精神科急癥與處理24828課件

1、精神科急癥(jzhng)與處理 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬溫州康寧(kngnng)醫(yī)院 陳孫克第一頁，共四十四頁。 精神科急診(jzhn) 概述 研究精神病患者突然發(fā)病原有疾病出現(xiàn)急劇變化,癥狀或行為可能危及自身或他人(trn)的安全軀體情況處于危機狀態(tài)遭遇重大災(zāi)難或生活事件量出現(xiàn)心理危機或存在嚴(yán)重的自傷、自殺傾向必須采取迅速有效的緊急治療措施,防止病情惡化,解除患者痛苦,挽救患者生命的臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)第二頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828精神科急診(jzhn) 概述處理精神科急診問題，不僅需要扎實的理論基礎(chǔ)及臨床功底，還需要掌握精神科?？?zhun k)特殊的處理方式，這就對精神科醫(yī)生提出了更高的

2、要求。第三頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828精神科急診 工作(gngzu)步驟五步： 接診 評估 診斷及鑒別(jinbi)診斷 治療 安排 第四頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828評估、診斷和處理(chl)原則評估快速；恰如其分；病史、軀體檢查(jinch)、實驗室檢查(jinch)、精神檢查(jinch) 精神檢查靈活、重點突出、注意觀察 重點：既往精神病史；人格特點；首發(fā)或復(fù)發(fā)；既往及 急診前用藥；起病緩急；有無意識障礙；有無酒藥依賴；有無精神病性癥狀；有無自知力；暴力肇事肇禍、自殺自傷風(fēng)險度；有無心理社會因素及在發(fā)病中的作用等；診斷、鑒別診斷主要癥狀和綜合征；（或初步疾病學(xué)

3、） 先對癥，觀察后能診斷者再疾病學(xué)診斷；第五頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828評估、診斷和處理(chl)原則治療初步治療（緊急處置） 初步診斷與鑒別診斷之后；少數(shù)在檢查中（前）即初步處理(chl)（約束）等，包括： 藥物治療 危機干預(yù) 其它 營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂等安排急診入院：如有暴力攻擊行為和肇事肇禍、自傷自殺危險者。其他依據(jù)患者的軀體條件、家屬照顧能力、合作程度、經(jīng)濟等安排回家、門診、轉(zhuǎn)診治療。注意事項： 確保自身他人安全；處理好法律問題（安全保密性原則不能凌駕于自傷或傷害他人威脅之上）；器質(zhì)性疾病尤要積極處置（包括協(xié)助）；交待好病情等。第六頁，共四十四頁。精神科急癥與處理

4、24828 常見(chn jin)緊急狀態(tài) 一、譫妄狀態(tài) 典型表現(xiàn) 意識障礙（晝輕夜重） 精神運動性興奮 感知覺障礙 發(fā)病原因 軀體疾病、各種感染、中毒及急性腦器質(zhì)性疾病 精神活性物質(zhì)戒斷 急性躁狂患者如發(fā)展(fzhn)到嚴(yán)重階段也可見短時的意識障礙（譫妄性躁狂） 處理病因治療支持治療和對癥治療控制興奮躁動 第七頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828常見(chn jin)緊急狀態(tài)二、自殺自傷1974年美國NIMH將自殺行為(xngwi)分為 自殺企圖、自殺未遂、自殺死亡 我國約為每年8.5人/10萬人精神病是主要的原因國外最多見的于自殺有關(guān)的精神障礙為抑郁癥、物質(zhì)濫用和人格障礙(50%70

5、%的邊緣性人格障礙患者有過沖動性的自傷、自殺行為；810%的患者自殺成功）第八頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828 二、自殺(zsh)自傷精神分裂癥 精神病性癥狀支配(zhpi)：命令性幻聽、被害妄想、影響妄想 精神分裂癥后抑郁抑郁癥及抑郁狀態(tài) 抑郁癥：自殺是此病患者的最嚴(yán)重最危險的癥狀 心境惡劣藥源性抑郁 抗精神病藥及利舍平等可引起抑郁狀態(tài) 物質(zhì)濫用 人格障礙、癔癥 特別是邊緣性人格障礙 癔癥：為達某種目的而采取自殺姿勢時由于巧合失手而死亡 第九頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828自傷的處理 處理自傷的外傷及并發(fā)癥 精神科治療 加強監(jiān)護 心理治療 預(yù)防(yfng)再發(fā)自殺的處理自

