肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍課件

1、肩難產(chǎn)的緊急(jnj)處理安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬(fsh)醫(yī)院 婦產(chǎn)科劉曉軍第一頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍案 例彭某某，足月妊娠，第一胎，產(chǎn)程進(jìn)展順利(shnl)，胎頭娩出后，胎肩不能娩出，發(fā)生了肩難產(chǎn)，數(shù)分鐘后經(jīng)旋轉(zhuǎn)胎肩等方法胎兒娩出， apgar評(píng)分6-8-10分，新生兒體重3800克，后發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷。余某某，27歲，妊娠40周，G1P0，胎膜早破 ，GDM，于2013.5.1自然臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展好，胎頭娩出順利，隨后發(fā)生肩難產(chǎn)，立即嘗試各種肩難產(chǎn)助產(chǎn)方式，約25分鐘后胎兒娩出，同時(shí)通知麻醉科、兒科前來準(zhǔn)備搶救新生兒，即刻apgar評(píng)分0分， 新生兒體重4600克。第二頁(yè)，共

2、三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍目 的 認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的高危因素使用(shyng)規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣處理肩難產(chǎn)第三頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍定 義胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在恥骨(chg)聯(lián)合上方，用常規(guī)的助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產(chǎn)（shoulder dystocia）。肩膀(jinbng)嵌頓第四頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍發(fā) 生 率發(fā)病率-隨出生體重而不同(b tn)：體重25004000g，發(fā)生率0.3-1%體重40004500g，發(fā)生率3-12%體重4500g，發(fā)生率8.4-14.6%其中50%肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體重兒，且實(shí)現(xiàn)無(wú)法預(yù)測(cè)

3、。由肩難產(chǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛很難處理 婦產(chǎn)科學(xué)（第八版）第117頁(yè)，第五頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍巨大(jd)兒發(fā)生率南通地區(qū)近20年，3682例巨大(jd)兒發(fā)生率情況第六頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍我院近年巨大兒發(fā)生率：2011年為5.58%2012年為6.97%2013年為5.14%2014年為5.03%國(guó)內(nèi)有報(bào)道到達(dá)(dod)高達(dá)12.6%（ 2008年大連婦嬰醫(yī)院）第七頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍高危(o wi)因素 肩難產(chǎn)史 妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒 骨盆解剖異常(ychng)孕前超重及體重增加過多第一產(chǎn)程延長(zhǎng)(ynchng)或產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程延

4、長(zhǎng)伴胎頭原地?fù)苈蛾幍榔餍抵a(chǎn)胎頭娩出過快產(chǎn) 前產(chǎn) 時(shí)第八頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍對(duì)母兒(m r)的影響 母親產(chǎn)道(chndo)損傷 產(chǎn)后出血新生兒臂叢神經(jīng)損傷（發(fā)生率7-12%，約1-2%終生殘疾）骨折（鎖骨、肱骨）新生兒窒息（缺氧性腦損傷 、顱內(nèi)出血、腦癱）新生兒死亡第九頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍預(yù)防(yfng)與預(yù)測(cè) 不提倡選擇性剖宮產(chǎn)減少巨大兒的發(fā)生率 孕前及孕期體重控制糖尿病孕婦血糖控制產(chǎn)前正確估計(jì)胎兒體重，警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生按分娩機(jī)轉(zhuǎn)接產(chǎn)：胎頭娩出后切忌急于協(xié)助進(jìn)行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦繼續(xù)屏氣。加強(qiáng)肩難產(chǎn)緊急處理(chl)的培訓(xùn)改變體位或McRobert

5、s位分娩第十頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍胎兒(ti r)體重估計(jì)方法計(jì)算公式 宮高腹圍+200g (胎膜已破+500g) 宮高100g （測(cè)宮高很關(guān)鍵）以下情況提示巨大兒 宮高35cm 宮高+腹圍140cm 超聲檢查(jinch)：BPD10.0cm；FL7.8cmAC35.0cm（70%) , AC38.0cm （100%) 既往有巨大兒分娩史或本次有糖尿病 臨產(chǎn)后胎頭高浮第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍識(shí) 別 胎頭在會(huì)陰部伸縮（烏龜征、雙下巴）輕輕牽拉不能娩出胎肩，應(yīng)當(dāng)立即開始HELPERR處理(chl)發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)切忌： -避免在兒頭或頸部施壓力過多 -避免在宮

6、底加壓第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍HELPERR mnemonicH = Help (call for additional assistance) 尋求幫助E = Evaluate for episiotomy 評(píng)估是否要會(huì)陰切開L = Legs (McRoberts Maneuver) 曲大腿法：雙腿極度(jd)屈曲貼近腹部P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍HELPERR mnemonicE = Enter the vagina 手進(jìn)入陰道進(jìn)行旋轉(zhuǎn)胎肩R = Remove the posterior

