓌t如下: 治療目的是減輕房顫的相關(guān)癥狀;抗心律失常藥物維持竇性心律的療效為中等程度；抗心律失常藥物治療可減少但不能消除房顫復(fù)發(fā)；如果一種抗心律失常藥物治療“無效”，可考慮換用其他抗心律失常藥物；藥物誘導(dǎo)的致心律失常作用或心外不良反應(yīng)常見；選擇抗心律失常藥物時(shí)，優(yōu)先考慮安全性而不是有效性。表4 用于復(fù)律后竇性心律維持的抗心律失常藥物藥物劑量主要禁忌證和預(yù)警停藥征象減慢房室結(jié)傳導(dǎo)建議啟動(dòng)時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)胺碘酮每日600 mg分次口服周，400 mg口服周，后每日200 mg當(dāng)與XXQT的藥物聯(lián)合治療，以及在有竇房結(jié)或房室結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變的患者中應(yīng)禁用。若同時(shí)應(yīng)用VK

8、As和洋地黃，二者應(yīng)減量增加他汀肌病風(fēng)險(xiǎn)。肝病患者應(yīng)慎用QTXX500ms房顫時(shí)為1012次/分基線、1周、4周氟卡尼100150 mg 每日次如果CrCl50 mg/mL，肝病，IHD 或LVEF下降為禁忌證存在竇房結(jié)、房室結(jié)或傳導(dǎo)系統(tǒng)病變者應(yīng)慎用。CYPD抑制劑（如氟西汀或三環(huán)類抗抑郁藥）增加血漿濃度QRS間期較基線水平增加25%無基線，第1天，第23天氟卡尼緩釋劑200 mg每日一次普羅帕酮150300 mg每日次IHD或LVEF下降為禁忌證存在竇房結(jié)、房室結(jié)或傳導(dǎo)系統(tǒng)病變者，肝腎損傷以及哮喘者慎用增加洋地黃和華法林濃度QRS間期較基線水平增加25%輕度基線，第1天，第23天普羅帕酮緩釋

9、片225425 mg每日次d，l-索他洛爾80160 mg每日次存在明顯左室肥厚、收縮性心衰、哮喘、QTXX、低鉀血癥、CrCl50mg/mL為禁忌證。中度腎功能受損需要謹(jǐn)慎調(diào)整劑量QT間期500 ms，起始治療下QT間期XX60 ms以上與高劑量阻滯劑相似基線、第1天、第23天決奈達(dá)隆400 mg每日2次NYHA 或級(jí)或不穩(wěn)定性心衰，與XXQT的藥物或強(qiáng)CYP3A4抑制劑（如維拉帕米、地爾硫卓 、咪唑類抗真菌藥物）聯(lián)合治療，以及CrCl mg/mL為禁忌證。洋地黃、受體阻滯劑和某些他汀應(yīng)當(dāng)減少劑量。常見血肌酐升高0.10.2mg/d，不代表腎功能下降。肝病患者慎用QTXX500ms房顫時(shí)為1

10、012次/分基線、1周、4周注:CrCl=肌酐清除率;CYP3A4 =細(xì)胞色素P4503A4；IHD=缺血性心臟病;LVEF=左室射血分?jǐn)?shù);NYHA=紐約心臟病學(xué)會(huì);VKA =維生素K拮抗劑（引自心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018，中華心律失常雜志，2018，22（4）:379-346）圖4在癥狀性心房顫動(dòng)中啟動(dòng)長期節(jié)律控制治療ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB=血管緊張素受體阻滯劑； CHD=冠心病；HHD=高血壓心臟?。籐VH=左心室肥厚（引自心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療的建議-2018，中華心律失常雜志，2018，22（4）:379-346）建議I類：選擇抗心律失常藥物應(yīng)仔細(xì)

11、評(píng)估，結(jié)合并發(fā)疾病、心血管危險(xiǎn)和潛在的嚴(yán)重致心律失常作用、心外毒性作用、患者意愿以及癥狀負(fù)擔(dān)等考慮（證據(jù)級(jí)別A）。氟卡尼、普羅帕酮、索他洛爾或決奈達(dá)隆，用于預(yù)防左心室功能正常且無病理性左心 室肥厚的癥狀性房顫的復(fù)發(fā)（證據(jù)級(jí)別A）。決奈達(dá)隆用于預(yù)防無心衰的穩(wěn)定性冠心病患者的癥狀性房顫的復(fù)發(fā)（證據(jù)級(jí)別A）。胺碘酮用于預(yù)防心衰患者的癥狀性房顫的復(fù)發(fā)（證據(jù)級(jí)別B）。IIa類：在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面，胺碘酮比其他抗心律失常藥更為有效，但是其心外不良反應(yīng)更常見且隨時(shí)間而增加。因此，應(yīng)首先考慮其他抗心律失常藥物（證據(jù)級(jí)別C）。使用抗心律失常藥物治療的患者，應(yīng)定期評(píng)估治療的安全性與有效性（證據(jù)級(jí)別C）。應(yīng)在抗心律

12、失常藥治療啟動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、QRS時(shí)限和QT間期、心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯 （證據(jù)級(jí)別C）。拒絕射頻消融或非消融適應(yīng)證者，藥物治療誘發(fā)或加重竇房結(jié)功能不良時(shí)，應(yīng)考慮起搏治療以保證繼續(xù)抗心律失常藥物治療（證據(jù)級(jí)別B）。III類：長QT間期（500 ms）或有明顯竇房結(jié)病變或房室結(jié)功能不良且未植入起搏器的患者接受抗心律失常藥物的治療（證據(jù)級(jí)別C）。5、導(dǎo)管消融鑒于近年來導(dǎo)管消融治療在維持竇性心律和改善生活質(zhì)量等方面優(yōu)于抗心律失常藥物治療的一致研究結(jié)果。新的消融能源（冷凍消融等）對(duì)房顫治療的安全性和有效性臨床研究得到進(jìn)一步證實(shí)。影響患者適應(yīng)證選擇和導(dǎo)管消融結(jié)果的因素包括年齡、左心房大小、房顫類型、房顫持續(xù)時(shí)