6、殺的預(yù)防：防止自殺行動，正確診斷和積極預(yù)防，嚴(yán)密監(jiān)護治療措施 對有自殺企圖的患者：嚴(yán)密監(jiān)護、樹立信心、積極治療 自殺未遂者的處理：積極對癥處理或搶救、藥物治療、監(jiān)護、防自殺 心理治療：支持性心理治療 二、自殺(zsh)自傷第十頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828常見癥狀，以幻聽和幻視最多見精神分裂癥 以持續(xù)較長時間的言語性評論性幻聽最多見 內(nèi)容多為迫害性質(zhì)的，患者為此憤怒、恐懼嚴(yán)重抑郁患者 幻聽多為片斷(pindun)的斥責(zé)、謾罵或聽到自殺的命令，多伴有罪惡妄想癔癥性精神障礙 幻聽和幻視具有鮮明性，與以往經(jīng)歷有關(guān)，帶有強烈感情色彩，癥狀可隨暗示而改變，多同時伴有意識范圍狹窄 三、急性幻覺

7、(hunju)妄想狀態(tài)第十一頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828酒中毒性幻覺癥 患者意識清晰，幻聽帶有指責(zé)命令威脅性與毒品有關(guān)的幻覺 可卡因蟲急性腦器質(zhì)性精神病 軀體疾病(jbng)伴發(fā)的精神障礙，在譫妄狀態(tài)時可有生動的幻視、幻聽，內(nèi)容多為恐怖性的 三、急性(jxng)幻覺妄想狀態(tài)第十二頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828急診原因多是因為妄想所致的行為異常 處理：相應(yīng)的藥物處理心因性：心理治療為主癔癥性：小劑量有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥，待幻覺妄想緩解(hun ji)后可合并心理治療。 三、急性幻覺妄想(wngxing)狀態(tài)第十三頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828四、興奮(xn

8、gfn)狀態(tài)指整個精神活動增強，它涉及知覺(zhju)、思維、情感和意志行為活動。表現(xiàn):1、躁狂性興奮：是心境障礙躁狂發(fā)作的主要表現(xiàn)，也可見于某些藥物中毒時的精神障礙。2、青春性興奮：主要見于精神分裂癥青春型。3、緊張性興奮：主要見于精神分裂癥緊張型。4、器質(zhì)性興奮：是一種大腦出現(xiàn)器質(zhì)性病變時出現(xiàn)的興奮狀態(tài)。第十四頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828四、興奮(xngfn)狀態(tài)處理1、控制興奮苯二氮卓類藥物抗精神病藥物無抽搐電休克(xik)（MECT）治療2、對癥及支持治療第十五頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828是僵狀態(tài)時患者的動作(dngzu)、語言明顯減少、遲鈍木僵狀態(tài)時患者精

9、神運動抑制嚴(yán)重，對任何刺激無反應(yīng)，長時間保持一個姿勢或臥床不動，表情無變化，不吃不喝甚至二便潴留根據(jù)發(fā)病機制不同分為：精神分裂癥的緊張性木僵、情感障礙的抑郁性木僵、急性應(yīng)激障礙的反應(yīng)性木僵和腦器質(zhì)性疾病的器質(zhì)性木僵在意識清晰狀態(tài)下出現(xiàn)的精神運動性抑制綜合征亞木 五、木僵(m jin)狀態(tài)第十六頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828五、木僵(m jin)狀態(tài)緊張性木僵：見于精神分裂癥緊張型。患者意識清晰，事后能回憶。心因性木僵：在急速而強烈的精神創(chuàng)傷后產(chǎn)生的應(yīng)激狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀，如心跳加快、面色蒼白、出汗等。有時有輕度的意識障礙，木僵消失后不能完全回憶。抑郁性木僵：急性或嚴(yán)重