7、 arm 取出胎兒后臂R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)(fn zhun)病人第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍中文(zhngwn)記憶法會(huì)壓腿(y tu)，旋轉(zhuǎn)臂，趴！ 第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍H = Help啟動(dòng)針對(duì)肩難產(chǎn)的院內(nèi)急救預(yù)案適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞?，有條不紊，增加援助人員，新生兒復(fù)蘇人員麻醉人員外科人員產(chǎn)科醫(yī)師(ysh)護(hù)士第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍E = Evaluate for Episiotomy判斷是否需要會(huì)陰切開肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進(jìn)一步操作，需增加必要的空

8、間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策， 必要時(shí)雙側(cè)陰部神經(jīng)(shnjng)阻滯麻醉第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍L = LegsMcRoberts 操作（約30-60秒）將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱(jzh)屈曲減少40%肩難產(chǎn) 第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍P = Pressure助手(zhshu)在恥骨上加壓原理：使胎兒的前肩內(nèi)收使之通過恥骨聯(lián)合方法手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動(dòng)樣進(jìn)行3060秒鐘 接生者持續(xù)、輕輕向外牽引配合屈大腿法第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理

9、-劉曉軍McRoberts 操作(cozu)與 恥骨上加壓 第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍E = Enter接生者手進(jìn)入陰道內(nèi)使前肩旋轉(zhuǎn)至斜徑上（手法有三種）1. Rubin操作法從后方(hufng)進(jìn)入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)Mcroberts操作 第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍E = Enter (II)2. Woods旋轉(zhuǎn)操作(cozu)從前方進(jìn)入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍E = Enter (III)3. 反向Woo

10、ds旋轉(zhuǎn)法：從后方進(jìn)入到后肩的后部(hu b)與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎當(dāng)以前用的手法失敗時(shí)，或許此法可獲成功 第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍Rubin 法反向(fn xin) Woods 旋轉(zhuǎn)第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍R = Remove the Arm順著后臂往下達(dá)到肘部 通常在胎兒胸前 在肘部使手臂彎曲 使前臂(qinb)由胸前娩出直接抓手并拉出會(huì)導(dǎo)致骨折 第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍R = Roll the Patient把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用(zuyng)有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉

11、，娩出后肩 第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍R = Roll the Patient在這一體位上先試娩后肩， 而后(r hu)可試行所有陰道內(nèi)操作 第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍HELPERR口訣(kuju)要領(lǐng)操作順序不一定按照口訣次序，合理使用每項(xiàng)操作比嚴(yán)格按順序更重要。每項(xiàng)操作耗時(shí)建議30-60秒為宜，每項(xiàng)操作應(yīng)滿足下列三項(xiàng)之一： -增加骨盆的功能尺寸(ch cun) -減小胎兒的雙肩徑 -改變胎兒雙肩徑與骨盆的相對(duì)位置第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍最后(zuhu)的幾著 人為地將鎖骨(sug)骨折Zavanelli手法松弛肌肉經(jīng)腹子宮

12、切開恥骨聯(lián)合切開 第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍Zavanelli操作(cozu) 胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物(yow)如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行 第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍Zavanelli 操作(cozu)還納入腹內(nèi) 子宮松弛(sn ch)劑使用有益 需要即刻剖宮產(chǎn) 第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍經(jīng)腹子宮(zgng)切開術(shù) 有少量病例報(bào)告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部(f b)切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法 醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩 第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)

13、的緊急處理-劉曉軍恥骨(chg)聯(lián)合切開術(shù) 主要在發(fā)展中國(guó)家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部(jb)麻醉藥經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出 第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍發(fā)生(fshng)母嬰并發(fā)癥時(shí)切記產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷：強(qiáng)調(diào)一期愈合(yh)成功率新生兒產(chǎn)傷和缺氧：避免后遺癥的發(fā)生做好搶救記錄：病例是法律依據(jù)！第三十四頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍小結(jié)(xioji)肩難產(chǎn)是常見的危及生命的急診高危因素有益于預(yù)防，但難以預(yù)測(cè)預(yù)計(jì)與準(zhǔn)備是成功處理的關(guān)鍵提倡制訂本機(jī)構(gòu)(jgu)處理常規(guī)接生者要冷靜，HELPERR是有效的處理方法 妥善處理并發(fā)癥，避免遺留后遺癥第三十五頁(yè)，共三十六頁(yè)。肩難產(chǎn)的緊急處理-劉曉軍內(nèi)容(nirng)總結(jié)肩難產(chǎn)的緊急處理。第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