癌痛、急性疼痛和重度疼痛的規(guī)范化治療課件

1、癌痛、急性疼痛和重度疼痛規(guī)范化治療9/17/20221疼痛是臨床常見(jiàn)的一種癥狀。疼痛，特別是劇烈的或持久性的疼痛常使患者遭受種種痛苦，如緊張不安、焦慮、失眠，嚴(yán)重者還可以導(dǎo)致生理功能紊亂，引發(fā)疼痛性休克。在疼痛患者中，癌痛占很大的比例，尤其晚期癌癥患者，疼痛發(fā)生率高，且隨著癌腫擴(kuò)散，疼痛進(jìn)行性加重，不僅本人遭受疼痛的折磨，而且家屬也不得安寧。9/17/20222W H O （）提出“消除疼痛是人權(quán)，對(duì)癌痛患者而言，不能緩解的疼痛是不可接受的，因?yàn)樘弁词?可以避免的”。使我們認(rèn)識(shí)到消除疼痛是患者的權(quán)利，是醫(yī)生的責(zé)任。9/17/20223為滿足臨床疼痛患者的正當(dāng)需求，實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織（WHO）提出

2、的“讓癌痛病人不痛，并提高其生活質(zhì)量”的戰(zhàn)略目標(biāo)，在此簡(jiǎn)單介紹一下WHO推薦的具有廣泛指導(dǎo)意義的鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用五項(xiàng)基本原則：按階梯、按時(shí)、個(gè)體化給藥、盡可能口服給藥和其它注意的問(wèn)題。9/17/20224一、 按階梯用藥即三階梯用藥原則所謂癌痛治療的三階梯方法就是在對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)病人的疼痛程度和原因適當(dāng)?shù)倪x擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛劑。即對(duì)于輕度疼痛的患者應(yīng)主要選用解熱鎮(zhèn)痛劑類(lèi)的止痛劑；對(duì)于中度疼痛應(yīng)選用弱阿片類(lèi)藥物；對(duì)于重度疼痛應(yīng)選用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。9/17/20225該類(lèi)鎮(zhèn)痛藥作用于末梢，具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果，能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成，減少前列腺素E的合成與釋放，對(duì)前列腺

3、素含量較高的骨轉(zhuǎn)移患 者的疼痛非常有效。 9/17/20227阿司匹林的開(kāi)始劑量為250500mg/次，最大劑量1000mg/次，每46h重服用藥一次，即可達(dá)到止痛目的。撲熱息痛口服0306g次，0618g/d，療程不超過(guò)10d。扶他林口服25mg，每日3次或栓劑50mg次，每日2次。在治療中還應(yīng)經(jīng)常更換藥物種類(lèi)，如優(yōu)散痛、布洛芬、雙氯芬酸、萘普生等，以減少胃腸道并發(fā)癥及不良反應(yīng) 9/17/20228第二階梯藥物 弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 代表藥物 可待因替代藥物 強(qiáng)痛定 羥考酮 曲馬多 右丙氧芬等 9/17/202210主要適用于第一階梯用藥后仍有疼痛的患者，可待因、右丙氧芬與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥組成的復(fù)方

4、制劑，如氨芬待因、安度芬、丙氧胺酚等可單獨(dú)用于中度疼痛患者的止痛。 9/17/202211中度的癌痛常為持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退。此類(lèi)疼痛患者需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，但用藥原則上應(yīng)采取逐步向第二階梯過(guò)渡的原則，即在給予非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)，輔助給予鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多或弱效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，如可待因、右旋丙氧芬等。晚間可服用安定藥和催眠藥等。 9/17/202212第三階梯藥物 強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 代表藥物 嗎啡替代藥物 氫嗎啡酮 羥嗎啡酮 左馬喃 美沙酮 芬太尼貼劑 丁丙諾啡等 9/17/202214為什么癌痛病人不提倡使用哌替啶？1、哌替啶止痛作用為嗎啡的1/8，對(duì)劇烈疼痛其效果不及嗎啡

5、，而且止痛作用維持時(shí)間較短。2、哌替啶在體內(nèi)代謝成去甲哌替啶，具有中樞神經(jīng)毒性作用。而去甲哌替啶止痛效果為哌替啶的一半，神經(jīng)毒性作用確是哌替啶的兩倍，半衰期為哌替啶的十倍左右。因此，大劑量重復(fù)使用易導(dǎo)致蓄積中毒。9/17/202215正規(guī)使用強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，目前口服藥中較常用的是美施康定（即嗎啡控釋片），每片含嗎啡30mg，每次l2片，每12h口服一次，若不能口服時(shí)，可經(jīng)肛門(mén)給藥。其他強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、鹽酸二氫埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙諾啡、左嗎喃等。鎮(zhèn)痛新為嗎啡烷類(lèi)合成藥，激動(dòng)k阿片受體拮抗U阿片受體，對(duì)呼吸抑制弱，依賴性小，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的l4l3，可長(zhǎng)期服用，口