10、抑郁引起?；颊呷狈θ魏涡袆雍鸵螅埩Χ嗾?。情感活動和內(nèi)心體驗相互(xingh)協(xié)調(diào)。器質(zhì)性木僵：見于嚴(yán)重的急性腦器質(zhì)性疾病。除不語、不動、呼之不應(yīng)、推之不動外，常有肌張力增高、病理反射和大小便失禁，以及不同程度的意識障礙和智能障礙。第十七頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828處理緊張性木僵和抑郁性木僵如無禁忌證，MECT是最好方法不適合ECT的患者(hunzh)，可靜脈點滴舒必利200-400mg/d,緩解后改為口服，開始口服300-600mg/d，一周內(nèi)加到600-1200mg/d。 抑郁性木僵同時給予抗抑郁藥治療反應(yīng)性木僵一般不需特殊治療，可以自行緩解以心理治療為主配合環(huán)境治療及

11、必要的藥物治療 五、木僵(m jin)狀態(tài)第十八頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828處理器質(zhì)性木僵 病因治療(zhlio)支持療法保證營養(yǎng)，加強基礎(chǔ)護理 五、木僵(m jin)狀態(tài)第十九頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828 六、緘默(jinm)狀態(tài)是患者在意識清晰狀態(tài)下出現(xiàn)緘默不語。表現(xiàn)及處理：1、選擇性緘默：見于兒童情緒或社會功能障礙者。處理：心理治療(xn l zh lio)。2、癔癥性緘默：見于分離（轉(zhuǎn)換）性障礙。處理：暗示治療。3、緊張型精神分裂癥性緘默癥：見于精神分裂癥緊張型。處理：藥物治療，嚴(yán)重的可按緊張性木僵處理。4、運動不能性緘默癥：除緘默不語、運動困難，意識尚清楚

12、，感覺存在，但可伴有大小便失禁或需人喂食，見于第三腦室腫瘤及腦橋病變。處理：針對不同的器質(zhì)性原因治療及對癥支持。第二十頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828患者突然出現(xiàn)的驚慌恐懼感，感到大禍臨頭或感到即將死去，或感到自己失去理智、失去控制能力同時伴有難以忍受的不適感、心悸、胸悶、胸痛、氣短、窒息感、頭暈、多汗、 面部潮紅或蒼白步態(tài)不穩(wěn)或手腳麻木、震顫、胃腸道不適或大小便緊迫感等自主神經(jīng)癥狀發(fā)作持續(xù)幾分鐘至幾十分鐘，很少超過一小時，即可自行(zxng)緩解，發(fā)作后一切如常，但不久又可突然再發(fā)由于反復(fù)發(fā)作，在間歇期，患者擔(dān)心再次發(fā)作而惶恐不安 七、驚恐(jngkng)狀態(tài)第二十一頁，共四十四頁

13、。精神科急癥與處理24828驚恐發(fā)作(fzu)處理苯二氮卓類藥阿普唑侖0.40.8mg/次，每日次地西泮10mg，肌注或靜脈注射抗抑郁劑帕羅西汀2040mg/d西酞普藍2040mg/d舍曲林50150mg/d第二十二頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828 藥物(yow)所致運動障礙 一、急性肌張力障礙與治療初期(chq)出現(xiàn)，個別肌群持續(xù)性痙攣（面頸舌、咀嚼肌、喉肌、四肢軀干?。┡懦d癇、破傷風(fēng)、腦炎、狂犬病等疾病肌注東莨菪堿0.3-0.6 mg或苯甲托品2mg緩解后向患者說明應(yīng)用抗精神病藥物的注意事項用藥早期要緩慢加量，并加用抗膽堿藥如果不能減量，可考慮換用另一種錐體外系副反應(yīng)較小的抗精

14、神病藥物加用抗組胺藥，苯海拉明或異丙嗪第二十三頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828 二、靜坐不能多發(fā)生于治療第2-3周處理可用治療急性肌張力障礙的治療法如無效(wxio)可用地西泮或普萘洛爾或抗組胺藥有自殺觀念者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護，防止發(fā)生意外 藥物(yow)所致運動障礙第二十四頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828 三、藥源性帕金森綜合征多于服藥2周后出現(xiàn)主要表現(xiàn)(bioxin)運動不能肌肉強直震顫自主神經(jīng)功能紊亂嚴(yán)重時伴抑郁情緒處理鹽酸苯海索2-4mg,每日3次或丙環(huán)定5-10mg，每日1-3次 藥物(yow)所致運動障礙第二十五頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828噎食早期 病人表