13、間、有無二尖瓣反流及其程度、有無基礎(chǔ)心血管疾病及其嚴(yán)重程度、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等。對(duì)于左心房直徑55 mm、心房肌纖維化、房顫持續(xù)時(shí)間過長和伴有明確器質(zhì)性心臟病而未完全糾正者，導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率高于無這些伴隨情況的房顫患者。目前房顫的導(dǎo)管消融以射頻能為主，也有其他能源的臨床研究評(píng)價(jià)，包括冷凍、超聲和激光消融等。尤其是冷凍球囊消融，已和射頻消融成為房顫導(dǎo)管消融的兩種主要消融能源，其他能源尚在研發(fā)或臨床探索階段。房顫導(dǎo)管消融主要存在以下幾種術(shù)式：環(huán)肺靜脈電隔離（CFVI），CFVI基礎(chǔ)上聯(lián)合線性消融、非肺靜脈觸發(fā)灶消融和/或基質(zhì)標(biāo)測(cè)消融、腎去交感化、碎裂電位（CFAEs ）消融、轉(zhuǎn)子標(biāo)測(cè)消融、神經(jīng)節(jié)（GF）

14、消融等。房顫導(dǎo)管消融的終點(diǎn)包括房顫導(dǎo)管消融應(yīng)以最少的消融損傷達(dá)到消除觸發(fā)因素和/或改良心房基質(zhì)為目的。單一或者復(fù)合術(shù)式需達(dá)到各自術(shù)式的終點(diǎn)，為避免過度消融，非陣發(fā)性房顫并不以術(shù)中恢復(fù)竇性心律為終點(diǎn)。藥物誘發(fā)驗(yàn)證: PVI后采用藥物誘發(fā)觸發(fā)灶和識(shí)別肺靜脈傳導(dǎo)，可提高房顫消融獲益及永久PVI。腺苷驗(yàn)證：腺苷劑量影響識(shí)別潛在肺靜脈再連接的能力，僅僅出現(xiàn)腺苷的生理反應(yīng)（如竇性心動(dòng)過速、低血壓）并不充分，需要一過性房室傳導(dǎo)阻滯或3 s長間歇才證實(shí)為足夠的腺苷用量。異丙腎上腺素：異丙腎上腺素常用于誘發(fā)非肺靜脈觸發(fā)灶或室上性心動(dòng)過速（室上速），也可在靜脈滴注過程中推注腺苷識(shí)別潛在肺靜脈傳導(dǎo)。電刺激驗(yàn)證：消融

15、線起搏失奪獲可作為肺靜脈隔離的附加終點(diǎn)。肺靜脈隔離完成后，竇性心律下消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端雙極高輸出（10 mA）起搏，并沿環(huán)狀消融線同側(cè)緩慢移動(dòng)，在局部左心房奪獲處補(bǔ)點(diǎn)消融至失奪獲，此方法可封閉殘存漏點(diǎn)。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累及標(biāo)測(cè)系統(tǒng)功能的改進(jìn)和導(dǎo)管設(shè)計(jì)工藝的進(jìn)步，房顫導(dǎo)管消融并發(fā)癥有呈下降趨勢(shì)，但發(fā)生率仍高達(dá)6.29%。常見的并發(fā)癥包括：心臟壓塞和/或穿孔；栓塞并發(fā)癥；肺靜脈狹窄；左心房-食管痿/左心房-心包痿；膈神經(jīng)損傷；食管周圍迷走神經(jīng)損傷；急性冠狀動(dòng)脈閉塞；血管并發(fā)癥。建議I類：癥狀性陣發(fā)性房顫患者，若經(jīng)至少一種I類或III類抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受者，可行導(dǎo)管消融（證據(jù)級(jí)別A）。II

16、a類：反復(fù)發(fā)作、癥狀性陣發(fā)性房顫患者，使用I類或III類抗心律失常藥物之前，導(dǎo)管消融可作為一線治療（證據(jù)級(jí)別B）。癥狀性持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療后無效或不能耐受者，導(dǎo)管消融可作為合理選擇（證據(jù)級(jí)別B ）。癥狀性持續(xù)性房顫患者，使用抗心律失常藥物治療之前，權(quán)衡藥物與導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（證據(jù)級(jí)別C）。伴有心衰、肥厚型心肌病、年齡75歲的房顫患者，在應(yīng)用抗心律失常藥物之前或之后均可考慮行導(dǎo)管消融，但須慎重權(quán)衡導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效（證據(jù)級(jí)別B）。 伴有快慢綜合征的房顫患者，導(dǎo)管消融可為合理治療選擇（證據(jù)級(jí)別B）。對(duì)于職業(yè)運(yùn)動(dòng)員，考慮到藥物治療對(duì)運(yùn)動(dòng)水平的影響，導(dǎo)

17、管消融可以作為一線治療（證據(jù)級(jí)別C）。IIb類：對(duì)于癥狀性、長程持續(xù)性房顫患者，無論之前是否接受過抗心律失常藥物治療，權(quán)衡藥物與導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后，均可行導(dǎo)管消融（證據(jù)級(jí)別C）。對(duì)于一些無癥狀陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，權(quán)衡導(dǎo)管消融風(fēng)險(xiǎn)及療效后，均可行導(dǎo)管消融（證據(jù)級(jí)別C）。6、房顫的外科治療外科治療房顫歷史已久，治療房顫的外科術(shù)式包括左心房隔離術(shù)、走廊手術(shù)、心房橫斷術(shù)及迷宮I、II、III、IV型手術(shù)等，其中迷宮手術(shù)療效最為確切。迷宮手術(shù)不斷發(fā)展演進(jìn)：隔絕傳導(dǎo)的方式從傳統(tǒng)的“切和縫”發(fā)展到冷凍、射頻等能量消融，由開胸切口演變?yōu)槲?chuàng)切口，從需要體外循環(huán)演進(jìn) 為在非體外循環(huán)心臟搏動(dòng)下進(jìn)行消融。7、

