第八版-軀體形式障礙及分離轉(zhuǎn)換性障礙(中文)

1、精神病學(xué)第 10 章 軀體形式障礙及別離轉(zhuǎn)換性障礙西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院高成閣第一節(jié) 軀體形式障礙軀體形式障礙somatoform disorder是一種以持久地?fù)?dān)憂或相信各種軀體病癥的優(yōu)勢觀念為特征的精神障礙。病人因這些病癥反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，醫(yī)生的反復(fù)解釋仍不能消除其疑慮。即使有時病人存在某種軀體疾病，也不能解釋所訴病癥的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管病癥的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但病人常否認(rèn)心理因素的存在。病程多為慢性波動性病程。ICD-10中軀體形式障礙主要包括軀體化障礙未分化的軀體形式障礙疑病障礙軀體形式的

2、植物神經(jīng)功能紊亂持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙其它軀體形式障礙疑病障礙未分化軀體形式障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂軀體形式的疼痛障礙軀體化障礙 軀體形式障礙的常見類型一、流行病學(xué)情況目前還不清楚軀體形式障礙的終生患病率、現(xiàn)患病率和發(fā)病率等信息 ，但有一些研究資料顯示：軀體化障礙：社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患病率少于1% 初級保健機(jī)構(gòu)一般為12% 女性的患病率為男性的2倍 流行病學(xué)匯編領(lǐng)域ECA的研究 患病率為0.1%0.4%, 在住院病人中，發(fā)病率高達(dá)5% 疑病障礙：占內(nèi)科患者的3%13%二、病因與發(fā)病機(jī)制一心理社會因素 幼時受到父母過度的照顧，兒童期患病經(jīng)歷、創(chuàng)傷、長期與慢性疾病患者共同生活、生活中存在的現(xiàn)實(shí)沖

3、突等因素，可能是易患因素。繼發(fā)性獲益可能是另一個重要因素。 社會文化環(huán)境“神經(jīng)質(zhì)的個性 二生物學(xué)因素軀體形式障礙可有家族聚集性 有研究認(rèn)為，軀體形式障礙的患者可能存在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)濾過功能失調(diào) 三、 臨床表現(xiàn)一軀體形式障礙的臨床特點(diǎn) 1病癥復(fù)雜、多樣、未能找到明確的器 質(zhì)性依據(jù) 2反復(fù)檢查和治療、療效不好、影響醫(yī)患關(guān)系 3. 診斷名稱模糊、多樣 軀體形式障礙有如下特征同時伴有如下心理病癥表現(xiàn): 反復(fù)屢次就診 全身不適, 多系統(tǒng)主訴 病癥與體癥不符 各項(xiàng)檢查陰性 常規(guī)治療效果 往往不佳 過分關(guān)注軀體病癥情緒：煩憂疑對治療依從性較差 臨床上診斷名稱模糊、多樣常被診斷為“植物神經(jīng)功能紊亂、以及某某“綜

4、合征等綜合醫(yī)院心理障礙 二各類軀體形式障礙的臨床表現(xiàn) 1. 軀體化障礙somatization disorder 主要表現(xiàn)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體病癥，病癥可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最重要的特點(diǎn)是應(yīng)激引起的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體病癥的方式出現(xiàn)。 最常見的是： 胃腸道不適如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等 異常的皮膚感覺如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等 泌尿生殖病癥 呼吸循環(huán)系病癥 常存在明顯的抑郁和焦慮 2組6項(xiàng)未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體疾病來解釋上述病癥慢性波動性病程，并伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙，很少能夠完全緩解。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病病程2年 Clinical

5、 Features泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿頻月經(jīng)紊亂性功能障礙消化道癥狀惡心腹脹腹瀉呼吸循環(huán)癥狀胸悶呼吸困難胸痛心慌異常的皮膚感覺 癢、燒灼感 刺痛 酸痛 麻木感 2.未分化軀體形式障礙undifferentiated somatoform disorder 病程在半年以上，但缺乏2年 臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型，均應(yīng)診斷本型 3.疑病障礙hypochondriasis 疑病障礙是指病人以擔(dān)憂或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主疑病觀念。病人因此反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能消除其疑慮。 4.軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂 somatoform autonomic dysfunc