15、現(xiàn)面部漲紅并有咳嗆反射，立即清除口腔內(nèi)食物，或?qū)⒉∪穗p腳朝上提起，頭向下利用地心引力和腹內(nèi)壓促使咽部食物排出。窒息早期 食物卡在咽喉部位，病人有胸悶窒息感，又吐不出食物，此時可用竹筷、牙刷柄刺激咽喉部引吐；或置病人側(cè)臥位，頭低45角，用手拍擊胸背；或?qū)⒉∪穗p腳朝上提起，頭朝下，還可以用手將病人胃底部往下推，人為提高腹內(nèi)壓。窒息狀態(tài) 若病人出現(xiàn)額頭大汗，面色蒼白，口唇青紫，昏倒在地，提示食物已誤入氣管不能取出，處于窒息狀態(tài)，此時應(yīng)將病人仰臥位，肩下墊高，頸部伸直，使氣管位置(wi zhi)晝接近于表面皮膚，立即用一粗針頭迅速在環(huán)狀軟骨下方12cm處刺入氣管，做暫時初步處理，同時作好氣管切開準(zhǔn)備。

16、 藥物(yow)所致運動障礙四、噎食窒息(zhx)第二十六頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828第二十七頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828 藥物(yow)所致運動障礙五、遲發(fā)性運動障礙是一種由抗精神病藥物誘發(fā)，為一種持久的刻板重復(fù)的不自主運動。表現(xiàn)及處理：本病最常見這為由吩噻嗪類及丁酰苯類藥物所引起。常見于長期（1年以上）系統(tǒng)抗精神病藥（多巴胺受體拮抗劑）治療的精神病患者，減量或停服后最易發(fā)生，發(fā)病風(fēng)險似乎隨年齡增加。表現(xiàn)為舌、唇、口和軀干的異常不自主的緩慢不規(guī)則運動，或舞蹈性手足徐動癥樣運動。處理：首要的是避免(bmin)危險因素；藥物治療（無有效藥物）第二十八頁，共四十四頁。精

17、神科急癥與處理24828 六、5-HT綜合征三環(huán)類、SSRI、單胺氧化酶抑制劑較多見5-HT功能亢進所引起的一組癥狀和體征表現(xiàn)為J精神狀態(tài)改變、神經(jīng)肌肉功能異常、職務(wù)神經(jīng)功能亢進三聯(lián)征,包括激越、焦慮、輕躁狂、意識模糊、昏睡、大汗、腹瀉、瞳孔(tngkng)擴大、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心動過速、共濟失調(diào)、反射亢進、肌肉強直、肌陣攣、震顫、寒戰(zhàn)、靜坐不能、牙關(guān)緊閉等。 藥物(yow)所致運動障礙第二十九頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828處理：必須停用5-HT能藥物，同時停用可能影響中樞系統(tǒng)的藥物。一般(ybn)在24H緩解對癥支持；病情嚴(yán)重者還需要復(fù)蘇術(shù)（降溫，機械通氣，抗驚厥藥，抗高血壓藥

18、）。 5-HT1A受體阻滯劑（美西麥角：2-6mg，最高劑量6mg/d；賽庚啶：起始劑量4-8mg，以后每2-4小時4mg ，總量為0.5mg/kg/d；氯丙嗪、奧氮平）六、5-HT綜合征第三十頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828 七、惡性綜合征（neuroleptic malignant syndrome, NMS）常在治療早期（1周內(nèi)）出現(xiàn)，較為少見，發(fā)生率為0.5%，死亡率高，約為20%兒童老年人應(yīng)用長效針劑或高效價抗精神病藥者易發(fā)生顯著的椎體外系癥狀和自主神經(jīng)功能紊亂為主要臨床表現(xiàn)。肌張力增高、肌肉強直、運動不能、木僵、緘默、構(gòu)音困難、吞咽困難、多汗、流涎、排尿困難、尿潴留、血壓