18、房顫的內(nèi)外科雜交手術(shù)近年來，房顫內(nèi)外科聯(lián)合的雜交手術(shù)逐漸興起。此種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)是能夠通過微創(chuàng)手術(shù)最大程度地毀損與心外膜持續(xù)性房顫維持相關(guān)的重要結(jié)構(gòu)，包括完整且確切的肺靜脈隔離，消融Marshall韌帶、心房脂肪墊及自主神經(jīng)節(jié)，并切除左心耳。不同的研究者還會(huì)輔以不同的額外消融線，包括左心房頂部線和底部線、連接頂部線和左纖維三角間的連線、上肺靜脈與左心耳的連線、上腔靜脈電隔離以及上下腔靜脈之間連線等。微創(chuàng)外科消融后通過導(dǎo)管途徑驗(yàn)證消融經(jīng)線的完整性并補(bǔ)點(diǎn)消融，輔以消融某些心外膜途徑難以到達(dá)的部位（二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線），理論上可提高手術(shù)成功率。心外膜和心內(nèi)膜消融可同期進(jìn)行，稱一站式雜交手術(shù)；也可

19、間隔一段時(shí)間，稱分期雜交手術(shù)。最新的國際房顫導(dǎo)管 消融與外科消融專家共識(shí)對(duì)雜交消融和微創(chuàng)外科消融的適應(yīng)證做出了相同推薦：既往導(dǎo)管消融失敗或自主選擇接受雜交消融的有癥狀的持續(xù)性/長程持續(xù)性房顫患者可接受雜交消融手術(shù)。新近發(fā)表的薈萃分析納入了16項(xiàng)有關(guān)雜交手術(shù)的隊(duì)列研究和單臂研究，隨訪終點(diǎn)的手術(shù)成功率較滿意，不服用抗心律失常藥物和無再次干預(yù)的情況下，單次手術(shù)成功率可達(dá)73%（平均隨訪21個(gè)月。小樣本隊(duì)列研究顯示，對(duì)于既往導(dǎo)管消融失敗的患者，雜交消融手術(shù)相比再次進(jìn)行導(dǎo)管消融竇性心律維持率更高。目前雜交手術(shù)尚無公認(rèn)的術(shù)式和消融經(jīng)線，術(shù)式方面有薈萃分析提出分期手術(shù)可能優(yōu)于一站式手術(shù)。病例的選擇是雜交手術(shù)

20、的重要問題之一。目前多數(shù)指南認(rèn)為導(dǎo)管消融失敗是進(jìn)行外科/雜交消融的適應(yīng)證，然而在真實(shí)世界中并不盡然。左心房顯著增大的長程持續(xù)性房顫是雜交手術(shù)的另一項(xiàng)重要適應(yīng)證。未來治療的最佳方向可能是多學(xué)科聯(lián)合的團(tuán)隊(duì)模式，對(duì)于每一例房顫患者制定有針對(duì)性的治療方案，并對(duì)患者進(jìn)行精細(xì)的長期隨訪。建議I類：癥狀性房顫患者在接受其他心臟手術(shù)（切開或不切開心房）時(shí)，應(yīng)同期接受房顫外科手術(shù)治療（證據(jù)級(jí)別B）。IIa類：導(dǎo)管消融失敗的癥狀性房顫，特別是長程持續(xù)性房顫左心房內(nèi)徑45 mm者可以選擇微創(chuàng)外科房顫消融（證據(jù)級(jí)別B）。IIb類：導(dǎo)管消融失敗的癥狀性房顫，特別是長程持續(xù)性房顫患者可以選擇雜交手術(shù)（證據(jù)級(jí)別 C）；房顫

21、外科手術(shù)同期應(yīng)切除或閉合左心耳（證據(jù)級(jí)別B）；對(duì)于左心房顯著擴(kuò)張、體表心電圖f波振幅低或者病程較長的長程持續(xù)性房顫，結(jié)合患者意愿，可以首次消融即進(jìn)行微創(chuàng)外科消融或者雜交手術(shù)（證據(jù)級(jí)別C）。III類：對(duì)于陣發(fā)性房顫直接行微創(chuàng)外科消融或者雜交手術(shù)。五、卒中的防治房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，與房顫相關(guān)的卒中與無房顫者相比，其病死率、致殘率以及住院天數(shù)均顯著升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在非瓣膜病房顫患者中，缺血性卒中的年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的27倍，而瓣膜病房顫卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍，并且隨著年齡的增長，這種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。因此，預(yù)防房顫引起的血栓栓塞事件，是房顫治療策略中重要環(huán)節(jié)。在血栓栓塞危險(xiǎn)較

22、高的房顫患者中，應(yīng)用華法林或新型口服抗凝藥物（NOAC）抗凝可明顯減少血栓栓塞事件，并改善患者的預(yù)后。但是，抗凝治療的同時(shí)亦將增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適用抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益與風(fēng)險(xiǎn)，只有預(yù)防栓塞事件的獲益明顯超過出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。 （一）血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略1、瓣膜病合并房顫的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略：1）風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)或二尖瓣修復(fù)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)合并的房顫為栓塞的主要危險(xiǎn)因素，具有明確抗凝適應(yīng)證，無需再進(jìn)行栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分。2）二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣病變、主動(dòng)脈瓣病變、人工生物瓣置換術(shù)3個(gè)月后、二尖瓣修復(fù)術(shù)3個(gè)月后合并房顫，上述這些

23、瓣膜病合并房顫患者需要根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。2、非瓣膜病房顫卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略：非瓣膜病房顫根據(jù)血栓栓塞（卒中）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定抗凝策略，CHA2DS2-VASc評(píng)分是臨床上最常用的非瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)。CHA2DS2-VASc評(píng)分包括7個(gè)危險(xiǎn)因素，最高積分為9分：充血性心力衰竭/左心室收縮功能障礙（1分）；高血壓（1分）；年齡75歲（2分）/65-74歲（1分）；糖尿?。?分）；卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）/ 血栓栓塞史（2分）；血管性疾?。?分）；性別（女性）（1分），臨床上通過計(jì)算每一項(xiàng)的分值，將房顫患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層（表5）。隨著評(píng)分的增加

