2022年醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理工作方案

1、第6頁共6頁2022年醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理工作方案一、行動(dòng)目標(biāo)以建設(shè)群眾滿意的人社公共服務(wù)體系為目標(biāo)、以建設(shè)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理體系為主線，以落實(shí)內(nèi)控要求為核心，以各股室為重點(diǎn)，以各股室、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查和檢查組現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)估相結(jié)合為手段，明確風(fēng)險(xiǎn)管理_責(zé)任制，不斷夯實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)，健全風(fēng)險(xiǎn)管理各項(xiàng)制度，完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理措施，提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平。二、實(shí)施范圍各股室、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。專項(xiàng)行動(dòng)以各股室為主要檢查對(duì)象，以財(cái)務(wù)及相關(guān)業(yè)務(wù)為檢查重點(diǎn)，逐項(xiàng)核對(duì)相關(guān)工作要求的落實(shí)情況。要堅(jiān)持注重實(shí)效，確保各項(xiàng)檢查內(nèi)容有可以衡量的客觀標(biāo)準(zhǔn)和檢查手段，絕不放過任何風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)

2、。三、工作進(jìn)度(一)自查階段(時(shí)間：_年_月_日-_月_日)由各股室按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理檢查評(píng)估指標(biāo)(見附件)針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行自查評(píng)估，并從_月起，各股室每月_日前將社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)展情況調(diào)度表(見附件)報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)行動(dòng)_，_每月_日前匯總后上報(bào)州醫(yī)保局。各股室在自查結(jié)束后要進(jìn)行自查打分，并明確整改措施及整改完成時(shí)限，形成自查報(bào)告報(bào)_，由_匯總后形成本單位的自查報(bào)告。(二)評(píng)估檢查階段(自查階段結(jié)束之前)評(píng)估檢查由財(cái)務(wù)、審核、信息技術(shù)等方面人員組成檢查組，在各股室、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查的基礎(chǔ)上開展檢查。評(píng)估檢查堅(jiān)持現(xiàn)場(chǎng)檢查與現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)相結(jié)合，做到邊檢查、邊培訓(xùn)、邊

3、整改。(三)評(píng)估檢查匯總階段(_年_月_日-_月_日)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)行動(dòng)_，進(jìn)一步梳理各股室和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理自查報(bào)告，分析各股室、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的共性問題上報(bào)州醫(yī)保局。四、工作要求(一)加強(qiáng)_領(lǐng)導(dǎo)。充分認(rèn)識(shí)開展專項(xiàng)行動(dòng)的必要性和重要性，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，明確風(fēng)險(xiǎn)管理_責(zé)任制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立專項(xiàng)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確具體負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)本單位醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)行動(dòng)做出整體安排部署，有計(jì)劃、有步驟地_開展自查工作。(二)明確目標(biāo)任務(wù)。各股室要按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理檢查評(píng)估指標(biāo)中的_項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合本股室的工作對(duì)照檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)整改;各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本

4、院實(shí)際，進(jìn)一步建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控制度。(三)與_開展反醫(yī)保欺詐行動(dòng)緊密結(jié)合一并實(shí)施。各股室、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將此次專項(xiàng)行動(dòng)與嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐行為相結(jié)合，(省人社廳省公安廳省衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合下發(fā)的_嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐行為_，在嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐犯罪行為的同時(shí)，進(jìn)一步梳理、優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，找準(zhǔn)經(jīng)辦環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，落實(shí)好風(fēng)險(xiǎn)防控措施，切實(shí)提高醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理水平。(四)細(xì)化工作部署。醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)行動(dòng)_要制定專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案，并開展對(duì)工作人員的培訓(xùn)，使工作人員掌握檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查內(nèi)容、檢查方法、檢查程序等。(五)加強(qiáng)督促指導(dǎo)。評(píng)估檢查組要按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理檢查評(píng)估指標(biāo)中

5、的_項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各股室進(jìn)行督促指導(dǎo)，各股室要根據(jù)工作分工加強(qiáng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督促指導(dǎo)，不放過任何風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，確保專項(xiàng)行動(dòng)工作高標(biāo)準(zhǔn)完成。(六)加強(qiáng)資料歸檔。醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)行痕跡化管理，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理_及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)專項(xiàng)行動(dòng)開展中的各種資料進(jìn)行收集，并分類建立專卷，以備上級(jí)部門檢查。五、及時(shí)報(bào)送工作進(jìn)度各股室及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照要求及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理_上報(bào)工作進(jìn)展情況(紙質(zhì)材料由股室負(fù)責(zé)人和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字后上報(bào)，并報(bào)電子版)，醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理_要按照阿州醫(yī)險(xiǎn)辦_49_文件要求及時(shí)向州醫(yī)保局上報(bào)工作進(jìn)展情況。2022年醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)管理工作方案（二）()系