19、升高、心率增快、高熱、尿失禁、意識障礙、嚴(yán)重癥狀多器官衰竭。化驗檢查：WBC、CPK處理:停藥。早發(fā)現(xiàn)(fxin)、早住院、補液、糾正酸堿失衡、降溫退熱、抗感染 藥物（多巴胺受體激動劑）溴隱亭7.5-20mg/d分次口服；5-60mg,肌肉注射。 藥物(yow)所致運動障礙第三十一頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828 八、撤藥綜合征抗精神病藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、SSRI雖然不會成癮，但如果(rgu)長期應(yīng)用后驟停或撤藥過快也可發(fā)生撤藥反應(yīng)。氯氮平藥理機制復(fù)雜，抗膽堿能作用較強，出現(xiàn)撤藥反應(yīng)的機率極高，且撤藥反應(yīng)癥狀繁多而嚴(yán)重。 藥物(yow)所致運動障礙第三十二頁，共四十四頁。精神科急癥

20、與處理24828臨床表現(xiàn)軀體癥狀，幾乎所有的患者均存在不同程度的軀體癥狀。根據(jù)出現(xiàn)頻率的高低依次為：失眠、厭食、坐立不安、行為紊亂、心率加快、臉紅、出汗、惡心、嘔吐、頭痛、腹瀉。個別出現(xiàn)震顫、癲癇(dinxin)發(fā)作、高血壓等。個案報道還有緘默、關(guān)節(jié)痛、頻繁呃逆、排尿困難、流感樣癥狀、四肢及頸部肌張力異常、運動障礙、醉酒步態(tài)和不能行走等。八、撤藥綜合征第三十三頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828精神病性癥狀：出現(xiàn)率為80，大多為消失的精神癥狀重現(xiàn)。病情惡化，有的還出現(xiàn)新的精神癥狀，故有“超敏性精神病”之稱。意識(y sh)障礙：出現(xiàn)率為10 表現(xiàn)為定向障礙，言語零亂，片斷的幻覺、妄想，行

21、為紊亂，并有晝輕夜重的特點，大多呈譫妄狀態(tài)。情感癥狀約占23 ，表現(xiàn)興奮話多，情緒易激惹、沖動、焦慮、抑郁等。八、撤藥綜合征第三十四頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828氯氮平撤藥反應(yīng)的發(fā)生時間大多在第12天，最長5天，個別(gbi)患者遲服幾小時便感到煩躁不安，有研究報道突然停藥幾小時就出現(xiàn)膽堿能反跳癥狀。這與氯氮平的藥代動力學(xué)(T1/2約為9h)一致。高峰期在第1周，繼之逐漸減弱，可自然恢復(fù)，有自限性。一般在停藥2周內(nèi)消失，較少超過3周，但原來精神病性癥狀的重現(xiàn)大多需要治療才能控制。八、撤藥綜合征第三十五頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828氯氮平的撤藥反應(yīng)發(fā)生(fshng)頻率高

22、，癥狀多樣而嚴(yán)重，我們應(yīng)盡可能避免撤藥反應(yīng)的發(fā)生(fshng)。在臨床工作中如需要換藥應(yīng)逐漸減量，并盡早加用另一種抗精神病藥，同時可合用抗膽堿藥；如撤除長期使用的氯氮平時，應(yīng)緩慢減量（25-50 mg/week）至12.525mgd后方可停藥；醫(yī)囑患者及其家屬不能擅自減藥和停用氯氮平，還應(yīng)告訴撤藥反應(yīng)不是成癮或依賴。八、撤藥綜合征第三十六頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828處理：一旦出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，對于輕者可按既定的治療方案用藥，重者則必須重新(chngxn)使用氯氮平，并加用抗膽堿能藥物，加強支持性治療。繼續(xù)使用氯氮平則在13周后癥狀逐漸消失，尤其是停藥后的譫妄，在續(xù)用小劑量氯氮平后迅速緩解。八、撤藥綜合征第三十七頁，共四十四頁。精神科急癥與處理24828急性精神(jngshn)藥物中毒的處理治療原則立即中止機體與藥物的再接觸，避免再次服用盡快搶救，分秒必爭。對驚厥、休克、呼吸抑制、心律失常等，首先采取對癥措施，以搶救生命。盡快使用較為有效(yuxio)的解毒劑邊搶