24、，栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加（表6）。表5: 非瓣膜病性房顫卒中危險(xiǎn)CHA2DS2-VASc積分危險(xiǎn)因素積分充血性心力衰竭/左心室收縮功能障礙（C）1高血壓（H）1年齡75 歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2血管疾?。╒）1年齡65-74 （A）1性別（女性）（Sc）1總積分9注：TIA =短暫性腦缺血。充血性心力衰竭/左心室收縮功能障礙（C）：心力衰竭的癥狀/體征或有左心室射血分?jǐn)?shù)下降的證據(jù)；高血壓（H）：至少兩次靜息血壓140/90 mmHg；糖尿?。―）：空腹血糖125 mg/dl（7mmol/L）或需要口服降糖藥和/或胰島素治療；血管疾?。╒）：既往心肌梗死，外周動(dòng)脈疾病或主

25、動(dòng)脈斑塊。表6: 房顫CHA2DS2-VASc評(píng)分與年卒中率CHA2DS2-VASC積分校正年卒中率（%）0011.322.233.244.056.769.879.686.7915.2根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，如果男性評(píng)分2分、女性評(píng)分3分推薦抗凝治療。評(píng)分為1分（除外女性性別得分）者，根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量，可考慮采用口服抗凝藥。若評(píng)分為0分，毋需抗凝及抗血小板藥物。女性性別在無其他卒中危險(xiǎn)因素存在時(shí)不增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。陣發(fā)性房顫與持續(xù)性或永久性房顫具有同樣的危險(xiǎn)性，其抗凝治療的方法均取決于危險(xiǎn)分層;房撲的抗凝原則與房顫相同。同時(shí)應(yīng)該注意到，房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)的和不斷變化的，對(duì)

26、于房顫患者應(yīng)定期評(píng)估其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。在不明原因的卒中患者中也應(yīng)注意心電監(jiān)測(cè)以明確是否存在房顫。3、肥厚型心肌病合并房顫的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略：小規(guī)模隊(duì)列研究顯示肥厚型心肌病合并房顫明顯增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，無論CHA2DS2-VASc評(píng)分如何，均建議抗凝治療。4、此外，心腔內(nèi)有血栓或有自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象，也是抗凝治療的適應(yīng)證。（二）抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估抗凝治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但在很好地控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），合理選擇藥物及劑量，控制其他出血危險(xiǎn)因素（如高血壓）等規(guī)范治療情況下，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.1%0.6%，比既往明顯降低。因此，在治療前以及治療過程中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，確定相應(yīng)的治

27、療方案。易引起出血的因素包括高血壓、肝腎功能損害、卒中、 出血史、INR易波動(dòng)、老年（如年齡65歲）、藥物（如聯(lián)用抗血小板或非甾體類抗炎藥）或嗜酒，HAS- BLED評(píng)分有助于評(píng)價(jià)房顫患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)（表7）。表7 HAS- BLED評(píng)分臨床特點(diǎn)積分高血壓（H）1肝腎功能異常（各1分）（A）1或2卒中（S）1出血（B）1INR值易波動(dòng)（L）1老年（如年齡65歲）（E）1藥物或嗜酒（各1分）（D）1或2總積分9注：INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。高血壓定義為收縮壓160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;肝功能異常定義為慢性肝?。ㄈ绺卫w維化）或膽紅素2倍正常上限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶3倍正常上限;腎功

28、能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐200umol/L;出血指既往出血史和/或出血傾向;INR值易波動(dòng)指INR不穩(wěn)定，在治療窗內(nèi)的時(shí)間60%：藥物指合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥HAS- BLED評(píng)分2分為出血低風(fēng)險(xiǎn)者，評(píng)分3分時(shí)提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高。HAS-BLED評(píng)分能很好地預(yù)測(cè)房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，HAS- BLED3分較0分患者的出血風(fēng)險(xiǎn)比值比為8.56。從房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層和抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素，例如老齡和 血栓栓塞史，既是卒中血栓栓塞也是出血的重要危險(xiǎn)因素。出血 風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也高，這些患者接 受抗凝治療的臨床凈獲

29、益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療的適應(yīng)證仍應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，而不應(yīng)將HAS- BLED評(píng)分增高視為抗凝治療的禁忌證。對(duì)于HAS-BLED 評(píng)分3的患者，應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素，例如沒有控制好的高血壓（收縮壓160 mmHg）、INR不穩(wěn)定、合用一些可能增加出血的藥物（如阿司匹林）以及酗酒等，并在開始抗凝治療之后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高同時(shí)伴出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行抗凝治療；對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高而血栓風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，應(yīng)慎重選擇抗栓治療的方式和強(qiáng)度，并應(yīng)考慮患者的意愿。（三）抗栓藥物評(píng)價(jià)1、抗血小板藥物阿司匹林或氯吡格雷預(yù)防房顫患者卒中的有效性遠(yuǎn)不如華法林，氯吡格雷與阿司匹

30、林合用減少房顫患者卒中、非中樞性血栓栓塞、心肌梗死和心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)的有效性也不如華法林。此外，抗血小板治療、尤其是雙聯(lián)抗血小板治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，與口服抗凝藥物有相似的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，不主張抗血小板制劑用于房顫卒中預(yù)防。2、華法林華法林是房顫卒中預(yù)防及治療的有效藥物：1）華法林在瓣膜病房顫中已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣置換術(shù)后、生物瓣置換術(shù)后3個(gè)月內(nèi)或二尖瓣修復(fù)術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)合并房顫的抗栓治療，由于尚無證據(jù)支持NOAC用于此類患者，故應(yīng)選用華法林。2）非瓣膜病房顫患者卒中及血栓栓塞一級(jí)、二級(jí)預(yù)防薈萃分析顯示，華法林與安慰劑相比可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降64%，缺血性卒中相對(duì)危險(xiǎn)度

31、降低67%，每年所有卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.7%，全因死亡率顯著降低26%。具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者，基于NOAC較華法林的全面臨床凈獲益增加，優(yōu)先推薦NOAC，也可選用華法林，但應(yīng)使INR控制良好（TTR65%70%）。3）自體主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全患者合并房顫亦可應(yīng)用NOAC。雖然華法林的抗凝效果確切，但該藥也存在一些局限性：首先，不同個(gè)體的有效劑量變異幅度較大；其次，有效治療窗較窄，抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，在用藥過程中需頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能及INR。華法林抗凝治療的療效和安全性取決于抗凝治療的強(qiáng)度和穩(wěn)定性。臨床研究證實(shí)抗凝強(qiáng)度為INR2.03.

