類風濕關節(jié)炎-課件

1、類風濕關節(jié)炎早期(zoq)診斷與治療湘雅醫(yī)院風濕(fn sh)免疫科 左曉霞第一頁，共六十頁。概述(i sh)是一種累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要病理為滑膜炎，當軟骨、骨質受累時，導致關節(jié)結構的破壞，出現(xiàn)畸形(jxng)及功能喪失。第二頁，共六十頁。診治(zhnzh)程序是否為滑膜炎建立診斷確定(qudng)程度和預后確定治療方案第三頁，共六十頁。Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle早期RA改變第四頁，共六十頁。經典(jngdin)RA手： 天鵝頸 、鈕孔花、槌狀畸形第五頁，共六十頁。梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏

2、斜峰谷畸形(jxng)第六頁，共六十頁。不斷(bdun)進展加重第七頁，共六十頁。距下關節(jié)(gunji)內翻爪形趾，跖骨(zh )頭跖屈、腓側偏斜 大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 第八頁，共六十頁。Bakers cyst腘窩囊腫(nngzhng)第九頁，共六十頁。關節(jié)(gunji)外表現(xiàn) 類風濕結節(jié)第十頁，共六十頁。第十一頁，共六十頁。第十二頁，共六十頁。第十三頁，共六十頁。早期(zoq)常累及的關節(jié)晚期(wnq)可累及的關節(jié)關節(jié)(gunji)受累表現(xiàn)第十四頁，共六十頁。RA血清學標志的發(fā)生(fshng)和進展 APF(6

3、4年)AKA(79年) 共同靶抗原Filaggrin(85年) CCP(98年)瓜氨酸是RA血清抗Filaggrin相關抗體(kngt)識別的主要組成性抗原決定簇第十五頁，共六十頁。ELISA檢測(jin c)抗CCP抗體抗CCP抗體對RA的敏感性是46.6%, 抗CCP抗體對RA的特異性是96.6% 抗CCP抗體與APF、AKA、HLA- DR4相關，它的出現(xiàn)與病情嚴重及預后(yhu)不良有關。 抗CCP抗體、APF、AKA不完全重疊，可以互相補充。第十六頁，共六十頁。其他(qt)RA血清學指標抗Sa抗體：免疫(miny)印跡法檢測，質量不穩(wěn)定，有研究證實其屬于“CCP”家族?？筊A33/3

4、6抗體：免疫印跡法檢測，不特異，穩(wěn)定性差。RF：特異性較差，應用價值不斷下降。第十七頁，共六十頁。RA的影像學診斷(zhndun)普通X線超聲: 明確關節(jié)積液，滑膜炎癥。關節(jié)軟骨(rung)的輕微改變滑膜炎使軟骨(rung)模糊不清，判斷軟骨(rung)增厚不可靠CT 顯示骨侵蝕、破壞、死骨、竇道第十八頁，共六十頁。9/6/2022第十九頁，共六十頁。RA的影像學診斷(zhndun)MRI 對關節(jié)軟組織（滑膜、滑囊、肌腱、韌帶(rndi)、骨軟骨炎）結構有獨到之處。急性炎癥和增厚滑膜表現(xiàn)為增高的信號強度放射性核素顯像 99mTc標記人IgG的顯像能顯示早期滑膜炎第二十頁，共六十頁。第二十一頁，

5、共六十頁。定量MRI動態(tài)(dngti)增強MRI成像T1加權抑脂增強(zngqing)MRI：活動性RA第二十二頁，共六十頁。診治(zhnzh)程序是否為滑膜炎建立診斷確定程度和預后確定治療(zhlio)方案第二十三頁，共六十頁。RA診斷(zhndun)標準的演變1956196119661987ARA標準(biozhn)羅馬(lu m)標準紐約標準ACR標準建立于共識基礎上病例對照分析得到第二十四頁，共六十頁。標 準1晨僵2關節(jié)炎（ 3個關節(jié)區(qū)）3手關節(jié)炎4對稱性關節(jié)炎5類風濕結節(jié)6血清RF陽性7影像學改變Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;3

