專(zhuān)家談：高血壓患者的血壓外管理

1、專(zhuān)家談：高血壓患者的血壓外管理2017-06-15關(guān)鍵詞：高血壓血壓外管理發(fā)表評(píng)論 郝玉明，祖秀光，劉金明（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科）要預(yù)防心腦血管病，降壓是硬道理。降低血壓,可以有效減少心 腦血管事件，但是降壓不是唯一的，高血壓患者需要綜合管理。因 此，要提倡從降壓治療到血壓管理的理念轉(zhuǎn)變，從血壓管理再到血壓 外綜合管理的理念轉(zhuǎn)變，最后從疾病管理到患者管理的理念轉(zhuǎn)變，只 有做到這3個(gè)理念的轉(zhuǎn)變，才能更好地管理高血壓患者，不僅做到血 壓有效達(dá)標(biāo)，還要管理其他危險(xiǎn)因素，有效減少心腦血管事件，同時(shí) 節(jié)省費(fèi)用，提高患者的依從性，做到長(zhǎng)期獲益。.高血壓患者的生活方式管理高血壓確實(shí)切病因不十分清楚，高

2、血壓實(shí)際上是一種生活方式病。不 良生活習(xí)慣，是一種習(xí)慣，改變一種習(xí)慣不是一件容易之事，很多不 良習(xí)慣實(shí)際上是短暫的享受，而健康生活方式的培養(yǎng)卻是一種相對(duì)痛 苦的過(guò)程，包括戒煙、運(yùn)動(dòng)、膳食結(jié)構(gòu)改變等都是如此。因此，必須 制定切實(shí)可行的措施，提高可行性。以戒煙為例，必須與患者良好溝通，使其認(rèn)識(shí)到吸煙的危害，制定可 行的戒煙計(jì)劃，既要有鼓勵(lì)，也要有制約，特別是政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)戒煙 宣傳和公共場(chǎng)所戒煙管理。要讓吸煙者認(rèn)識(shí)到吸煙不僅是對(duì)自己健康 有害，而且對(duì)家人和周?chē)呐笥雅c殺人有害,吸煙不僅是對(duì)自己不負(fù) 責(zé)任，更是對(duì)家庭和同事與親友不負(fù)責(zé)任。被動(dòng)吸煙者要勇于向吸煙 者說(shuō)不，最終促使吸煙者成功戒煙。運(yùn)動(dòng)也是

3、如此，必須選擇一項(xiàng)適合自己的運(yùn)動(dòng)才能夠堅(jiān)持，只要堅(jiān)持 就能形成習(xí)慣，一旦好的習(xí)慣形成，不運(yùn)動(dòng)反而很難受。至于膳食，重點(diǎn)是增強(qiáng)健康膳食的意識(shí)，包括低鹽、低脂、低糖和增 加蔬菜水果等，不是按公式吃飯，因?yàn)槟菢邮菆?jiān)持不住的。特別需要提出的是，不良生活方式與心血管病危險(xiǎn)密切相關(guān)，改善生 活方式就會(huì)減少心血管病危險(xiǎn)。此外，改善生活方式可以有效降低血 壓，甚至不亞于某種降壓藥。.高血壓患者的危險(xiǎn)分層和靶器官損害管理高血壓患者的危險(xiǎn)分層有助于高血壓的積極控制。目前，國(guó)內(nèi)外的心 血管病危險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)）分層比擬混亂，不同的指南從不同的角度進(jìn)行了 危險(xiǎn)分層，均有參考價(jià)值。從高血壓危險(xiǎn)分層來(lái)看，既包括血壓水 平，又參考

4、其他危險(xiǎn)因素，如血脂水平。從血脂指南危險(xiǎn)分層來(lái)看， 把高血壓作為一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，但沒(méi)有參考血壓水平。高血壓水 平與心血管事件密切相關(guān)，因此關(guān)注血壓水平十分必要，但血壓水平 又是不斷變化的，這些變化在后續(xù)的危險(xiǎn)分層評(píng)估中如何考慮，在過(guò) 去的指南中未明確，值得我們?nèi)ニ伎肌?duì)高血壓患者靶器官損害的評(píng) 估和篩查也十分必要，應(yīng)當(dāng)明確哪些檢查是基礎(chǔ)檢查（必要檢查），哪些 是選擇性檢查，這樣既能評(píng)估靶器官損害程度和預(yù)后，又可以節(jié)省費(fèi) 用。.高血壓患者的心理管理高血壓患者的心理狀況有兩種情況都需要予以關(guān)注。一種情況是不在乎，認(rèn)為高血壓沒(méi)有任何病癥，無(wú)需用藥和關(guān)注，最 終導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管事件發(fā)生，為時(shí)晚矣