32、0時(shí)，華法林可有效預(yù)防卒中事件，并不明顯增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。如INR2.0，出血并發(fā)癥少，但預(yù)防卒中的作用顯著減弱；INR4.0，出血并發(fā)癥顯著增多，而進(jìn)一步降低卒中事件的作用有限。在應(yīng)用華法林治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量。雖然上述INR的目標(biāo)值主要來自歐美國家的臨床研究結(jié)果，但目前并無證據(jù)顯示國人需采用較低的INR目標(biāo)值。華法林抗凝治療的穩(wěn)定性常用INR在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比（time in therapeutic range， TTR）表示，一般情況下，應(yīng)盡量使TTR65%。INR在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間越長，華法林療效越明顯。雖然一些學(xué)者認(rèn)為老年患者應(yīng)用華法林時(shí)宜采用

33、較低的INR目標(biāo)值（1.82.5），但這一觀點(diǎn)缺乏大型臨床研究證據(jù)。隊(duì)列研究提示，接受華法林治療的房顫患者INR在1.52.0范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，推薦老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的INR目標(biāo)值（2.03.0）。盡管一些研究數(shù)據(jù)顯示中國人心臟瓣膜置換手術(shù)后低強(qiáng)度華法林抗凝（INR 1.52.5）具有較低的栓塞及出血發(fā)生率，但這些患者中合并房顫的比率僅40.9%。人工瓣膜合并房顫明顯增加血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，故植入人工瓣膜的房顫患者，最佳的抗凝強(qiáng)度仍推薦INR 2.03.0。3、NOACNOAC可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要是活化的因子（a）和因子（凝血酶原），分別為a抑制劑和直接凝血酶抑

34、制劑，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。目前在非瓣膜病性房顫血栓栓塞預(yù)防中，經(jīng)過臨床試驗(yàn)取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并在歐美國家獲得批準(zhǔn)的藥物有直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯（dabigatran）以及Xa因子抑制劑利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）與艾多沙班（edoxaban），其中達(dá)比加群酯、利伐沙班、艾多沙班獲得國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）的批準(zhǔn)，用于非瓣膜病房顫的血栓栓塞預(yù)防。RE-LY研究提示，口服低劑量達(dá)比加群酯（110 mg，2次/日）預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與華法林相似，并可降低大出血的發(fā)生率，明顯降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率；而大劑量達(dá)比加群酯（150 m

35、g，2次/日）與華法林相比可進(jìn)一步降低卒中和系統(tǒng)性血栓栓塞事件，大出血的發(fā)生率與華法林相近；且大劑量達(dá)比加群酯和華法林相比可以減少缺血性腦卒中。ROCKET-A F研究發(fā)現(xiàn)，利伐沙班（20 mg，1次/日）在預(yù)防非瓣膜病房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。阿哌沙班是另種Xa因子抑制劑，AVERROES研究表明，對(duì)于不適于華法林治療的房顫患者，應(yīng)用阿哌沙班（5 mg，2次/日）較阿司匹林可更有效地預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。ARISTOTLE研究發(fā)現(xiàn)，與調(diào)整劑量的華法林相比，阿哌沙班能夠更為有效地降低卒中和體循環(huán)栓塞發(fā)生率，并降低出血

36、事件的風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率。ENGAGE AF-TIMI4研究提示，兩種劑量的艾多沙班（60 mg或30 mg， l次/日）預(yù)防房顫患者卒中和體循環(huán)栓塞的療效不劣于華法林，但大出血和心血管死亡率均低于華法林。應(yīng)用卒中、體循環(huán)栓塞和心血管死亡率復(fù)合終點(diǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)劑量艾多沙班（60 mg，l次/日）獲益風(fēng)險(xiǎn)比優(yōu)于華法林，而低劑量艾多沙班（30 mg， l 次/日）與華法林相近。NOAC的臨床應(yīng)用為房顫患者血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防提供了安全有效的新選擇，并且NOAC具有穩(wěn)定的劑量相關(guān)性抗凝作用，其半衰期均較短，服用簡單，不需常規(guī)凝血化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，固定劑量服藥，食物或藥物相互作用較少，應(yīng)用過程中勿需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝

37、血功能，便于患者長期治療。但是，對(duì)于合并中度以上二尖瓣狹窄及機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者只能應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝。其他瓣膜疾病患者合并房顫時(shí)，應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分確定是否需要抗凝，選用華法林或NOAC均可。此外，NOAC不同程度的經(jīng)腎臟排泄，因此不建議嚴(yán)重腎功能不良（肌酐清除率15 ml/min）的患者服用。對(duì)于高齡（75歲）、中等腎功能受損（肌酐清除率3050 ml/min）以及存在其他出血高危險(xiǎn)因素者需減少達(dá)比加群酯劑量，避免引起嚴(yán)重出血事件。伴有腎功能不良的房顫患者卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)均增加，研究提示在中度腎功能不良（肌酐清除率1550 ml/min）的非瓣膜病房顫患者中，低劑量利伐

38、沙班（15mg，1次/日）可獲得與華法林相近的預(yù)防血栓栓塞事件的療效，并可明顯減少致命性出血的風(fēng)險(xiǎn)。艾多沙班在肌酐清除率為1550ml/min的患者中應(yīng)用時(shí)，也應(yīng)選擇低劑量（表8）。對(duì)于已接受NOAC的患者，應(yīng)定期復(fù)查肝腎功能，及時(shí)調(diào)整抗凝治療方案。NOAC的半衰期較短，預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與藥物的依從性密切相關(guān)。表8 不同腎功能損傷患者使用NOAC的劑量推薦肌酐清除率（CrCI， ml/min）達(dá)比加群酯利伐沙班阿哌沙班艾多沙班50110mg或150mg， 2次/日20mg， 1次/日5mg或2.5mg， 2次/日60mg或30mg， 1次/日30-49110mg， 2次/日15