6、1:315-24 1987年ACR關于RA的分類(fn li)標準262例RA，262例對照(duzho)平均病程7.7年OA 32%SLE 20%其他 40%PsA 4%第二十五頁，共六十頁。Norfolk Arthritis Registry. Wiles et al., Arth Rheum 1999; 42: 1339-461987年的分類標準(biozhn)不能對RA做出早期診斷男性(nnxng)女性(nxng) 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60月100908070605040早期滑膜炎發(fā)展為RA的累積發(fā)生率（%）關節(jié)癥狀出現(xiàn)時間第二十六頁，共六十頁。X識別那

7、些具有慢性或侵蝕性的早期炎癥性關節(jié)病人，早期開始(kish)DMARDs治療建立新診斷(zhndun)標準的目的 正常/無癥狀 未分化(fnhu)關節(jié)炎期 RA臨床癥狀期 RA的最主要臨床特征-持續(xù)性、侵蝕性RA發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程第二十七頁，共六十頁。受累關節(jié)數(shù) (0-5) 1 中大關節(jié)0 2-10 中大關節(jié)1 1-3 小關節(jié)2 4-10 小關節(jié)3 10 至少一個為小關節(jié)5血清學抗體檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2 RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間 (0-1) 50歲 受累關節(jié) 20個 關節(jié)外表現(xiàn) 跖趾關節(jié)滑膜炎及骨侵蝕 關節(jié)功能(g

8、ngnng)喪失早（1年內） 骨侵蝕早 高滴度RF1/128評估預后不良(bling)的指標第三十七頁，共六十頁。評估預后(yhu)不良的指標 全身癥狀 ESR，BPC，嗜酸性細胞 正規(guī)治療5年，療效差 早期用激素，癥狀改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+） 抗角質蛋白和抗核周因子抗體(kngt)陽性而RF（-） 丙種球蛋白24%第三十八頁，共六十頁。診治(zhnzh)程序是否為滑膜炎建立診斷確定(qudng)程度和預后確定治療方案第三十九頁，共六十頁。RA的治療(zhlio)原則 早期治療 聯(lián)合用藥 方案(fng n)個體化 功能鍛煉 病人教育第四十頁，共六十頁。治療時機(

9、shj): 越早越好第四十一頁，共六十頁。RA需要(xyo)早治療Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004; 63:274-279平均SHARP評分月012362448024681012早治療 n97， SSZ或CQ延緩5個月治療 n109，NSAIDs6個月第四十二頁，共六十頁。類風濕關節(jié)炎藥物(yow)治療NSAIDs腎上腺糖皮質激素改變病程(bngchng)藥(DMARDs)生物制劑的靶向治療(targeted therapy)其它第四十三頁，共六十頁。常用(chn yn)于治療關節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸

10、衍生物 布洛芬 ibuprofen 2 1200-3200 400-600 3-4 萘普生 naproxen 14 500-1000 250-500 2 洛索洛芬 loxoprofen1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 雙氯芬酸 diclofenac 2 75-150 25-50 3-4 吲哚酰酸類 吲哚美辛 indometacin 3-11 75 25 3 舒林酸 sulindac 18 400 200 2 阿西美辛 acemetacin 3 90-180 30-60 3 吡喃羧酸類 依托度酸 etodolac8.3 400-1000 400-1000 1第四十四頁，共六十頁。常用(ch

11、n yn)于治療關節(jié)炎的NSAIDs分類(fn li) 英文每日總劑量(jling)（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d 非酸性類 萘丁美酮 nabumetone 241000-2000 1000 1-2 息康類 炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸類 美洛昔康 meloxicam 20 15 7.5-15 1 磺酰苯胺類 尼美舒利 nimesulide2-5 400 100-200 2 昔布類 塞來昔布 celecoxib 11200-400 100-200 1-2 第四十五頁，共六十頁。NSAIDs的不良反應胃腸道腎毒性凝血障礙其他(qt): 肝功能 過敏

