腹瀉癥研究進(jìn)展和診療共識(shí)課件

1、腹瀉癥研究進(jìn)展和診療共識(shí)鄭州第一人民醫(yī)院 方立峰腹瀉癥的基本概念腹瀉癥的流行病學(xué)現(xiàn)狀腹瀉癥的診療原則腹瀉癥的診斷和治療進(jìn)展主要內(nèi)容 多病原多因素引起的大便次數(shù)增多，大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征。 1 糞便性狀改變，變稀到完全水樣，或伴有不正常成分（粘液、粘液血、血水、米泔水、膿血等； 2 便次不正常，一般每日3次或3次以上為不正常。上述兩條標(biāo)準(zhǔn)必須兼?zhèn)?，缺一不可腹瀉的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)按病因分按病程分按腹瀉程度分感染性腹瀉非感染性腹瀉急性：2月輕型腹瀉重型腹瀉中型腹瀉二、臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestation)脫水(Dehydration)代謝性酸中毒(Metabolic ac

2、idosis)電解質(zhì)紊亂(Disturbance of electrolyte)胃腸道癥狀Symptom of gastrointestinal水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂Disturbance of water、electrolyte and acid-base balance腹瀉(Diarrhea) 嘔吐(Vomiting)腹痛(Abdominal pain)全球腹瀉癥發(fā)生率回顧發(fā)展中國(guó)家兒童腹瀉發(fā)病率4.8每人每年腹瀉發(fā)作次數(shù)年齡組輪狀病毒感染細(xì)菌性腹瀉住院門診社區(qū)輪狀病毒感染每年導(dǎo)致440,000名5歲以下兒童死亡住院患者輪狀病毒感染率明顯高于門診和社區(qū)人群。細(xì)菌性腹瀉發(fā)病率降低2006年亞

3、太地區(qū)感染性腹瀉現(xiàn)狀I(lǐng)BD：炎癥性腸病IBS：腸易激綜合征IBD和IBS在發(fā)展中國(guó)家的發(fā)病率上升，許多國(guó)家接近10%。IBD和IBS是非感染性腹瀉的兩大主要疾病感染性腹瀉可以誘發(fā)IBD和IBS2006亞太地區(qū)非感染性腹瀉現(xiàn)狀腹瀉癥的診療流程病史體格檢查感染性非感染性病因與對(duì)癥治療是否存在如下情況炎癥性血性腹瀉嚴(yán)重脫水高熱嚴(yán)重腹痛病程3天社區(qū)爆發(fā)宿主免疫力低下對(duì)癥治療，如口服補(bǔ)液鹽，抗腹瀉藥物無(wú)有治愈治療無(wú)反應(yīng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化、糞便檢查，必要時(shí)進(jìn)行腸鏡檢查抗病原治療 抗腹瀉治療細(xì) 菌 腸彎曲桿菌 耶爾森菌 艱難梭菌 結(jié)核分支桿菌原 蟲 腸賈第鞭毛蟲 微小隱孢子蟲

4、小孢子蟲 痢疾阿米巴 結(jié)腸小袋纖毛蟲線 蟲 糞圓線蟲 血吸蟲 腸道致病原 急性水瀉 血便 持續(xù)性腹瀉腸道吸收/消化功能障礙先天性腸病內(nèi)分泌性腹瀉腫瘤性肝臟、胰腺功能異常炎癥性腸病 (IBD)腸易激綜合征(IBS)非感染性腹瀉的常見(jiàn)病因診斷性試驗(yàn)的“適應(yīng)證”病情嚴(yán)重：量特別大、嚴(yán)重脫水、腹絞 痛、超過(guò)3天血便合并全身中毒癥狀近期有高危地區(qū)旅行史免疫缺陷患者對(duì)糞便培養(yǎng)的再認(rèn)識(shí)絕大多數(shù)腹瀉為自限性的在感染性腹瀉中，細(xì)菌感染所占比例較少3至5天才能獲得陽(yáng)性結(jié)果抗生素濫用使得糞培養(yǎng)失去意義培養(yǎng)前3次鏡檢作為必須病史和臨床表現(xiàn)可以為大多數(shù)腹瀉提供確 診依據(jù)價(jià)格效果特殊人群腹瀉性質(zhì)爆發(fā)流行耐藥菌感染（醫(yī)院獲

