護(hù)理評(píng)估2014課件

1、護(hù)理評(píng)估新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)系列講座一蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院主講人：楊亞男 思 維 思維是人類對(duì)客觀現(xiàn)象概括的反應(yīng)，是借助語言來表現(xiàn)的。語言是思維的工具和載體，用于表達(dá)和鞏固思維結(jié)果。 科學(xué)思維是人類智力的核心，它參與并支配其他一切活動(dòng)。是人類學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)、說話、操作等一切活動(dòng)中表現(xiàn)出來的理解、分析、比較、綜合、概括、抽象、推理、討論等組合的綜合思維。 科學(xué)思維構(gòu)成：邏輯思維、非邏輯思維、創(chuàng)造性思維、數(shù)理思維、批判性思維。 護(hù)理思維品質(zhì)的培養(yǎng) 思維特征： 系統(tǒng)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、靈活性、創(chuàng)造性、預(yù)見性 影響思維品質(zhì)優(yōu)劣的主要原因： 一是先天賦予的能力；二是工作實(shí)踐的影響；三是思維的科學(xué)訓(xùn)練。 思維訓(xùn)練： 應(yīng)多工

2、作，多提高，要有意識(shí)地對(duì)自身思維品質(zhì)進(jìn)行訓(xùn)練，培養(yǎng)思維的積極性和敢碰難題的思維品質(zhì)，訓(xùn)練自己寬容與合作以培養(yǎng)思維的客觀性。 整體護(hù)理的概念 整體護(hù)理作為一種以人為本的護(hù)理臨床實(shí)踐，是世界各國護(hù)理工作者長期努力的結(jié)果。 整體護(hù)理是一種護(hù)理行為的指導(dǎo)思想或護(hù)理的觀念，是以整體護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣?，并運(yùn)用護(hù)理程序于臨床護(hù)理和護(hù)理管理全過程的一種護(hù)理實(shí)踐活動(dòng) 整體護(hù)理的觀念1、把護(hù)理服務(wù)對(duì)象看作是一個(gè)整體的人。 生理、心理、社會(huì)、文化、精神2、把護(hù)理工作看作是一個(gè)整體。 制度、管理、教育、科研、服務(wù)質(zhì)量3、把護(hù)理專業(yè)與所處的環(huán)境看作一個(gè)整體。 政治、經(jīng)濟(jì)、法律、科學(xué)、文化、社會(huì) 整體護(hù)理

3、的內(nèi)涵1、人是一個(gè)由部分組成的有機(jī)整體。2、人是一個(gè)身心相互作用的整體。3、人與環(huán)境構(gòu)成層次性整體。4、人是不斷發(fā)展變化的整體。5、人是具有多樣性的獨(dú)特整體。 整體護(hù)理外延：教育、管理、社會(huì)需求、護(hù)理服務(wù)態(tài)度 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與整體護(hù)理 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理：責(zé)任護(hù)士為患者提供整體護(hù)理服務(wù)，履行基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康教育等護(hù)理工作職責(zé)，使其對(duì)所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)。 護(hù)士多角色要求：護(hù)理照顧者、護(hù)理計(jì)劃者、護(hù)理管理者、護(hù)理教育者、健康協(xié)調(diào)者、促進(jìn)康復(fù)者 、患者權(quán)益保護(hù)者。 整體護(hù)理程序 ：護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià) 授課基本內(nèi)容1護(hù)理評(píng)估目的和意義2護(hù)理評(píng)估

4、分類和方法3護(hù)理評(píng)估的實(shí)施方略一、護(hù)理評(píng)估目的和意義 護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序第一步，評(píng)估的目的就是識(shí)別和獲得來自患者的信息，使護(hù)士、患者、家屬都能夠清楚地了解患者健康和疾病等方面問題，找出患者現(xiàn)存或潛在的健康問題，為明確護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。 評(píng)估從首次見面開始，但隨著患者病情的發(fā)展，必須及時(shí)積累和補(bǔ)充，以便及時(shí)修訂計(jì)劃，采取適當(dāng)措施。 動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性、全程性定義: 評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。 初評(píng)：入院之后立即開始，如入院評(píng)估。目的是建立完整的基礎(chǔ)資料，為確認(rèn)問題和未來比較作參考

5、。要點(diǎn)或連續(xù)性評(píng)估：貫穿護(hù)理活動(dòng)的過程，如在院評(píng)估。目的是盡早評(píng)估，以便確定一個(gè)特殊問題的狀態(tài)，確定新的或?qū)?huì)發(fā)生的問題。緊急評(píng)估：當(dāng)服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)生理和心理危象時(shí)，如病情突然變化。目的是確認(rèn)威脅生命的問題。階段性評(píng)估：初評(píng)之后的幾周或幾個(gè)月，如健康咨詢、健康教育等。目的是將服務(wù)對(duì)象目前的狀況與先前獲得的基礎(chǔ)資料進(jìn)行比較，改進(jìn)以后的護(hù)理措施。（一）評(píng)估的分類（二）評(píng)估的方法1、觀察法：視、聽、嗅、觸；2、交談法：（1）正式交談：計(jì)劃中（2）非正式：服務(wù)中（3）提問方式：閉合式提問與開放式提問3、護(hù)理查體4、查閱：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等系統(tǒng)地觀察：即通過使用視、聽、嗅、味、觸等

6、感覺來取得患者的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與患者的初次見面就是觀察的開始。如患者的外貌、步態(tài)、精神狀況、反應(yīng)情況等；而患者住院期間，護(hù)理人員的評(píng)估及實(shí)施措施后效果的評(píng)估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。因此，護(hù)士要有敏銳的觀察力，善于捕捉患者的每一個(gè)細(xì)微的變化，從中選擇性地收集與患者健康問題有關(guān)的資料。 交談：交談是一種特別的人際溝通方式，通過與患者或其家屬、朋友的交談來獲取護(hù)理診斷所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通知患者，有目的、有計(jì)劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定的項(xiàng)目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理

