認(rèn)識脊柱內(nèi)鏡技術(shù)

1、基礎(chǔ)篇一 認(rèn)識脊柱內(nèi)鏡1.脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)的組成鏡體：（連接成像、光源、沖水、手術(shù)通道）圖片冷光源（光源、光釬）圖片成像系統(tǒng)（攝像、傳輸、顯示器）圖片等離子系 統(tǒng)：發(fā)生器、消融電極 圖片沖水系統(tǒng)X 光機(jī)或 CT 圖片手術(shù)器械：1.建立通道的手 術(shù)器械 圖片2鏡下使用器械圖片8.神經(jīng)檢測儀 ，全麻或連續(xù)硬膜阻滯2.脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)的工作原理A：手術(shù)醫(yī)生在 X 光機(jī)引導(dǎo)下，利用穿刺擴(kuò)張及骨髂處理器械，由皮膚到達(dá)脊柱病 變部位，建立一個通道。B：內(nèi)鏡從通道中到達(dá)病灶區(qū)，C：由光源系統(tǒng)提供照明，由 攝像及成像系 統(tǒng)將病灶區(qū) 圖像在顯示器上顯示并監(jiān)視醫(yī)生進(jìn)入身體的手 術(shù)工具及動作，醫(yī)生利用鏡下手術(shù)工具在

2、直 視下切除病灶，修復(fù)組織。特點： 通道盡量在身體自然腔隙中通過以便減少出血及 損傷組織， 通道要避開重要 組織，如神經(jīng)、大血管、內(nèi)臟等 鏡下工具精致 細(xì)小，抗張力差，操作宜柔和。 通道盡量 對準(zhǔn)靶點病灶區(qū)。 鏡下影像與 實物放大約 60 倍。 廣角鏡頭提供寬廣的視野常會出 現(xiàn)“看到碰不到 ”現(xiàn)象。 沖水系 統(tǒng)通過水壓可以減少 創(chuàng)面出血提供干 凈清晰的手 術(shù)視野。 等離子刀 頭可以用于 鏡下出血或疏松 軟組織的消融。3.內(nèi)鏡系統(tǒng)的清洗、消毒滅菌和維護(hù)（1）清洗：A.鏡體單獨清洗，清水反復(fù)沖洗，并用毛刷清洗官腔，然后酶洗，注意不能磕碰、折彎、單獨包消，保護(hù)頭端攝像頭，B管道系統(tǒng)，要注意清洗中空的

3、腔隙，清洗其中的骨和其他組織。（2）消毒滅菌：A支持等離子滅菌B支持高溫、高壓滅 菌（注意光釬傳輸不能高溫）C支持戊二醛 2%以上浸泡（消毒不低于 20 分鐘，滅菌 10小時以上）內(nèi)鏡必須滅菌，滅菌方法不宜交替使用，否 則易出現(xiàn)鏡體損害。（3）養(yǎng)護(hù)：A內(nèi)鏡是貴重醫(yī) 療器械，鏡體要單獨存放，忌磕碰與折彎、擠壓。B內(nèi)鏡頭 部攝像頭脆弱，術(shù)中切忌大的骨 塊或鉗子碰撞。C鏡下工具 纖細(xì)精致，抗張力差，不宜使用暴力。D內(nèi)鏡器械要和其他手 術(shù)器械分開存放運(yùn) 輸E光釬切忌折彎、擠壓 。4.腰椎內(nèi)鏡手術(shù)流程 簽署內(nèi)鏡手術(shù)同意書- 進(jìn)手術(shù)室擺正體位并適當(dāng)固定- 擺放 X 光機(jī)并利用定位器確定手術(shù)部位、進(jìn)針點及必