6、統(tǒng)支撐平臺(tái)；()市級(jí)統(tǒng)籌業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫平臺(tái)；()市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)組件服務(wù)平臺(tái)；()客戶端業(yè)務(wù)系統(tǒng)。方案體系架構(gòu)圖如圖_所示：鑒于市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)在業(yè)務(wù)和技術(shù)上的復(fù)雜性，通過在統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)端設(shè)置省異地就醫(yī)前置機(jī)具有以下優(yōu)點(diǎn)：()把市級(jí)統(tǒng)籌中心應(yīng)用服務(wù)器到各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的廣域網(wǎng)連接變成了市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)內(nèi)部的連接，數(shù)據(jù)從統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)到市級(jí)統(tǒng)籌中心的傳輸與交換的可靠性、高效性、安全性得到保證，提高了系統(tǒng)的可維護(hù)性；()對(duì)各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，與市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)的系統(tǒng)對(duì)接就是與部署在本局域網(wǎng)內(nèi)的異地就醫(yī)前置系統(tǒng)的對(duì)接，與市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)信息中心的連接是與位置無關(guān)的、透明的，極大簡(jiǎn)化了系統(tǒng)開發(fā)的復(fù)雜性，提高了系統(tǒng)

7、的可維護(hù)性；()通過市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)前置機(jī)，清楚劃分了系統(tǒng)間的邊界，市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)不會(huì)影響到各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行，便于快速實(shí)施系統(tǒng)的對(duì)接。按以上的業(yè)務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)，已經(jīng)開發(fā)出原型系統(tǒng)，對(duì)業(yè)務(wù)協(xié)同模式和數(shù)據(jù)交換方式進(jìn)行了有效驗(yàn)證，證實(shí)面對(duì)不同架構(gòu)的統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)都是切實(shí)可行的。總體規(guī)劃根據(jù)本項(xiàng)目建設(shè)任務(wù)和需求，平臺(tái)系統(tǒng)主要建設(shè)內(nèi)容包括：建設(shè)市級(jí)統(tǒng)籌數(shù)據(jù)中心和網(wǎng)絡(luò)交換中心，建立業(yè)務(wù)前置應(yīng)用系統(tǒng)，通過業(yè)務(wù)專網(wǎng)與各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，建立一個(gè)安全、可靠互聯(lián)互通的運(yùn)行平臺(tái)系統(tǒng)。()搭建市級(jí)統(tǒng)籌中心主機(jī)、存儲(chǔ)和應(yīng)用服務(wù)器系統(tǒng)平臺(tái)，為整個(gè)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)處理功能；()搭建市級(jí)統(tǒng)

8、籌中心局域網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，連接全市各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療收費(fèi)客戶端，實(shí)現(xiàn)對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行、監(jiān)控管理和業(yè)務(wù)辦理；()搭建市級(jí)統(tǒng)籌中心到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的兩級(jí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，通過市級(jí)統(tǒng)籌交換中心，實(shí)現(xiàn)各個(gè)統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互聯(lián)互通。.網(wǎng)絡(luò)拓?fù)涓鶕?jù)系統(tǒng)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖，市級(jí)統(tǒng)籌就醫(yī)交換平臺(tái)通過_市內(nèi)勞動(dòng)保障業(yè)務(wù)專網(wǎng)，與各統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用星型網(wǎng)絡(luò)連接。目前，各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)有業(yè)務(wù)專網(wǎng)和市中心相連，而各個(gè)區(qū)縣統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并沒有直接的專線與市中心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相連，需要通過市中心到各個(gè)區(qū)縣統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間、市中心到市中心定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的級(jí)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)市中心與各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)縣、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通。()業(yè)務(wù)

9、范圍：市本級(jí)和區(qū)縣享受人群存在差異，確定哪些人群能夠納入市級(jí)統(tǒng)籌聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)，明確業(yè)務(wù)范圍和流程。()中間件：各地信息化建設(shè)進(jìn)度不同，_市早于區(qū)縣進(jìn)行_層升級(jí)，目前_市本級(jí)的版本較低()，而區(qū)縣版本較高()，使用交換平臺(tái)調(diào)用各統(tǒng)籌區(qū)服務(wù)存在困難，需要保證各統(tǒng)籌區(qū)版本一致。()市民卡：_市市民卡內(nèi)統(tǒng)籌區(qū)全部記為市本級(jí)的區(qū)碼，不能區(qū)分具體統(tǒng)籌區(qū)，需要建設(shè)全市參保人員信息庫，作為標(biāo)志就醫(yī)人員屬于哪個(gè)統(tǒng)籌區(qū)。()參保人員信息庫：統(tǒng)一人員信息庫尚未建立，建立起來難以管理，由于人員信息是動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，變化性比較高，必須制定一套信息管理機(jī)制保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確有效。()統(tǒng)一界面：各地參保人群納入醫(yī)保管理發(fā)展進(jìn)度不同，目前參保人根據(jù)待遇標(biāo)準(zhǔn)分為_干部、公務(wù)員、企業(yè)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村戶口等多種類別。比如，公務(wù)員就會(huì)多個(gè)補(bǔ)助字段，有的地方可能還有公務(wù)員賬戶字段，界面需要做最大兼容所有信息，才可以滿足各地需要。()_個(gè)目錄庫管理：目前_市_個(gè)目錄庫并不完全一致，_個(gè)目錄庫作為整個(gè)費(fèi)用計(jì)算的基礎(chǔ)，其標(biāo)準(zhǔn)程度對(duì)于后面計(jì)算的準(zhǔn)確程度非常重要。()編碼參數(shù)和定點(diǎn)管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)局限性太大，比如定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、疾病編碼、醫(yī)務(wù)人員信息屬地化太強(qiáng)，不便于共享。如編碼不能統(tǒng)一，則需統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地對(duì)