5、。還有的人認(rèn)為，一旦服 用降壓藥就會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)而終身服藥，因此，抵抗降壓治療。另一種情況是太在乎，患者過(guò)分關(guān)注血壓，每天屢次測(cè)量血壓，認(rèn)真 記錄，由于高度緊張，導(dǎo)致血壓升高難以控制，并且咨詢(xún)多位醫(yī)生， 反復(fù)就醫(yī)，再加上獲得的信息不一致，患者依從性極差，血壓控制不 此外，當(dāng)患者血壓出現(xiàn)巨大波動(dòng)時(shí)，常常有精神心理因素的影響，而 患者又不愿意與醫(yī)生如實(shí)溝通交流，導(dǎo)致治療困難。因此，與患者良好的溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)于提高治療依從 性和治療效果非常重要。.高血壓患者的睡眠管理睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致血壓升高,血壓升高也會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙，兩者既是遠(yuǎn) 親又是近鄰,而睡眠障礙又常常和心理因素相關(guān)。因此關(guān)注患者的睡

6、眠情況，了解患者的心理問(wèn)題，解決患者的睡眠，會(huì)明顯改善血壓控 制。在睡眠障礙中，特別需要提出的是，目前越來(lái)越多的睡眠呼吸暫停綜 合征，這種患者可以引起繼發(fā)性高血壓，原來(lái)的高血壓也會(huì)因?yàn)樗?呼吸暫停而加重。因此，對(duì)于血壓控制不好者一定要關(guān)注患者的睡眠 情況。.高血壓患者的一級(jí)預(yù)防用藥管理 高血壓治療的初衷是降低心腦血管事件，除了前面提到的各種措施之 外，心血管事件的一級(jí)預(yù)防還常常需要藥物干預(yù)，但一級(jí)預(yù)防干預(yù)用 藥的選擇需要慎重考慮，既要根據(jù)指南和共識(shí)，又要個(gè)體化。阿司匹林的應(yīng)用管理阿司匹林是最常用的心血管病一級(jí)預(yù)防用藥。近年來(lái)，阿司匹林應(yīng)用 指征趨于嚴(yán)格，根據(jù)2013年抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

7、推薦：（1） 合并以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素及以上者可選擇阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防：高 血壓患者血壓控制在 150/90mmHg ;男性年齡50歲或女性絕 經(jīng)期后；糖尿病；高膽固醇血癥；肥胖；早發(fā)心臟病家族 史；吸煙。（2）高血壓患者合并慢性腎臟病建議使用阿司匹林。此 外還要結(jié)合其他臨床情況，比方動(dòng)脈粥樣硬化的其他證據(jù)等。強(qiáng)調(diào)所 有患者必須權(quán)衡利弊，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)脂藥物的應(yīng)用管理他汀類(lèi)藥物是心血管病一級(jí)預(yù)防的另一個(gè)重要藥物，同樣應(yīng)用指征難以掌握，雖有新近發(fā)布 的許多血脂指南，但臨床情況千差萬(wàn)別，很多患者處于模糊地帶。根 據(jù)最近發(fā)表的高血壓患者降膽固醇治療一級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)201 6，建議根據(jù)高血壓危險(xiǎn)分

8、層決定高血壓患者的血脂控制水平：高血 壓合并糖尿病為極高危，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值 1.8m mol/L ;高血壓合并一項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素者LDL-C目標(biāo)值為 2.6mm ol/L;單純高血壓LDL-C目標(biāo)值為 3.4mmol/Lo該共識(shí)也主要根據(jù) 合并的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層和管理。中國(guó)成人血脂異常防治指南 2016也是把血壓作為一個(gè)危險(xiǎn)因素，結(jié)合血脂水平進(jìn)行危險(xiǎn)分層決 定血脂干預(yù)目標(biāo)值。相比之下，可能高血壓患者降膽固醇治療一級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)20 16的方法臨床可行性更強(qiáng)些。最后需要指出，調(diào)脂治療為一級(jí)預(yù)防 的措施，像阿司匹林應(yīng)用一樣，應(yīng)當(dāng)很好與高血壓患者溝通，了解其 利弊，這樣才能夠有好的依從性和平安性，做到最大的獲益風(fēng)險(xiǎn)比?？傊?，我們不僅是治療高血壓病，而且要管理高血壓病人， 一字之差，表達(dá)了不同的管理理念和人文關(guān)懷，