12、 心腦血管第四十六頁，共六十頁。NSAIDs的使用(shyng)原則個體化 年齡 身體狀況 其他藥物使用情況避免聯(lián)合使用NSAIDs或與激素合用避免長期使用 嚴格控制劑量 療效(lioxio)不好及時換藥嚴格掌握適應證第四十七頁，共六十頁。糖皮質激素觀念的轉變:不主張用早期小劑量維持(2年)作用: 減輕炎癥（減少炎癥細胞聚集、白三烯及前列腺素產生、抑制(yzh)IL-1、IL-6和TNF-a分泌）適應癥: *早期 RA(小劑量7.5 10mg /d)，*RA合并血管炎等關節(jié)外表現(xiàn)（大劑量30 mg/d），*嚴重單關節(jié)炎（關節(jié)腔注射）第四十八頁，共六十頁。慢作用(zuyng)藥的概念及種類氨甲喋

13、呤硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺青霉胺金制劑(zhj)雷公藤環(huán)孢素A羥氯喹柳氮磺氨吡啶(bdng)來氟米特霉酚酸酯反應停第四十九頁，共六十頁。應用慢作用(zuyng)藥的目的及原則改善癥狀，控制病情發(fā)展，阻止不可逆的骨改變，保護(boh)關節(jié)功能，提高生活質量。早期診斷及應用慢作用藥，治療方案和用藥劑量的個體化；風險療效比；經濟負擔。第五十頁，共六十頁。慢作用(zuyng)藥的再認識并不一定能改變病情，也許應用太晚有些藥起效不一定慢，如MTX,SZZ和CsA副作用比某些NSAIDs還低MTX是最有效的藥，幾乎可以和所有的SAARDs合用(hyng)CsA見效快，適用于急性或難治性病例第五十一頁，共六十頁。聯(lián)

14、合(linh)用藥原則 2-3種以上的二線藥聯(lián)合用藥在不同環(huán)節(jié)阻斷免疫反應聯(lián)合用藥副作用不相加因人而異選擇(xunz)聯(lián)合藥物的相加MTX為基礎，聯(lián)合似療效好第五十二頁，共六十頁。RA生物制劑靶向選擇(xunz) T細胞(xbo) B細胞 TNF IL-1 IL-6第五十三頁，共六十頁。RA發(fā)病(f bng)機理產生自身抗體 RF-針對IgG穩(wěn)定區(qū) Anti-CCP 診斷、預后、發(fā)病(f bng)機制分泌(fnm)CKsTNF, LT，L-6 ：生長、分化、放大IL-10：B細胞持續(xù)慢性炎癥提呈抗原共刺激信號活化自身反應TCB異位淋巴器官發(fā)生(1/3) CXCL 13：募集B細胞 CXCL 2

15、1：吸引T細胞 LT- ：初級BC濾泡形成第五十四頁，共六十頁。早期(zoq)RA，病程6個月36月6-24月24月相當于長期(chngq)慢性病程相當于中期(zhngq)病程相當于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月24月Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol. 59, No. 6, June 15, 2008, pp 762784第五十五頁，共六十頁。ERA需要更積極(jj)的治療Breedveld, Emery, Keystone, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:1491

16、55.0481216與基線相比(xin b)影像學改變均值周03452102ERA-MTXALL-MTXERA-MTX+IFXALL-MTX+IFX3倍第五十六頁，共六十頁。RA的外科(wik)治療滑膜(hu m)切除術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術關節(jié)融合術第五十七頁，共六十頁。總結(zngji)RA的早期診斷有賴于臨床醫(yī)師注意識別RA早期癥狀、體征，必要時早行超聲、MRI、ECT掃描等影像學檢查，以及血清相關抗體，特別是抗CCP檢查；早期治療，特別注意識別并篩選出預后不良的RA患者，盡早選用較強化療(hu lio)方案；近年來生物制劑靶向治療開創(chuàng)RA治療的新時代，但品種選擇、開始治療時機、劑量、療程等如何個體化有待研究。特別注意觀察副作用。第五十八頁，共六十頁。謝謝(xi xi