左側輸尿管上段結石患者的護理方案設計

1、左側輸尿管上段結石患者的護理方案設計一、病例資料姓名：王*性別：男姓名：王*性別：男職業(yè)：工人文化程度：初中民族：漢族婚姻狀況：已婚年齡：58歲籍貫：湖南衡陽市宗教：無聯系 ：1.51*. 一般資料家庭住址：湖南省衡陽市*聯系人：王* 與患者關系：本人入院時間：2021年1月15 0 16： 20記錄時間：2021年1月15日16： 45.簡要病史患者因左側腰背部疼痛4天余于2021年1月15日16： 20門診步行入院， 自訴4天前無明顯誘因開始出現左側腰背部脹痛不適，伴尿黃，無惡心、嘔 吐、無胸悶、氣促、無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，行CT檢查示：“左側輸 尿管上段結石”，當時未予以重視，但

2、上述病癥一直未自行緩解，為求治療， 遂急來我院就診，門診擬“左側輸尿管上段結石”病收入我科進一步治療。既往史：既往有“高血壓病、H型糖尿病史”，目前口服苯磺酸氨氯地平 降壓，阿卡波糖降糖，“雙腎結石”20余年，曾在當地醫(yī)院行體外碎石術。個人史:觸生于原籍，無血吸蟲疫水及毒物接史，無重大精神創(chuàng)傷史，平時 生活起居規(guī)律，無煙酒等不良嗜好。.入院體查及輔助檢查T 36. 7, P 90次/分，R20次/分，Bp 146/112mmHgo查體胸廓對稱無畸 形，雙肺呼吸音清，無啰音，心率90次/分，心率齊，未聞及病理性雜音；神 經系統檢查：四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r:腹平坦，未

3、們及包塊，雙腎區(qū)有輕微叩痛，左側輸尿管行程上段有 輕度壓痛，恥骨上區(qū)無壓痛，外生殖器發(fā)育正常，尿道口無紅腫，會陰部無瘀 斑。全腹部CT：左側輸尿管上段結石；DR示:左側輸尿管上段結石，糖化血紅 天，耐心地解釋病因，分散患者的注意力，多給予他們更多的關懷，讓他們從 心理上得到更多的撫慰與鼓勵，使其放松心情以減輕疼痛。在經歷這個階段的學習后，我學習到了如何與患者進行恰當的溝通交流， 我認為與患者進行溝通是護理工作中一門很重要的學問，以后仍要加強學習。 其實只要我們都換位思考一下，也許就不會有這么多護患矛盾。要想成為一名優(yōu)秀的白衣天使，我還有許多的東西要學，所以要更加的努 力才行，只有讓自己變得強大

4、起來，才能用自己的力量去幫助更多的人。蛋白值為6.8%.，空腹血糖7. 6mniol/L,甘油三脂2. 6nmol/L,血常規(guī):紅細胞6. 0X1012/L,白細胞 18.99XIO/L,中性粒細胞 14. OX lO/L,血紅蛋 160g/L。4.入院診斷(1)左側輸尿管上段結石(2)高血壓病I級(極高危組)(3) II型糖尿病二、護理評估入院護理評估單科別：普外科住院號：267361床號：_25姓名：包年齡：過歲性別0男口女入院日期改2L年，月旦日入院方式：口門診口急診口步行口平車口輪椅口轉入民族：垂 宗教：Z 職業(yè)：口無口學生日工人口農民口個體口干部口退休 家庭：口未婚0已婚口離尋 教育

5、：口無口小學日初中口高中口中?？诖髮W 入院診斷：1輸尿管結石士高血壓I級（極高危）3.n糖尿病體格檢查和身體評估T: 36.7T P：90次分R：20次分BP： 146112mmHg |神志：日清酸口嗜睡口躁動口昏迷口模糊 表達：口清晰口含糊口失語口方言口其他 |心理：口平靜口焦慮口緊張口抑郁口恐懼 皮膚：E正常口皮疹部位 口破損部位 口黃染蜘蛛痣口肝掌口鞏膜黃染口晦暗口腔：0粘膜完整口潰瘍口假牙口其他 視物：0清晰口模糊口其他聽力：0正?？谙陆敌姆危嚎谖绰劶爱惓？谛穆墒С？趩?所脾：0肋下未及肝脾腫大口未查0X1 脊柱：口未查口無異?？诨蝲四肢：口未查0無異常口畸胸|肛門：0未查口無異常

6、 神經：0正常克氏征布氏征頸項強直口巴格斯基征口偏癱P癲癇口帕金森口其他 腹水：E無口有 腹圍二cm國中：口無有 部位|吸煙：不不吸口吸 支可出血：口無口嘔血口便血口鼻岫口牙齦出血皮膚瘀斑飲酒：口不飲口飲一兩/日睡眠：區(qū)正常有時失眠口失眠口服安眠藥|飲食：日正?？诩{差口嘔吐口過敏小便：日正常濃茶色肉眼血尿口失禁口潴留口保存尿管 大便：0正常陶土色口黑便柏油便口便秘口腹瀉口失禁造口停止排便導管：0無口輸液導管口胃管口凈化用導管口尿管口引流管 自理：0完全自理局部自理不能自理方箕他其他：0醫(yī)保社會保險新農合口自費方1大生活事件一既往史既往病史：口無0有局血壓、 糖尿病長期用藥：口無0有苯磺酸 氨氫