7、過程中與患者之間的交談，此時(shí)患者感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護(hù)士能從這樣的交談中收集到較為真實(shí)的資料。交談時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的不同的年齡、職業(yè)、文化程度等運(yùn)用不同的溝通方式。 評(píng)估要點(diǎn)： 護(hù)士禮儀舉止規(guī)范；溝通基本技巧實(shí)施合理；自我介紹、患者稱謂規(guī)范；交待溝通目的明確，取得患者配合；提問目的明確；護(hù)理體檢重點(diǎn)突出，體現(xiàn)個(gè)體疾病特點(diǎn).明確評(píng)估的基本原則1、評(píng)估對(duì)象為全體住院病人。入院評(píng)估按照“入院評(píng)估單”所列項(xiàng)目進(jìn)行；住院評(píng)估根據(jù)病人住院情況隨時(shí)進(jìn)行，遵循制度要求符合時(shí)間性，并記錄在案。2、評(píng)估前做好充分準(zhǔn)備，估計(jì)采集資料的難度，確定提供資料的對(duì)象。3、評(píng)估注意尊重病人權(quán)利，保護(hù)病人隱私

8、，保證病人舒適。4、評(píng)估后及時(shí)分析整理資料，按規(guī)范填寫記錄單。明確評(píng)估的基本程序1、稱呼病人、作自我介紹2、說明評(píng)估的意義及所需時(shí)間3、按照自然狀況、生活狀況、心理社會(huì)狀況和教育需求的順序進(jìn)行提問。4、進(jìn)行護(hù)理體檢，將提問獲得的焦點(diǎn)資料作為體檢的重點(diǎn)。5、對(duì)評(píng)估資料進(jìn)行分析整理，找出影響病人健康的首要問題。三、護(hù)理評(píng)估實(shí)施方略（一）評(píng)估工具的應(yīng)用？1、Braden評(píng)分表 感知 ：未受損、輕度受限、非常受限、完全受限潮濕：很少、有時(shí)潮濕、潮濕、持續(xù)潮濕活動(dòng)力：經(jīng)常步行、偶爾步行、局限椅上、限制臥床移動(dòng)力：不受限、輕度受限、嚴(yán)重受限、完全不能營養(yǎng)：非常好、足夠、可能不足、非常差摩擦力和剪切力：無明

9、顯問題、有潛在問題、有問題分值：4-3-2-1,評(píng)估結(jié)果：輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分； 高度危險(xiǎn)：10-12分，實(shí)施高危報(bào)告及護(hù)理干預(yù) 極度危險(xiǎn)：9分，難免，護(hù)理工作量大（二）認(rèn)識(shí)?？瞥Ｒ姴?、疾病臨床的主要表現(xiàn)是什么？（識(shí)辯）2、主要的并發(fā)癥？（預(yù)判、預(yù)警）3、高危重癥的體征？（及時(shí)發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確應(yīng)對(duì)）4、常規(guī)性治療原則和原理？（心中有數(shù)）5、護(hù)理要點(diǎn)？（計(jì)劃明確、措施科學(xué)）6、特別關(guān)注特點(diǎn)？（個(gè)體化護(hù)理） ?？谱o(hù)士首先是一名“明白護(hù)士”?。ㄎ澹┵Y料收集、分析、記錄1、主觀資料的收集方法、技巧。 （效率、效果）2、客觀資料的采集、甄別。 （準(zhǔn)確、抓住重點(diǎn)）3、法律意識(shí)與防范糾

10、紛的意識(shí)？ （協(xié)調(diào)、告知區(qū)分明確）4、個(gè)體化護(hù)理需求要點(diǎn)？ （倫理、心理、精神、經(jīng)濟(jì)、政治等） 將收集記錄到的資料按照Fay Abdellah的21個(gè)問題分類，或按 Marjory Gordon的11個(gè)型態(tài)分類，但比較常用的是按Abramham Maslow的五個(gè)基本層次需要來整理分類，然后作出如下推論：（1）無明顯健康問題的項(xiàng)目，應(yīng)為病人提供保持和促進(jìn)健康的方法。（2）發(fā)現(xiàn)問題的項(xiàng)目，包括現(xiàn)存的和潛在的。（3）合作性問題必須通過醫(yī)療，護(hù)理及相關(guān)人員的合作來解決。資料的分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。 我胸口悶。頭暈.神志不清，呼吸急促，呼出

11、的氣有爛蘋果味。資料的來源直接來源：病人間接來源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：即往健康狀況護(hù)理體檢心理狀況社會(huì)狀況是對(duì)有疑點(diǎn)的資料進(jìn)行核實(shí)：1）一些不清楚或有疑點(diǎn)的資料如患者說的與護(hù)士觀察的結(jié)果不一致的資料2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復(fù)查與核實(shí)保證資料的效用、突出重點(diǎn)。由于收集到的資料不一定都與患者的健康問題相關(guān)或有價(jià)值，因此應(yīng)對(duì)所收集的全部資料加以選擇，剔除對(duì)患者健康無意義或無關(guān)的部分，選擇直接關(guān)系病人健康問題的資料加以處理，使注意力集中于要解決的問題。 篩選1找出異常 2找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素分析從比較中發(fā)現(xiàn)異常與正常值作比較 正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人為高血壓病患者，未服用降壓藥，血壓是9060mmHg與患者健康時(shí)狀態(tài)作比較正常排尿，35cd, 尿量2