護(hù)理文件書寫與管理規(guī)范課件

1、護(hù)理文件書寫規(guī)范 外一科 李 國(guó) 莉點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本主要內(nèi)容護(hù)理文件書寫內(nèi)容及具體要求護(hù)理文件書寫的基本要求護(hù)理文件書寫的質(zhì)量控制要求護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量解讀 護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)理文件書寫的基本要求點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本藍(lán)黑墨水碳素墨水 簽名 客觀 書真實(shí) 寫準(zhǔn)確、及時(shí)完整、規(guī)范，簽全名 醫(yī)學(xué)術(shù)語（通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文 ） 文字工整 字跡清晰 表達(dá)準(zhǔn)確 語句通順 標(biāo)點(diǎn)正確 簽字我院注冊(cè)護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱

2、修改并簽名 格式： 老師/同學(xué) 上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任 搶救記錄結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)及時(shí)補(bǔ)記，并加以注明 日期和時(shí)間時(shí)間：北京時(shí)間24小時(shí)制計(jì)量單位：采用我國(guó)法定計(jì)量單位 保 持醫(yī) 療護(hù) 理記 錄的 一 致 性 護(hù)理文件頁(yè)面 清潔整齊， 打印清晰， 護(hù)士必須 手簽全名點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)理文件書寫內(nèi)容及具體要求體溫單長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理記錄單血壓應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少記錄一次；新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注 應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次，不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)間總結(jié)

3、量填寫 應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次，不足24小時(shí)者按實(shí)際時(shí)間總結(jié)量填寫 應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)（14時(shí)-14時(shí)）大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。如因病情或特殊原因不能測(cè)量者，在入院當(dāng)日體重欄填寫“平車”，在住院期間填寫“臥床”。 如因病情或特殊原因不能測(cè)量者，在入院當(dāng)日身高欄填寫“平車”。 特殊項(xiàng)目欄 長(zhǎng)期醫(yī)囑單有醫(yī)囑后須立即打印，并及時(shí)手簽名注意事項(xiàng)： 1、取消醫(yī)囑由醫(yī)生用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑相對(duì)應(yīng)的“執(zhí)行時(shí)間”欄內(nèi)寫“取消”，簽日期、時(shí)間，并在“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽全名。 2、臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)囑由醫(yī)生執(zhí)行的項(xiàng)目簽字由執(zhí)行醫(yī)生進(jìn)行。 3、轉(zhuǎn)往他科病

4、人，本科室還未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，請(qǐng)本科室醫(yī)生取消后再轉(zhuǎn)往他科。 4、醫(yī)師下達(dá)的“手術(shù)”醫(yī)囑，護(hù)士只執(zhí)行，不需簽執(zhí)行時(shí)間及簽名。 5、臨時(shí)醫(yī)囑單有醫(yī)囑后須立即打印，并及時(shí)手簽名。填寫要求：1、患者或家屬在“意見”欄內(nèi)填“同意”或“不同意”，并在“簽名”欄內(nèi)簽全名2、“告知時(shí)間”欄填寫格式舉例：2015.08.14.15：303、如果患者或委托代理人拒絕簽字，護(hù)士在備注欄中說明點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本一、各護(hù)理單元護(hù)士書寫的護(hù)理文件由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)總質(zhì)控。三、急診“綠色通道”病人直接接入手術(shù)室，術(shù)后轉(zhuǎn)相應(yīng)科室者，在相應(yīng)科室死亡的病人除手術(shù)室相關(guān)護(hù)理記錄外由所在科室完成術(shù)后所有的護(hù)

5、理記錄及質(zhì)控。二、轉(zhuǎn)科（或手術(shù)）病人的護(hù)理文件由轉(zhuǎn)出科室（或手術(shù)室）負(fù)責(zé)質(zhì)控，并在轉(zhuǎn)科（或出手術(shù)室）前完成，終末質(zhì)控由病人出院或死亡的科室負(fù)責(zé)。護(hù)理文件書寫的質(zhì)量控制要求 護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量解讀1、急診病人待病人病情穩(wěn)定后予入院宣教，平診病人入院時(shí)即行入院宣教。2、遵醫(yī)囑給予相應(yīng)護(hù)理措施并記錄，如吸氧、吸痰等。3、皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況記錄，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。4、管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等5、病情觀察：簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變化采取的護(hù)理措施和護(hù)理效果。6、新入院病人應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)有護(hù)理陽(yáng)性體征（如通

6、過觀察：皮膚水腫、破潰、壓瘡、紫紺等，通過觸摸：脈搏節(jié)律不齊，血壓異常、呼吸異常等）及重要陰性體征應(yīng)有記錄, 對(duì)有壓瘡、跌倒危險(xiǎn)的患者進(jìn)行篩查，高危患者當(dāng)日應(yīng)有記錄，之后動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄7、病情觀察記錄應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄病人客觀的病情變化、實(shí)施的護(hù)理措施和護(hù)理效果。8、大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況。9、患者的病情變化、特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血等應(yīng)及時(shí)記錄。10、根據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則進(jìn)行病情觀察及記錄，病情有變化隨時(shí)記錄。11、危重病人重要陰性體征要記錄，病情變化隨