6、tion 患者有明確的自主神經(jīng)興奮的病癥，如心悸、出汗、顫抖、臉紅等，這些病癥令人煩惱；常常主訴為部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感患者堅持這些病癥歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)患了嚴(yán)重的疾病，并由此而感到痛苦；但這些器官的結(jié)構(gòu)和功能并無明顯紊亂的證據(jù)，醫(yī)生的反復(fù)保證和解釋無濟(jì)于事。 植物神經(jīng)功能紊亂的軀體化表現(xiàn)頭眼 耳 口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕生殖系統(tǒng)足（頭痛、頭重等）（耳鳴等） （疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉。關(guān)節(jié)肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男

7、性）陽痿（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等皮 膚多汗、無汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀 乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等5 .軀體形式的疼痛障礙somatoform pain disorder 該障礙主要表現(xiàn)是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴(yán)重的疼痛發(fā)病頂峰年齡為3050歲，女性多見疼痛的發(fā)生與情緒沖突或心理社會問題有關(guān)疼痛可位于體表、深部組織或內(nèi)臟器官 醫(yī)學(xué)檢查不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有相應(yīng)的器質(zhì)性變化并伴有焦慮、抑郁和失眠 病程遷延，常持續(xù)6個月以上社會功能受損 四、診斷與鑒別診斷 一診斷病程標(biāo)準(zhǔn) 社會功能損害 軀體

8、病癥情緒：煩憂疑病癥與體癥不符各項(xiàng)檢查陰性1. 軀體化障礙的診斷要點(diǎn)1存在各式各樣，變化多端的軀體病癥至少 兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋； 2不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其病癥沒有軀體疾病解釋的忠告與保證； 3病癥及其所致行為造成一定程度的社會功能損害。 2. 疑病障礙診斷要點(diǎn)1長期相信表現(xiàn)的病癥隱含著至少一種嚴(yán)重 軀體疾病，盡管反復(fù)的檢查不能找到充分的軀體解釋；或存在持續(xù)性的先占觀念，認(rèn)為有畸形或變形。 2總是拒絕接受多位不同醫(yī)生關(guān)于其病癥并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。 3. 軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂診斷要點(diǎn)1持續(xù)存在自主神經(jīng)興奮病癥，如心悸、出 汗、顫抖、臉紅，這些病癥令人煩惱； 2

9、涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴； 3存在上述器官可能患嚴(yán)重但常為非特異的障礙的先占觀念和由此而生的痛苦，醫(yī)生的反復(fù)保證和解釋無濟(jì)于事； 4所述器官的結(jié)構(gòu)和功能并無明顯紊亂的證據(jù)。4. 軀體形式的疼痛障礙診斷要點(diǎn)突出的特點(diǎn)是患者有持續(xù)、嚴(yán)重、令人痛苦的疼痛，不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋。情緒沖突或心理社會問題與疼痛的發(fā)生有關(guān)。軀體形式障礙焦慮障礙精神分裂癥二、鑒別診斷抑郁癥軀體疾病別離性運(yùn)動和感覺障礙 五、治療 軀體形式障礙病人的治療比較困難，應(yīng)采取綜合性治療。一治療時應(yīng)注意的問題 1重視醫(yī)患關(guān)系 2. 重視連續(xù)的醫(yī)學(xué)評估 3. 重視心理和社會因素評估 4. 適當(dāng)控制患者的要求和處理措施

10、二藥物治療病人對健康要求高，對軀體反響敏感，宜選用不良反響小的藥物，且以小劑量治療為宜；焦慮、抑郁病癥明顯者可予適量抗焦慮藥物或抗抑郁藥；對有偏執(zhí)傾向者可使用小劑量非經(jīng)典抗精神病藥治療。 三心理治療 心理治療目的在于讓患者逐漸了解所患疾病之性質(zhì)，改變其錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康狀態(tài)有一個相對正確的評估，逐漸建立對軀體不適的合理性解釋 。常用的心理治療方法有： 認(rèn)知療法、認(rèn)知行為治療 支持性心理治療 精神分析 森田療法等 第二節(jié) 別離轉(zhuǎn)換性障礙 別離轉(zhuǎn)換性障礙 dissociative (conversion) disorders 源于早期的歇斯底里hys

