特種設(shè)備作業(yè)人員資格復(fù)審申請表_第1頁
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特種設(shè)備作業(yè)人員資格復(fù)審申請表申請人性別近期2寸正面免冠白底彩色照片33*48MM身份證號通信地址文化程度郵編證書編號聯(lián)系電話復(fù)審作業(yè)項目復(fù)審項目代號有效期是否委托考試機構(gòu)辦理復(fù)審手續(xù)： 是 否用人單位單位聯(lián)系人單位地址聯(lián)系電話持證期間作業(yè)經(jīng)歷持證期間沒有違章作業(yè)、未發(fā)生責任事故等不良記錄持證期間限內(nèi)所從事持證項目的作業(yè)時間連續(xù)中斷未超過1年用人單位（加蓋公章）： 年 月 日復(fù)審資料特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證(原件) 近期2寸正面免冠白底彩色照片（2張）自我承諾持證期間是否發(fā)生過違章作業(yè)行為和責任事故：未發(fā)生過 發(fā)生過本人聲明，以上填寫信息及所提交的資料均合法、真實、有效，并承諾對填寫的內(nèi)容負責。 申請人 (簽字)： 年 月 日

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