7、地平,阿卡波糖手術史：口無0有ESWL家族病史：0無口有藥物過敏：0無口有住院史：第二欠住院此次入 院原因因無明顯誘因出現左側腰背部脹痛不適4天入院。入院健 康教育對象：日家屬日患者陪護人員宣教人：羅秋琳黃秀0環(huán)境介紹Q醫(yī)護人員介紹。病房制度2探視制度0平安防護：日膳食介紹0住院規(guī)那么護理級別：。二級口一級口一級口特級 外科護理常規(guī) 陪護：區(qū)一人口不需要飲食規(guī)定：口普食口軟飯口半流質口流質。低鹽。低脂口糖尿病飲食口其他護囑吸 氧：口無Dp.-n 口長期 _L/min 心電監(jiān)護：日無口p.r.n 口長期霧化吸入：Q無口娛 Dbid其他：三、護理計劃單姓名：王*性別：男年齡：58歲科別：普外科 床

8、號：25住院號：267361護理效果評價日期 時間護理 問題預期 目標護理措施日期 時間解 決部 分 解 決未 解 決簽名1-1517:55疼痛： 與結 石堵 塞輸 尿管 有關患者 疼痛 減輕 或消 失L觀察患者疼痛的誘因、性質和部位。.指導患者分散注意力，掌握放松 術，以減輕疼痛。.協助患者采取舒適體位緩解疼痛。.必要時根據醫(yī)囑給予阿托品、杜冷丁 等藥物解痙止痛。1-2011:00V1-1617:40焦慮： 與擔 心手 術預 后有 關患者 焦慮 消失或 減輕L給予患者心理關懷及撫慰，了解引起 患者產生焦慮的原因。2,告知患者與手術相關的考前須知，使 其對手術樹立信心。.教會患者減輕焦慮的方法

9、，如聽輕音 樂，深呼吸等。.指導家屬多與患者進行溝通，疏導患 者。1-1810:00V1-1516:50知識 缺乏： 缺乏 尿石 癥疾 病的 治療 及護 理知 識患者 能說 出相 關疾 病護 理知 識.評估患者對尿石癥相關知識的了解程 度。.向患者講解疾病相關治療及護理知 識。.通過看電教講解各項檢查，使患者了 解治療的目的及考前須知。1-2011:00V1-17有感患者1.觀察患者尿液的性質、顏色及量。1-23V19:35染的 危險： 與體 內長 期留 置DJ 管及 手術 創(chuàng)傷 有關未出 現尿 路感 染.囑患者多飲水，勤排尿。. 一旦出現尿頻、尿急、尿痛等病癥， 立即報告醫(yī)生并及時妥善處理。

10、.必要時遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。10:101-1719:30潛在 并發(fā) 癥： 術后 出血患者 未出 現術 后出 血，或 發(fā)生出 血時能 及時發(fā) 現并處 理.密切觀察病人的血壓變化及尿液的顏 色、性質，及時發(fā)現出血征象。.囑患者臥床休息，以免加重出血。多 喝水，每日飲水達3000ml以上，以防血 塊堵塞尿路。.必要時遵醫(yī)囑給予止血藥物。. 一旦出現血尿，立即報告醫(yī)生并及時 處理。1-2310:10V、護理記錄2021-1-15 16:45患者王*,男性，58歲，因左側腰背部脹痛4天于2021年1月15日 16:20門診步行入院，入院診斷：1.左側輸尿管上段結石,2.高血壓病I級（極 高危組），

11、3. II型糖尿病。入院查體:T: 36. 7, P :90次/分，R: 20次/分， BP: 146/112mmHg, Spo2： 97%, BS:7. 8mmol/L,遵醫(yī)囑予以二級護理，給予降 壓、降糖等治療，囑其臥床休息，陪人陪伴，協助各項生活所需，飲食應清 淡，低鹽、低脂及糖尿病飲食，患者有焦慮情緒，耐心地向其解釋病因，使其 分散注意力，保持情緒穩(wěn)定。2021-1-16 17： 40T： 36. 3 P:90 次/分 R： 20 次/分 BP: 140/98mmHg BS:7. 4mmol/L Spo2： 97%,醫(yī)囑擬于明日17:00在全麻下行經左側輸尿管軟鏡下碎石術，術前予備 皮

12、,更衣，禁飲4-6h,禁食12h,告知其手術及麻醉相關事宜，便其消除緊張情 緒，輕松應對手術。2021-1-17 19:30患者于17:40在氣管插管全麻下行“逆行輸尿管軟鏡下碎石術”，術畢于 19： 20 安返回病房，T： 36.7 P:75 次/分 R： 20 次/分 BP: 136/92mmHg BS:6. 8mmol/L Spo2： 98%,麻醉已清醒，導尿管留置通暢，引流出淡紅色液體 600mlo立即予以吸氧2L/min,心電監(jiān)護測，BP, P, R, Spo2, Qlh,遵醫(yī)囑禁食 6h后改糖尿病飲食，治療上抗感染、補充能量等對癥支持治療。協助患者取去 枕平臥位，頭偏向一側，加床欄