11、teria，由于歇斯底里在非醫(yī)學(xué)界被廣泛理解為無理行為的貶義詞，故在中國譯為癔癥(hysteria)。在ICD-10中，癔癥的概念已經(jīng)被廢棄。取而代之的是別離轉(zhuǎn)換性障礙 。共同特點(diǎn)是：局部或全部喪失了對過去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點(diǎn)的情感爆發(fā)?；颊呖梢杂羞z忘、漫游、人格改變等表現(xiàn),病癥可具有發(fā)作性。起病前心理因素常很明顯。疾病的發(fā)作常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、或得到支持和補(bǔ)償，但患者本人可能否認(rèn)。反復(fù)發(fā)作者，往往通過回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即可發(fā)病。在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下，或在催眠或精神分析治療中，精神世界別離或“喪失的局部可以恢復(fù)；有時可很快完全

12、恢復(fù)。患病率： 國外報告終身患病率 女性36 國內(nèi)12個地區(qū)總3.55； 農(nóng)村 5.0 城市 2.09； 女性明顯高于男性； 大多數(shù)患者在35歲 以前發(fā)病 。 城市3.55農(nóng)村一、病因與發(fā)病機(jī)制心理因素生物因素 遺傳社會文化因素 別離轉(zhuǎn)換性障礙二、臨床表現(xiàn) Clinical Features 一別離轉(zhuǎn)換性障礙 1別離性遺忘(dissociative amnesia) 2別離性漫游(dissociative fugue) 3別離性木僵(dissociative stupor) 4出神與附體trance and possession disorders 5別離性運(yùn)動和感覺障礙 dissociati

13、ve motor and sensory disorders) 1別離性運(yùn)動障礙 (dissociative motor disorders) 肢體癱瘓、肢體震顫、 抽動和肌陣攣， 起立不能、步行不能， 失音癥 2別離性抽搐(dissociative convulsions) 3別離性感覺障礙 (dissociate anaesthesia and sensory loss) 感覺缺失 感覺過敏 感覺異常 視覺障礙 聽覺障礙二其它別離轉(zhuǎn)換性障礙 1.多重人格障礙 2. Ganser氏綜合征 3. 情感爆發(fā) 另外，別離轉(zhuǎn)換性障礙也可在一些人群中集體發(fā)病 三、診斷與鑒別診斷一診斷要點(diǎn) 1.具有別離

14、轉(zhuǎn)換性障礙中各種障礙的臨床特征； 2.不存在可以解釋病癥的軀體障礙的證據(jù)； 3.有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時間上與應(yīng)激性事件、問題或紊亂有明確的聯(lián)系即使患者否認(rèn)這一點(diǎn)。 二鑒別診斷1癲癇 別離性抽搐應(yīng)與癲癇發(fā)作相鑒別 癲癇發(fā)作時意識完全喪失，瞳孔多散大且對光反響消失，可發(fā)病于夜間；發(fā)作有強(qiáng)直、痙攣和恢復(fù)三個階段，痙攣時四肢呈有規(guī)那么的抽搐，常有咬破唇舌，跌傷和大小便失禁，發(fā)作后完全不能回憶；腦電圖檢查有特征變化 。2急性應(yīng)激反響 急性應(yīng)激反響病癥的發(fā)生、開展與精神刺激因素的關(guān)系密切，患者在強(qiáng)烈的應(yīng)激性事件后立即發(fā)病，病程短暫，無反復(fù)發(fā)作史。3詐病 多發(fā)生在監(jiān)獄、法庭、工傷及交通事故中 ； 有明確的目的； 病癥受意志控制、因人、因時、因地而異； 無一定的疾病過程其規(guī)律。4. 軀體疾病 軀體疾病病史、陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)可進(jìn)行鑒別5