39、mg， 1次/日5mg或2.5mg， 2次/日60mg或30mg， 1次/日15-29不推薦慎用（15mg， 1次/日）慎用（2.5mg， 2次/日）慎用（30mg， 1次/日）15，透析或不透析不推薦不推薦不推薦不推薦注：阿哌沙班未獲得NMPA非瓣膜性房顫適應(yīng)證。（四）左心耳封堵術(shù)左心耳是房顫血栓栓塞的主要來源，90%100%的非風(fēng)濕性心臟病房顫患者血栓可能來源于左心耳，封閉左心耳理論上是預(yù)防房顫患者栓塞并發(fā)癥的有效途徑之一。對(duì)于大多數(shù)具有卒中危險(xiǎn)因素的房顫患者優(yōu)先選擇口服抗凝藥預(yù)防卒中。對(duì)于長期口服抗凝藥出血風(fēng)險(xiǎn)高、不耐受、依從性差的患者，左心耳封堵可作為一種替代治療。左心耳封堵在房顫卒中

40、預(yù)防的應(yīng)用可能適用于：對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分2（女性3）的非瓣膜性房顫患者。如具有下列情況之一：1）不適合長期規(guī)范抗凝治療；2）長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；3） HAS-BLED評(píng)分3，術(shù)前應(yīng)作相關(guān)影像學(xué)檢查以明確左心耳結(jié)構(gòu)特征，以便除外左心耳結(jié)構(gòu)不適宜手術(shù)者?？紤]到經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的初期學(xué)習(xí)曲線及風(fēng)險(xiǎn)，建議在心外科條件較好的醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)。（五）特殊人群的抗凝治療1、急性冠脈綜合征（ACS）和接受冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的房顫患者抗栓治療房顫伴ACS和/或PCI不但是一種常見的臨床情況，也使抗凝和抗血小板治療更加復(fù)雜，并且具有更高的發(fā)病率及病死率。雙聯(lián)抗血小

41、板治療（dual antiplatelet therapy，DAPT）可以預(yù)防支架內(nèi)血栓，但其不足以預(yù)防卒中?？诜鼓幨穷A(yù)防卒中的基石，但其本身不足以預(yù)防新發(fā)冠狀動(dòng)脈事件，尤其是ACS或PCI術(shù)后近期冠狀動(dòng)脈事件。當(dāng)房顫合并ACS 和/或PCI后需要聯(lián)合抗栓治療。臨床上將口服抗凝藥聯(lián)用阿司匹林或1種P2Y12抑制劑稱為雙聯(lián)抗栓治療，將抗凝藥聯(lián)用阿司匹林及1種P2Y12抑制劑稱為三聯(lián)抗栓治療，而將阿司匹林聯(lián)用1種P2Y12抑制劑稱為雙聯(lián)抗血小板治療。口服抗凝藥與1種或兩種抗血小板藥物聯(lián)用，減少缺血事件的同時(shí)將不可避免地顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，因而臨床實(shí)踐中應(yīng)盡量避免長期三聯(lián)抗栓治療。到目前為止，在房

42、顫合并ACS和/或PCI的患者中完成4項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)價(jià)NOAC聯(lián)合1種P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療與華法林聯(lián)合兩種抗血小板的三聯(lián)抗栓治療的安全性和有效性。這些研究的主要終點(diǎn)為出血事件，統(tǒng)計(jì)效能不足以比較相對(duì)發(fā)生率較低的卒中、再梗死及支架內(nèi)血栓事件。研究顯示：以NOAC為基礎(chǔ)的雙聯(lián)抗栓治療較以華法林為基礎(chǔ)的三聯(lián)抗栓治療明顯降低出血，并且血栓栓塞事件相似。房顫合并ACS和/或PCI患者目前建議：推薦應(yīng)用新一代藥物涂層支架。盡量縮短三聯(lián)抗栓治療的時(shí)間，出血風(fēng)險(xiǎn)極高患者可考慮起始雙聯(lián)抗栓治療（抗凝聯(lián)合1種P2Y12抑制劑）。聯(lián)合抗栓治療的方案、時(shí)程需要根據(jù)冠脈血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)、房顫卒中及栓塞風(fēng)險(xiǎn)

43、及出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。盡量采用橈動(dòng)脈入路，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。必要時(shí)聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷劑，減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。房顫合并ACS患者聯(lián)合抗栓治療建議：出血風(fēng)險(xiǎn)高：三聯(lián)抗栓治療（華法林或NOAC、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）1 周1個(gè)月，其后應(yīng)用華法林或NOAC與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的雙聯(lián)抗栓治療至ACS 和/或PCI 術(shù)后1年。出血風(fēng)險(xiǎn)極高的患者也可考慮起始雙聯(lián)抗栓治療。出血風(fēng)險(xiǎn)低：缺血風(fēng)險(xiǎn)高，三聯(lián)抗栓治療16個(gè)月，其后應(yīng)用華法林或NOAC與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的雙聯(lián)抗栓治療至ACS和/或PCI術(shù)后1年。房顫合并擇期PCI患者聯(lián)合抗栓治療建議：出血風(fēng)險(xiǎn)高：

44、三聯(lián)抗栓治療1周左右，其后應(yīng)用華法林或NOAC與1種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的雙聯(lián)抗栓治療至PCI術(shù)后6個(gè)月。其后，單用口服抗凝藥。如果出血風(fēng)險(xiǎn)極高，CHA2DS2-VASc=1（男）或2（女），可以起始DAPT治療。出血風(fēng)險(xiǎn)低：缺血風(fēng)險(xiǎn)高，三聯(lián)抗栓治療13個(gè)月，其后應(yīng)用華法林或NOAC與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）的雙聯(lián)抗栓治療至PCI術(shù)后1年。2、卒中后患者的抗凝治療抗凝治療可有效預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中。房顫相關(guān)卒中早期復(fù)發(fā)率高，卒中后714 d內(nèi)應(yīng)用非口服抗凝藥未降低卒中復(fù)發(fā)，但顯著增加出血，并且兩者死亡率及致殘率相似。目前對(duì)房顫患者卒中后的急性期抗凝治療的安全性和有效