5、得性腹瀉）公共衛(wèi)生事件的流行病學(xué)檢測(cè)提高認(rèn)識(shí)水平，是否為必須？需要“三次培養(yǎng)陰性”嗎？對(duì)糞便培養(yǎng)的再認(rèn)識(shí)鑒別診斷：分類： 感染性，非感染性 急性，持續(xù)性，慢性 水樣便，膿血便 單純腹瀉，有合并癥或基礎(chǔ)疾病 的腹瀉腹瀉癥的診斷進(jìn)展鑒別診斷：非感染性腹瀉： 排除感染性腹瀉 非感染性腹瀉合并感染性腹瀉腹瀉癥的診斷進(jìn)展鑒別診斷：感染性腹瀉： 感染病原體的初步鑒別 特殊病原體的特殊檢查新的診斷技術(shù)的應(yīng)用腹瀉癥的診斷進(jìn)展補(bǔ)液和支持治療抗分泌治療抗動(dòng)力治療？抗生素腸道粘膜保護(hù)劑益生菌、益生元腹瀉癥的治療進(jìn)展及共識(shí)低滲口服補(bǔ)液溶液（2002年WHO通過(guò)）以多糖代替單糖耐分解多糖（Resistant starc

6、h)腸道能夠吸收水、電介質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)進(jìn)食沒(méi)有嚴(yán)重嘔吐者均推薦口服補(bǔ)液和進(jìn)食，嚴(yán) 重脫水而又不能口服者靜脈補(bǔ)液補(bǔ)液支持治療的進(jìn)展腦啡肽酶抑制劑（Racecadotril）通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)源性腦啡肽（enkephlins）發(fā)揮促吸收作用。 鉍劑 水楊酸鉍、次碳酸鉍等 有效減少排糞量、縮短病程、吸附毒素、一定的殺菌作用抗分泌治療的進(jìn)展Yes： 減少腹瀉次數(shù)和量 緩解腹絞痛No: 延緩毒素排泄 降低腸動(dòng)力，減少腸黏膜吸收抗動(dòng)力治療？非吸收性腸道抗細(xì)菌藥物：利福昔明（Rifaxmin）喹諾酮類的應(yīng)用：第三代喹諾酮，兒 童的安全性問(wèn)題，孕婦？耐藥菌感染：萬(wàn)古霉素抗生素禁忌抗生素應(yīng)用進(jìn)展病 原推薦的成人治療方案

7、志賀菌氟喹諾酮類非傷寒沙門菌輕、中癥病人不推薦使用抗生素重癥病人, SMZ-TMP或氟喹諾酮大腸桿菌（產(chǎn)毒素性、致病性、侵襲性）氟喹諾酮類產(chǎn)shiga毒素大腸桿菌（O157:H7)避免使用抗胃腸動(dòng)力藥和抗生素，特別是SMZ-TMP和氟喹諾酮耶爾森氏菌通常不需要抗生素，重癥可應(yīng)用氟喹諾酮等霍亂弧菌O1或O139四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、氟喹諾酮類藥物產(chǎn)毒性艱難梭菌停用所有抗生素，必要時(shí)可使用甲硝唑、萬(wàn)古霉素治療賈第鞭毛蟲甲硝唑大多數(shù)感染性腹瀉沒(méi)有使用抗生素的必要！針對(duì)特異病原菌的治療腸道粘膜保護(hù)藥物粘膜保護(hù)劑并非是必須的使用中要權(quán)衡利弊: 胃腸動(dòng)力減弱、糞便排泄減少雙八面體蒙脫石（思密達(dá)）:保護(hù)腸黏膜、

8、吸附毒素、促進(jìn)益生菌生長(zhǎng)谷氨酰胺概念：有利于腸道菌群平衡的微生物機(jī)制：刺激免疫系統(tǒng)、競(jìng)爭(zhēng)小腸上皮結(jié)合位點(diǎn) 和調(diào)控細(xì)菌素防治腹瀉、菌群平衡代表菌種：乳酸桿菌和雙歧桿菌療效：改善癥狀、縮短病程安全嗎？菌血癥、機(jī)會(huì)感染？ 糾正腸道微生態(tài)紊亂：越來(lái)越受到重視的益生菌（Probiotics）療法益生菌的應(yīng)用促進(jìn)有益細(xì)菌生長(zhǎng)保護(hù)腸道黏膜促進(jìn)腸道吸收益生菌的應(yīng)用病 原應(yīng)用和研究中的疫苗傷寒沙門氏菌口服Ty21a和注射用Vi多聚糖霍亂口服活疫苗CVD 103-HgR輪狀病毒恒河猴重排疫苗彎曲菌滅活CWC疫苗志賀氏菌宋內(nèi)氏和福氏2a志賀氏菌結(jié)合疫苗口服活疫苗SC602預(yù)防感染性腹瀉新型疫苗腹瀉病仍是發(fā)展中國(guó)家兒