6、服每次2550mg，必要時(shí)每34h服1次。 9/17/202217三階梯用藥是鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用中應(yīng)遵循的重要原則，它符合科學(xué)的合理用藥基本要求。由于強(qiáng)調(diào)從非阿片類(lèi)用起，逐漸升級(jí)，不僅增加了用藥的選擇機(jī)會(huì)，還能最大限度的減少藥物依賴的發(fā)生。9/17/202218二、 按時(shí)用藥按時(shí)用藥就是按藥物的有效作用時(shí)間定時(shí)給藥，在此基礎(chǔ)上有疼痛出現(xiàn)可臨時(shí)追加。不能因?yàn)榛颊卟煌淳屯７?，這樣便于患者維持恒定有效的體內(nèi)藥物濃度，對(duì)于做到讓癌痛病人不痛十分重要。 9/17/202219三、 個(gè)體化用藥 個(gè)體化用藥是指用藥劑量應(yīng)以使患者達(dá)到有效鎮(zhèn)痛為準(zhǔn)來(lái)調(diào)整。不同的人群、不同的性別、年齡、敏感性存在著個(gè)體差異，用藥劑量

7、不應(yīng)受推薦劑量標(biāo)準(zhǔn)的限制。另外，長(zhǎng)期使用中阿片類(lèi)藥物多形成耐受性，每個(gè)人耐受性形成的速度不一，劑量也會(huì)不 9/17/202220四、 盡可能口服給藥大部分癌癥疼痛可以通過(guò)口服止痛藥物得到良好的控制。對(duì)于阿片類(lèi)藥物口服途徑與注射途徑給藥相比較不容易產(chǎn)生依賴性。因此WHO疼痛治療專(zhuān)家委員會(huì)提倡大力發(fā)展各種口服劑型，將口服途徑給藥作為癌痛治療原則向全世界推薦。對(duì)于確實(shí)不能口服藥物的癌痛病人可考慮直腸給藥、透皮或鼻飼給藥，如不行，選用皮下或靜脈注射。除此之外尚有極少數(shù)病人需要椎管內(nèi)麻醉或局部麻醉才能解除疼痛，應(yīng)當(dāng)慎重選擇這種給藥途徑，護(hù)理時(shí)需特別謹(jǐn)慎。 9/17/202221五、 注意事項(xiàng)第一，嗎啡對(duì)

8、神經(jīng)損傷性疼痛療效較差，神經(jīng)損傷性疼痛主要見(jiàn)于神經(jīng)干損傷后，腫瘤本身及其各種治療方法均可引起這種損害。由于麻醉劑對(duì)這類(lèi)疼痛療效不佳，增加劑量只會(huì)加重副作用，而沒(méi)有相應(yīng)的療效增加。此時(shí)應(yīng)用抗抑郁、抗焦慮或鎮(zhèn)靜催眠藥治療，對(duì)有臟器痙攣性疼痛者應(yīng)加用解痙止痛藥。在應(yīng)用有中樞抑制作用的輔助藥物時(shí)，如安定、氟哌啶醇、氯丙嗪等，它們與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的中樞抑制作用有協(xié)同，既可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，也能增加毒性，應(yīng)注意觀察。 9/17/202222處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問(wèn)題麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定： 門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，

9、建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書(shū)。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。9/17/202224處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問(wèn)題 為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。 第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。 第二類(lèi)精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏?/p>

10、超過(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。麻醉藥、一類(lèi)精神藥注射劑一次用量控緩釋制劑7日用量其它劑型3日量?jī)和鄤?dòng)癥15日量二類(lèi)精神藥品7日量如：地西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等。慢性病或特殊情況可延長(zhǎng)，注明理由。9/17/202225處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問(wèn)題 為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。1日常用量。 對(duì)于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。 醫(yī)

11、療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。9/17/202227處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問(wèn)題 未取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員不得從事處方調(diào)劑工作。 取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。護(hù)士 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對(duì)其消耗量進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。毒性、二類(lèi)精神藥品處方保存期限為2年；麻醉、一類(lèi)精神藥品處方保存期限為3年。包括二類(lèi)精神藥登記包括患者身份證號(hào)、處方醫(yī)師姓名、藥品批號(hào)等。9/17/202228處方管理辦

12、法需要落實(shí)和解決的問(wèn)題法律責(zé)任 ：醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證：（一）使用未取得處方權(quán)的人員、被取消處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具處方的；（二）使用未取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方資格的醫(yī)師開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方的；（三）使用未取得藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作的。新增（個(gè)人、醫(yī)院/行政、經(jīng)濟(jì)）9/17/202229處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問(wèn)題醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照規(guī)定進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)登記的，按照麻醉藥品和精神藥品

13、管理?xiàng)l例第七十二條的規(guī)定，由設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正，給予警告；逾期不改正的，處5000元以上1萬(wàn)元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其印鑒卡；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級(jí)、撤職、開(kāi)除的處分。9/17/202230處方管理辦法需要落實(shí)和解決的問(wèn)題醫(yī)師和藥師出現(xiàn)下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)按照麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例第七十三條的規(guī)定予以處罰：（一）未取得麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方資格的醫(yī)師擅自開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方的；（二）具有麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方醫(yī)師未按照規(guī)定開(kāi)具麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方，或者未按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則使用