45、性研究較少。薈萃分析顯示房顫患者卒中急性期使用抗凝治療并不優(yōu)于阿司匹林，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。研究顯示：大面積缺血性卒中后即刻應(yīng)用非口服抗凝藥增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且未能降低卒中復(fù)發(fā)率；小面積卒中、TIA后即刻應(yīng)用或持續(xù)應(yīng)用抗凝治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。因此，缺血性卒中后，必須在（復(fù)發(fā)性）卒中風(fēng)險(xiǎn)超過繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才能做出（重新）開始口服抗凝治療的推薦。啟用抗凝藥的時(shí)機(jī)取決于卒中的嚴(yán)重性，在未啟用抗凝藥前，可應(yīng)用抗血小板藥物。現(xiàn)在缺乏應(yīng)用NOAC時(shí)出現(xiàn)TIA或卒中后重啟抗凝藥物的大量研究數(shù)據(jù)。應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括神經(jīng)內(nèi)科、影像科、心內(nèi)科，必要時(shí)血液科等）根據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)體化處理。因此，目前的推薦是基于專

46、家共識(shí)。重啟NOAC與華法林的臨床實(shí)踐相類似，具體建議如下：（1）TIA患者，可繼續(xù)服用NOAC，也可推遲1 d 服用。（2） 輕度卒中（national institutte of health stroke severity scale，NIHSS16分）患者，（重新）啟用抗凝治療之前24 h內(nèi)通過頭顱CT或MRI除外出血轉(zhuǎn)化，可以在缺血性卒中后1214 d開始抗凝治療。（5）不建議給正在使用抗凝治療的卒中患者進(jìn)行溶栓治療。（6）房顫相關(guān)卒中長期口服抗凝藥華法林、NOAC明確獲益。NOAC在減少顱內(nèi)出血、出血性卒XX面更具優(yōu)勢(shì)。3、房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期的抗凝治療房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)增加

47、，因此應(yīng)給予系統(tǒng)的抗凝治療。服用華法林患者給予普通肝素或低分子肝素橋接會(huì)增加出血并發(fā)癥發(fā)生率，因此建議導(dǎo)管消融圍術(shù)期不中斷華法林抗凝，控制INR在治療水平。Re-Circuit研究是一項(xiàng)房顫消融圍術(shù)期比較不中斷華法林和不中斷達(dá)比加群的頭對(duì)頭臨床研究。研究結(jié)果顯示大出血事件發(fā)生率在達(dá)比加群組顯著低于華法林治療組，出血相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低77%。另一項(xiàng)比較利伐沙班與華法林在房顫圍術(shù)期使用的頭對(duì)頭研究（Venture-AF）也顯示利伐沙班在大出血事件發(fā)生率顯著低于華法林治療組。根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)，認(rèn)為不中斷NOAC情況下接受房顫導(dǎo)管消融是安全的。房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的抗凝建議:類：術(shù)前已服用治療劑量的華法林

48、或NOAC，房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期無需中斷抗凝（證據(jù)級(jí)別A）。消融術(shù)中給予普通肝素抗凝時(shí)，應(yīng)調(diào)整肝素用量以維持活化凝血時(shí)間（ACT）250350s之間（證據(jù)級(jí)別B）。消融術(shù)前未正規(guī)抗凝的房顫患者，術(shù)后如果采用華法林抗凝治療，需在起始治療時(shí)給予低分子肝素或普通肝素進(jìn)行橋接（證據(jù)級(jí)別C）。射頻消融術(shù)后推薦華法林或NOAC抗凝治療至少2個(gè)月（證據(jù)級(jí)別C）。術(shù)后抗凝2個(gè)月后是否繼續(xù)抗凝，取決于患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級(jí)別C）。a類：術(shù)前未進(jìn)行系統(tǒng)抗凝或術(shù)前中斷華法林或NOAC抗凝治療者，應(yīng)于術(shù)后止血后35h啟動(dòng)抗凝治療（證據(jù)級(jí)別C）。4、房顫復(fù)律時(shí)的抗凝治療在房顫持續(xù)時(shí)間48 h或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇

49、期心臟復(fù)律前應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（INR 2.03.0）或NOAC進(jìn)行至少3周的抗栓治療?；蚪?jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查無左心房或心耳血栓，在抗凝治療下，提前進(jìn)行轉(zhuǎn)律治療（不必等待3周的抗凝）。復(fù)律后繼續(xù)進(jìn)行4 周的抗凝治療。其后，具有栓塞危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)繼續(xù)長期抗凝治療。六、房顫合并癥的管理（一）高血壓高血壓性房顫患者應(yīng)注意良好的血壓控制，以減少房顫復(fù)發(fā)及卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)（類證據(jù)）?；颊弑仨毎凑兆罱母哐獕褐改线M(jìn)行高血壓治療，以達(dá)到血壓130/80 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）的目標(biāo)以減少不良結(jié)局。同時(shí)建議高血壓患者進(jìn)行房顫的機(jī)會(huì)性篩查（，B）。（二）糖尿病糖尿病是房顫的獨(dú)

50、立危險(xiǎn)因素，尤其在年輕患者中，而且房顫發(fā)病率隨著微血管并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎臟疾?。┑膰?yán)重程度的增加而增加。強(qiáng)化血糖控制并不影響新發(fā)房顫的發(fā)生率，但二甲雙胍和吡格列酮可能與糖尿病患者房顫的長期風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。房顫導(dǎo)管消融前 12 個(gè)月的最佳血糖控制可能減少消融后房顫復(fù)發(fā)。（三）阻塞性睡眠呼吸暫停在房顫、心力衰竭及高血壓患者中極為普遍，可增加死亡和心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于慢性阻塞性肺疾病患者，應(yīng)考慮進(jìn)行房顫的機(jī)會(huì)性篩查（a，C），同時(shí)進(jìn)行綜合管理，減少房顫的發(fā)生、進(jìn)展以及復(fù)發(fā)。七、 急性房顫（一）急性房顫的定義急性房顫是指房顫首次發(fā)作、陣發(fā)性房顫發(fā)作期以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/或癥狀