4、要的手術(shù)標(biāo)示 - 皮膚消毒 鋪無菌單 - 麻醉穿刺，建立通道（在C 臂機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行）- 安裝內(nèi)鏡，光源，沖水裝置，成像系統(tǒng)，射頻刀頭及電極開關(guān) - 鏡下手術(shù)- 縫合皮膚，結(jié)扎傷口。5.脊椎內(nèi)鏡的特別屬性 ：脊椎內(nèi)鏡是硬質(zhì)同軸內(nèi)鏡，操作區(qū)周邊多為骨性結(jié)構(gòu)，自然腔隙狹小，這一點和其他內(nèi) 鏡右明顯的不同，鏡下移動性小，視野內(nèi)有很多 “看到取不到的 ”地方，所以“精準(zhǔn)和靶點 ”非常重要。 ：脊椎內(nèi)鏡通道周 邊多重要血管神 經(jīng)，而且可移動性小，緩沖余地不大，這就決定了手 術(shù)者一定要耐心、細(xì)心、動作輕柔，一步三看，對局部解剖必 須了然于胸，最好是做 過開放手術(shù)的醫(yī)生操作。熟練操作 C 型臂和標(biāo)準(zhǔn)的正 側(cè)位

5、圖像可以幫助手 術(shù)醫(yī)生更快捷的建立通道。 ：脊柱內(nèi)鏡鏡下空間小，周邊布滿神經(jīng)，手術(shù)器械纖細(xì)柔弱，所以手術(shù)醫(yī)生必須動作輕柔。 ：影像提供鏡下的平面 圖像，沒有遠(yuǎn)近、深淺的概念，必須依靠手術(shù)者把平面影像 轉(zhuǎn)化為三維立體解剖。重要提示：耐心、細(xì)心、動作輕柔精準(zhǔn)和靶點意 識必須熟悉立體解剖.臨床前的準(zhǔn) 備1：與腰椎間孔鏡手術(shù)相關(guān)的解剖概念 椎間孔及周邊解剖圖片安全三角圖片腰部動脈及分支腰椎 X 線解剖 a.正位 b.側(cè)位c.穿刺針在正側(cè)位上深淺的判斷d.安全線手術(shù)區(qū)軟組織平均深度2：腰椎間孔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期處理前待手術(shù)期可以用 藥控制癥狀術(shù)前禁食水 6 小時以上，局麻不禁食。鍛煉手術(shù)體位充分交流，力爭

6、讓患者理解由內(nèi) 鏡手術(shù)的優(yōu)缺點并安心接受手 術(shù)。常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素（克林霉素、林可霉素或頭孢曲松）術(shù)后臥床 2 小時，視手術(shù)情況酌情延 長臥床時間殘留癥狀的 處理應(yīng)用激素、脫水藥、營養(yǎng)藥小針刀、內(nèi)熱針、理療的綜合使用口服消炎 鎮(zhèn)痛藥適當(dāng)延長臥床時間物理治療臨床路徑：入院第一天：1.長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理禁食臥硬板床休息2.臨時醫(yī)囑：明晨抽血 檢查常規(guī)凝血功能傳染病四項肝腎功能及其他（根據(jù)病人情況補(bǔ)入）胸片、心電圖、彩超補(bǔ)齊 MRI 和 CT腰椎動力位及標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片尿、大便常規(guī)（癥狀重患者酌情靜脈或口服消炎 鎮(zhèn)痛藥）入院第二天：臨時醫(yī)囑：擬于明日局麻下施腰椎內(nèi) 鏡下- 手術(shù)2%利多卡因

7、 針 5ml*3 支生理鹽水 30ml用法：局麻用生理鹽水 2000ml 沖洗用生理鹽水 250ml林可霉素 0.6用法：術(shù)前 30 分鐘靜脈點滴（癥狀嚴(yán)重者可對癥處理）入院第三天：手術(shù)當(dāng)天更改長期醫(yī)囑 為術(shù)后醫(yī)囑，術(shù)后臥床 2 小時根據(jù)手 術(shù)情況適當(dāng)使用激素，脫水 藥，營養(yǎng)神經(jīng)藥及液體沖洗入院第四天：對癥處理三.腰椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，禁忌癥（1）適應(yīng)癥：A所有類型的腰椎 間盤突出癥經(jīng)保守治療無效需 進(jìn)行手術(shù)治療者B腰椎管狹窄癥C1 度以內(nèi)滑脫伴有椎管狹窄或腰突者D穩(wěn)性滑脫的老年患者有神 經(jīng)根受壓者E椎間隙感染、椎體結(jié)核。(2)禁忌癥：中央型重度椎管狹窄B不穩(wěn)定性滑脫合并腰椎 間盤突出或椎管狹

