2023年度醫(yī)療不良事件總結(jié)

1、2023年度醫(yī)療平安不良事件成因分析報(bào)告為加強(qiáng)我院醫(yī)療平安管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生，確?；颊咂桨?，今年我院醫(yī)務(wù)科護(hù)理部共接到醫(yī)療平安不良事件102件，每百?gòu)埓矠?8.5件，其中醫(yī)療不良事件30件，IV級(jí)事件隱患事件6件，III級(jí)事件未造成后果事件10件，級(jí)事件不良后果事件10件，級(jí)事件不良后果事件4件，護(hù)理事件77起件?，F(xiàn)將我院2023年度醫(yī)療不良事件統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告如下：一、醫(yī)療不良事件分類匯總 1.2023年醫(yī)療不良事件分類分級(jí)匯總表：事件名稱分級(jí) 例數(shù)件級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)醫(yī)護(hù)平安事件11設(shè)備儀器使用事件11醫(yī)療溝通事件11患者及家屬依從性事件11治療錯(cuò)誤事件11醫(yī)患雙方?jīng)_突事件11其

2、他事件3 37518知情同意事件11信息傳遞錯(cuò)誤事件11方法技術(shù)錯(cuò)誤事件134合 計(jì)4119630 2.醫(yī)療平安不良事件類別分布： 3.醫(yī)療平安不良事件科室分布情況4.2023年度醫(yī)療不良事件發(fā)生時(shí)間特點(diǎn)2023年度醫(yī)療不良事件各月上報(bào)情況月 份例數(shù)件月 份例數(shù)件1月17月12月28月13月69月24月610月15月311月16月412月2合 計(jì)302023年度醫(yī)療不良事件上報(bào)情況 二、2023年護(hù)理不良事件分類匯總 1.2023年度護(hù)理不良事件匯總情況2023年度護(hù)理不良事件分類情況事件名稱分級(jí) 例數(shù)件0級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)跌倒/墜床037430017管路滑脫0310100014輸液/輸血反響08

3、300011用藥錯(cuò)誤03221008非難免壓瘡03300006銳器傷0400004醫(yī)療材料故障02100 003投訴01100002燙傷0200002患者身份識(shí)別錯(cuò)誤03000003輸液并發(fā)癥01100002其他03100015合 計(jì)022401040177 2.護(hù)理不良事件類別分布如以下圖：2023年度護(hù)理不良事件分類占比情況 3.護(hù)理不良事件發(fā)生時(shí)間特點(diǎn)2023年度護(hù)理不良事件各月上報(bào)情況月 份例數(shù)件月 份例數(shù)件1月17月72月18月113月29月124月710月105月511月56月1012月6合 計(jì)77三、經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論后認(rèn)為存在以下問(wèn)題:1.未能嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度。不嚴(yán)

4、格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位；違反護(hù)理操作規(guī)程，查對(duì)制度不嚴(yán)格，不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。2.醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)工作不認(rèn)真、效勞態(tài)度不好。其中大局部不良事件均能從中發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)、效勞態(tài)度差。醫(yī)生沒(méi)有樹(shù)立良好的為患者效勞思想，未能做到一切以病人為中心、未能急病人所急、想病人所想。 3.醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高、特別是加強(qiáng)危急重癥和醫(yī)務(wù)人員本身技能醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。四、針對(duì)上述問(wèn)題，委員會(huì)討論決定采取以下整改措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師

5、職責(zé)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制：如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和平安隱患。對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用平安約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大

6、意而發(fā)生意外。 2.對(duì)一些疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論、會(huì)診，防止造成診療過(guò)程的被動(dòng)。對(duì)并發(fā)癥較多的病人，入院評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的隱患，對(duì)此要做到心中有數(shù)，并想好對(duì)策，不至于等到意外出現(xiàn)時(shí)而手足無(wú)措。一些必要的輔助檢查應(yīng)盡快落實(shí)，以免造成診療過(guò)程的被動(dòng)。3.加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氣氛。4.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，使病人對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后有大概的了解，不能你自己心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。要有良好的職業(yè)道德，老實(shí)守信?！叭娜鉃椴∪诵诓皇且痪淇赵?，要憑良心做事。5.實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理措施要到位。6.組織全體醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)?、各種制度和各班職責(zé)等相關(guān)