13、防墜床。2021-1-18 10:00P:92 次/分 R： 22 次/分 BP:133/92mmHg BS:6. 5mmol/L Spo2： 97%,手術 后第一天，患者神志清醒，自述排尿疼痛，睡眠欠佳，遵醫(yī)囑停吸氧及心電監(jiān) 護測，BP, P, R, Spo2, Qlh改測BP, P, R, Q4h,治療上給予抗感染、補充能量等對 癥、支持治療。給予尿管護理，保持會陰部干燥清潔，囑其多飲水，每日飲水 達3000ml以上，以到達沖洗尿路，防止感染的目的，注意飲食清淡、易消化, 暢情志，慎起居。2021-1-19 15:10P:88 次/分 R： 20 次/分 BP:116/80mmHg BS:

14、6. 3mmol/L Spo2： 99%,手術 后第二天，患者精神好轉，神志清醒，睡眠尚可，排尿疼痛減輕，尿管引流通 暢，色淡黃，遵醫(yī)囑予拔除導尿管，測BP,P,R,Q4h改測BP Bid,協助患者床 上活動，繼續(xù)抗感染，補液等對癥支持治療。2021-1-20 11:00P:94 次/分 R： 22 次/分 BP:128/72mmHg BS:6. Ommol/L Spo2： 98%,手術 后第三天，患者神志清醒，表情放松，呼吸平穩(wěn)，排尿正常，未出現明顯不 適，協助病人下床活動，向患者講解DJ管護理的相關知識，體內置有DJ管期 間防止劇烈活動，多飲水、勤排尿；患者及家屬表示已經掌握相關知識。20

15、21-1-21 15:30P:94 次/分 R： 20 次/分 BP:124/86mmHg BS:5. 5mmol/L Spo2： 97%,患者 病情穩(wěn)定，心情愉悅，未訴特殊不適，大小便正常。囑其多飲水，注意休息， 忌食辛辣刺激食物。2021-1-23 10:20P:96 次/分 R： 18 次/分 BP:120/82mmHg BS:5. 7mmol/L Spo2： 98% 患者在 我院經過9天的住院治療后，病情恢復順利，遵醫(yī)囑予辦理出院手續(xù)，體內置 有DJ管期間防止彎腰負重，干重體力活，注意低鹽、低脂、糖尿病飲食，不適 隨診。五、健康宣教與出院指導.病人飲水量盡量能保持在3000ml以上，勤

16、排尿。.少食含草酸的食物，如:韭菜、菠菜、小白菜、草莓、芝麻等食物，常食 用柑橘類水果增加尿中枸檬酸含量，有助于預防結石復發(fā)。.體內置有DJ管期間防止劇烈活動，勿提重物，干體力活。.如有發(fā)熱、血尿等異常情況及時來院查看，一個月后來院拔除DJ管。.定時復查尿常規(guī)、腎功能及超聲等，觀察有無剩余結石或結石復發(fā)，如 有不適，隨時就診。指導護士：六、護理心得體會普外科是我實習期間最喜歡的科室，因為這里的帶教老師和病人們都非常 的友善。跟著我的指導老師每天給病人做護理能學到許多知識以及動手操作的 能力，我這個新手小白一步步的成長都離不開患者和老師的包容理解，為了能 增加患者對我的信任感以及培養(yǎng)我的動手能力

17、，老師總會帶著我一起去為科室 的患者做護理，給我印象最深刻的就是王伯伯了，每次老師在給王伯伯做護理 時，我都會和王伯伯聊聊天，一是分散他的注意力，二是拉近我們之間的關 系。清楚的記得一次，老師讓我給王伯伯打針，由于緊張加上不熟練的操作， 第一針沒有穿刺成功，以至于我不得不拔出來重新進行穿刺，這下我更緊張 了，不敢進行第二次穿刺，我就對老師說:老師，還是您來吧!王伯伯可能看出 了我的顧慮和緊張，他親切地對我說：小黃，沒關系的，每個人都有這個過 程，不要怕，你就拿我練練手，我相信你可以的。聽完王伯伯的話，我感到很 暖心。我覺得要是所有病人都能向王伯伯這樣對我們實習生就好了。當時也不 知道莫名其妙哪里來的信心，一股腦就上去扎起壓脈帶，消毒，這次居然很成 功的一針戳到了血管里面，伯伯和老師都為我感到開心，我向王伯伯道謝完就 端著治療盤和老師回到了治療室，想想剛剛的事情，心里還是很開心的，仔細 想想其實每個病人他們只是想讓自己減少一點痛苦，才不愿意讓我們實習生給 他們做治療，所以這也提醒了我們要更加努力的學好理論知識及實踐操作，這 樣才能給患者們帶來最好最舒適的護理，讓他們也不再拒絕我們實習生的護