8、窄C脊柱腫痛D重癥馬尾綜合征患者E有凝血功能障礙或其他基 礎(chǔ)病不適合手 術(shù)的患者F精神系統(tǒng)疾病患者G影像與癥狀不符合H其他脊柱術(shù)后繼發(fā)腰椎間盤突出癥的翻修手 術(shù)四.腰椎間孔鏡的并發(fā)癥及預(yù)防處理術(shù)前術(shù)后出血 .神經(jīng)損傷感覺異常硬膜破裂硬膜外血 腫血管損傷腓總神經(jīng)損傷腹腔臟器損傷椎間盤炎癥手術(shù)失敗感染器械斷裂殘留癥狀或加重異物帶入復(fù)發(fā)再突出椎管內(nèi)高 壓反跳現(xiàn)象骨塊進(jìn)入椎管異物或骨 塊殘留處理原則：杜絕重大并發(fā)癥（1.2.3.4.5）及時處理常見并發(fā)癥術(shù)中出現(xiàn)意外情況 時要保持鎮(zhèn)定，及時有效的處理。沒有一個外科手 術(shù)能完全避免并 發(fā)癥，有了并發(fā)癥不代表手術(shù)就一定失 敗了，通過對并發(fā)癥的積極處理，大部

9、分病例一 樣可以獲得好的 療效。如果拖延或把慌慌 張張的情緒傳達(dá)給病人，并發(fā)癥導(dǎo)致的病殘和 對病人的心理 傷害會抵消最初 獲得的手術(shù)療效。五腰椎間孔鏡手術(shù)的麻醉及麻醉前準(zhǔn) 備（1）建議腰椎間孔鏡手術(shù)采用麻醉手 術(shù)A優(yōu)點： 術(shù)中和病人交流互 動減少神經(jīng)損傷機(jī)會和利于術(shù)后康復(fù) 局麻能 滿足大多數(shù)病人的手 術(shù)要求，個別病人需要少量全身 鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜處理。 局麻對病人生命體征干擾小，特別適合老年體弱患者。B缺點：特別敏感病人或麻醉部位不準(zhǔn)時，病人會出現(xiàn)疼痛不適C技術(shù)要求：0.5%利多卡因 40ml（10ml 2%利多卡因 +30ml 生理鹽水）皮膚：5ml深筋膜肌肉 10ml關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突 10ml椎間孔

10、內(nèi) 10ml（2）連續(xù)硬膜外阻滯或全麻A需神經(jīng)監(jiān)測B對 身體影響大，不適合老年體弱者，增加了并 發(fā)癥發(fā)生機(jī)會（沒有循證依據(jù)）C舒適感好，對手術(shù)醫(yī)生及醫(yī)院 設(shè)施綜合能力要求更高。.椎間盤造影與染色（1）：造影的意義明確責(zé)任椎間盤及纖維環(huán)的完整性 造影染色后 鏡下易于辨 識突出骨髓核 有專家認(rèn)為美蘭注入椎間盤有治療意義（有循證）（2）：造影染色的特點 增加手術(shù)程序的時間 有過敏反應(yīng)或其他藥物反應(yīng)風(fēng)險 。 美蘭使用說明沒有 ”注入椎 間孔或椎管內(nèi)的用法”一旦進(jìn)入神經(jīng)或蛛網(wǎng)膜下腔會出 現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（有循證） 增加感染機(jī)會（沒有循證）（3）：造影染色劑配制歐乃派克：美蘭=9:1每節(jié)盤內(nèi)注射 2ml 以內(nèi)

11、（4）：技術(shù)要點A盡量不要在纖維環(huán)上反復(fù)穿刺B術(shù)中如懷疑有神 經(jīng)刺硬或是蛛網(wǎng)膜暴露者禁用造影染色C進(jìn)盤 后先注入 0.5-1ml 純造影劑，椎間盤顯影，確認(rèn)針尖位置后再注入混合造影D完全脫出的硬化髓核 鏡下不一定被染色。七.椎間孔入路腰 間盤髓核摘除手 術(shù)講解（1）體位：側(cè)臥或平臥，以病人能耐受的體位 為準(zhǔn)，適當(dāng)固定。（2）術(shù)前測量定位：用記號筆在體表予以 標(biāo)示，A進(jìn)針 點B安全線 圖片C髂脊D病變間 隙（3）消毒鋪無菌單（4）局麻穿刺到達(dá)靶點，置換導(dǎo)絲，切開皮膚 0.8cm用擴(kuò)張管道逐級擴(kuò)開軟組織 ，用磨鉆或環(huán)鋸作關(guān)節(jié)突打磨椎 間孔成形，放入導(dǎo)桿到靶點，沿導(dǎo)桿導(dǎo)入工作通道，以上操作均在 X