51、加重。常由于心室率過快和不規(guī)則，出現(xiàn)癥狀突然明顯加重，包括心悸、氣短、乏力、頭暈、活動(dòng)耐量下降。嚴(yán)重者包括靜息狀態(tài)呼吸困難、胸痛、暈厥前兆或者暈厥等。常見病因有高血壓、瓣膜性心臟病、各種原因引起的心衰、心肌梗死、心肌病、先心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、睡眠呼吸暫停綜合征、慢阻肺等。常見誘因包括過量飲酒、毒素、心功能不全、急性心肌缺血、急性心包炎、急性心肌炎、肺部感染、急性肺栓塞等。（二）急性房顫的評(píng)估1、詢問病史：包括房顫發(fā)作的開始及持續(xù)時(shí)間，評(píng)估患者房顫癥狀，卒中分析，分析誘發(fā)因素。2、進(jìn)行必要的檢查：包括生命體征監(jiān)測(cè)。心電圖確診房顫、有無左心室肥大、病理性Q波、delta波或短PR間期、傳導(dǎo)阻滯、

52、QT間期XX等情況。超聲檢查評(píng)估有無瓣膜性心臟病、心房心室大小、心功能等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括電解質(zhì)、肝腎功能、凝血、心肌酶標(biāo)志物、甲狀腺功能等。（三）治療原則和目標(biāo)1、維持血流動(dòng)力學(xué)，糾正急性房顫的病因和誘因；2、轉(zhuǎn)復(fù)竇律、控制心室率和預(yù)防卒中；3、改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。 （四）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫為：收縮壓90mmHg，伴有低灌注表現(xiàn)（神志不安、躁動(dòng)、遲鈍；皮膚濕冷；尿量減少20ml/h）；肺水腫；心肌缺血（持續(xù)性胸痛和/或有急性缺血的心電圖表現(xiàn)）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫常見原因?yàn)椋焊腥荆幌莱鲅环嗡ㄈ?；毒素等，治療時(shí)應(yīng)首先評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的來源，治療引

53、發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的根本原因。同步直流電復(fù)律是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫的一線治療方案，應(yīng)在復(fù)律前或后立即給予肝素或低分子肝素抗凝，復(fù)律后抗凝治療4周，并根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，決定是否給予長期抗凝治療。（五） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫 評(píng)估患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)決定是否需要抗凝治療；根據(jù)心室率、癥狀和有無器質(zhì)性心臟病決定是否需要控制心室率；決定患者是否進(jìn)行復(fù)律治療，復(fù)律的時(shí)間、方式以及復(fù)律后的預(yù)防；1、急性房顫的抗凝治療對(duì)于卒中中高危的急性房顫患者，應(yīng)立即抗凝治療或繼續(xù)抗凝治療；對(duì)于卒中中低危的急性房顫患者，本次房顫發(fā)作時(shí)間24 h，可暫不抗凝，等待房顫自行轉(zhuǎn)復(fù)。本次房顫發(fā)作時(shí)間24 h，應(yīng)立即開始抗凝

54、治療，為后續(xù)房顫復(fù)律做準(zhǔn)備；對(duì)于無卒中危險(xiǎn)因素的急性房顫患者，推薦復(fù)律后進(jìn)行4周的抗凝治療；房顫/房撲發(fā)作持續(xù)時(shí)間不清楚的患者，可選擇有效抗凝治療3周后進(jìn)行復(fù)律，或在抗凝治療同時(shí)經(jīng)TEE排除心房血栓后進(jìn)行復(fù)律。2、急性房顫的控制心室率治療目前推薦寬松的心室率控制，靜息心室率目標(biāo)值100次/分或行走時(shí)心室率110次/分?？刂品款澘焖傩氖衣实乃幬镏饕ㄋ拇箢悾菏荏w阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類和胺碘酮。急診處置時(shí)，受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑均有良好的減慢心室率作用。洋地黃類在急性心衰伴快速心室率房顫的患者中可作為首選。胺碘酮僅在其他藥物不能使用或效果不佳時(shí)使用。3、急性房顫的節(jié)律控

55、制（1）復(fù)律的適應(yīng)證 對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)癥狀嚴(yán)重、伴有明顯心衰、心絞痛、存在長期抗凝禁忌癥或控制心室率效果不滿意的患者，可選擇復(fù)律并維持竇性心律治療；預(yù)激綜合征或妊娠合并房顫患者應(yīng)優(yōu)先復(fù)律治療；持續(xù)性房顫1年的患者可根據(jù)病情和患者意愿考慮復(fù)律治療。（2） 復(fù)律的最佳時(shí)機(jī)房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間48 h是能夠即刻復(fù)律的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間48 h，必須有效抗凝3周治療或經(jīng)TEE排除心房血栓后進(jìn)行復(fù)律治療。（3）復(fù)律的方式電轉(zhuǎn)復(fù)：除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者外，合并嚴(yán)重心絞痛、心肌梗死、心衰的房顫患者，均應(yīng)即刻同步電復(fù)律。電復(fù)律的禁忌證為洋地黃中毒和嚴(yán)重的低鉀血癥。電轉(zhuǎn)復(fù)操作時(shí)應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)靜，確保將設(shè)備調(diào)置為同步模式，初始時(shí)選擇雙相150 200 J或單相200 300 J，可根據(jù)患者身體狀態(tài)進(jìn)行相應(yīng)的能量和壓力調(diào)節(jié)。藥物復(fù)律：常用藥物為包括Ic類藥物氟卡尼、普羅帕酮，III類藥物多非利特、伊布利特。對(duì)于有缺血性心臟病或器質(zhì)性心臟病的患者，推薦使用胺碘酮進(jìn)行復(fù)律。相關(guān)藥物使用方法及劑量（見表9）。表9 藥物復(fù)律的方法藥物預(yù)先處理首劑量后續(xù)劑量使用時(shí)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及禁忌普羅帕酮地爾硫卓30 mg口服或美托洛爾25 mg 口服450 600 mg不適用低血壓、1:1的房撲、心動(dòng)過緩；避免應(yīng)用于缺血