12、線光機(jī)引 導(dǎo)下操作，使工作通道最后的位置在突出物靶點上。（5）安裝內(nèi)鏡，連接導(dǎo)光束及沖水管，接通影像系 統(tǒng)并調(diào)試，接通等離子電極及開關(guān)。鏡下尖突出物 壓迫神經(jīng)，神經(jīng)根充血水 腫或蒼白無搏動感，取出致壓物，神經(jīng)松弛，恢復(fù)血運(yùn)和 歸位，搏動好，滑動不受限，電極止血，清理殘存碎裂 組織塊 ，拔出內(nèi)鏡，切口縫合 圖片（接視頻）八參觀手術(shù)必備常識和觀摩手術(shù)要點（1）病人體位的擺放（重病人術(shù)前是否處理？怎么 處理？）（2）體表定位和 C 型臂如何 擺放及操作要求（3）局部麻醉的幾個節(jié)點，麻醉藥的配比及用量（4）穿刺過程中對穿刺位置的 調(diào)整，X 光透視的控制和運(yùn)用。（5）軟組織擴(kuò)張 的技巧和 擴(kuò)張管道位置。

13、（6）椎間孔成形的 過程怎樣使用環(huán)鋸和磨鉆。（7）工作套筒怎樣安放？（8）鏡下界面的辨 識圖片頭端、尾端、背面、腹面、對側(cè)、近側(cè)黃韌帶的位置和形 態(tài)關(guān)節(jié)突磨削面的形 態(tài)和位置突出物和后 縱的位置形 態(tài)神經(jīng)根的位置和形 態(tài)結(jié)束手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)（9）鏡下髓核鉗咬切鉗剝離子電極等手 術(shù)器械的使用方法九怎樣配合老師完成內(nèi)鏡手術(shù)（1）主動接送病人圖片（2）盡快學(xué)會C 型臂操作（3）盡快掌握擺放正確體位和體表定位（4）熟練手術(shù)步驟，為老師提供各步操作工具和空 間（5）熟練消毒，鋪巾，貼膜，接水袋和 導(dǎo)光束，內(nèi)鏡電源線與內(nèi)鏡連接的方法和操作（6）熟練手術(shù)區(qū)及臺布上各種器械 電極的最佳 擺放方法（7）逐漸形成本院內(nèi) 鏡操作的團(tuán)隊和流程，做到標(biāo)準(zhǔn)、流暢（8）熟練掌握內(nèi)鏡手術(shù)器械的清洗，滅菌，包裝及運(yùn)輸（9）熟練掌握病人 圍手術(shù)期的管理，常見并發(fā)癥的處理及和病人有效的溝通交流，形成椎 間孔鏡的臨床路徑。本次講座所引用的數(shù)字和 觀點以及手 術(shù)圖片，引用已經(jīng)出版的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，未一一標(biāo)明出處，敬請諒解，所參閱文獻(xiàn)來自于以下 書籍和雜志。椎間盤脊柱外科 臨床解剖學(xué)脊柱外科臨床手術(shù)必讀脊柱外科手術(shù)圖譜脊柱外科內(nèi)固定技術(shù)脊柱手術(shù)并發(fā)癥腰椎間盤突出癥脊柱外科手術(shù)技術(shù)內(nèi)鏡脊柱外科學(xué)脊柱外科治療原則Ao 脊柱手冊上下微創(chuàng)脊柱外科學(xué)腰椎后路椎間盤鏡手術(shù)學(xué)老年脊柱外科學(xué)臨床骨科解剖學(xué)脊柱外科技術(shù)和應(yīng)用原則微創(chuàng)脊柱外科學(xué) -技