9、童的主要致死 原因之一在發(fā)達(dá)國(guó)家腹瀉癥仍然常見(jiàn)和多發(fā)感染性腹瀉的致病病原體發(fā)生了較大變 化導(dǎo)致成人感染性腹瀉的主要原因不僅僅 是衛(wèi)生習(xí)慣問(wèn)題總 結(jié)感染性腹瀉病因診斷需要輸入新的理 念，糞培養(yǎng)結(jié)果不再是“金標(biāo)準(zhǔn)”新的診斷技術(shù)，比如糞乳鐵蛋白檢測(cè) 和分子生物學(xué)診斷技術(shù)為腹瀉癥的病 原學(xué)診斷提供更為敏感和高效的方法以多糖為基礎(chǔ)的低滲口服補(bǔ)液溶液能 更有效地減少體液丟失總 結(jié)腸粘膜保護(hù)藥的應(yīng)用提出治療腹瀉的新 觀念益生菌可用于防治特定類型的腹瀉，但 其使用還存在爭(zhēng)議需要遏制抗生素在急性腹瀉中的濫用急待研制針對(duì)常見(jiàn)腸道感染病原體的疫 苗總 結(jié) 一 彎曲菌腸炎本菌為七十年代新認(rèn)識(shí)的一種重要的人畜共患的疾病

10、。廣布于全球，并有迅速增加趨勢(shì)， 在感染性腹瀉中，國(guó)外認(rèn)為僅次于RV，國(guó)內(nèi)認(rèn)為與細(xì)菌性痢疾相仿，或僅次于志賀氏和或沙門氏菌屬感染，而居第三位。臨床特點(diǎn)：主要為發(fā)熱，腹痛、腹瀉、水樣便、粘液膿血便，酷似痢疾，確診依靠細(xì)菌學(xué)檢查。傳播途徑： 食物水源或乳制品污染，經(jīng)胃腸道傳播為主。人群普遍易感，以35歲幼兒最易感，可引起爆發(fā)流行。發(fā)病季節(jié)79月。發(fā)病原理：1經(jīng)口小腸上部大量增殖回腸和結(jié)腸腸粘膜侵襲性病變：充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，少數(shù)呈潰瘍或出血性壞死病變，彌漫性遍及整個(gè)腸道。2彎曲菌可以產(chǎn)生一種類似霍亂的腸毒素，不耐熱，可激活腸粘膜上皮細(xì)胞的腺苷酸環(huán)化酶。使細(xì)胞內(nèi)cAMP增高，導(dǎo)致水樣腹瀉。(四)

11、臨床表現(xiàn)：潛伏期 35天，食物爆發(fā)型可短至2060小時(shí)，起病較急。癥狀 輕者與病毒性胃腸炎類似，23天可自愈。 重則與菌痢相似 發(fā)熱可高達(dá)39以上，有惡心，但少有嘔吐。腹隱痛或絞痛，以臍周為主，向全腹或下腹擴(kuò)散，便次210余次日不等，帶臭味的水樣便，12天后轉(zhuǎn)為膿血便或血水樣便，里急后重少見(jiàn)，部分病例腹瀉停止后腹痛反而加重，呈絞痛，持續(xù)12周，為本病特點(diǎn)之一。 腸外表現(xiàn) 可有腸系膜淋巴結(jié)炎、膽囊炎、尿路感染、腦膜炎、肺膿腫、心內(nèi)膜炎、血栓性靜脈炎及結(jié)節(jié)性紅斑等，此類病人病情多嚴(yán)重，病死率高。診斷 流行病學(xué)資料和臨床表現(xiàn)，確診需依靠病源學(xué)檢查。病原學(xué)檢查糞便直接涂片鏡檢，從形態(tài)特點(diǎn)確定本病。以特

12、殊培養(yǎng)基做細(xì)菌培養(yǎng)，從糞便、血液及病灶局部分泌物分離。自身血清凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，前后雙份血清4倍升高亦有診斷價(jià)值。 在門診以下線索可幫助考慮彎曲菌感染可能： 家養(yǎng)玩賞動(dòng)物近期患有腹瀉。 家庭剛買雞仔或鴨仔作為寵物。 癥狀似闌尾炎，如腹痛、腹瀉、右下腹痛，且較固定等，但糞便有較多細(xì)胞（紅、白細(xì)胞），不像闌尾炎。 腹瀉開(kāi)始515d內(nèi)出現(xiàn)急性的快速進(jìn)展的肢體弛緩性麻痹（格林巴利綜合癥）。 二 出血性大腸桿菌(EHEC) 出血性大腸桿菌，能產(chǎn)生大量的細(xì)胞毒素，類似于志賀氏型的細(xì)胞毒素，在腸內(nèi)造成腸粘膜細(xì)胞壞死性局部病變。以盲腸、升結(jié)腸為主。臨床上可暴發(fā)或散發(fā)，以大量血水樣便為主，同時(shí)有劇烈的腹痛，但發(fā)熱和

13、里急后重不明顯，少數(shù)病例可并發(fā)溶血性尿毒綜合癥。治療基本上同菌痢，但要注意積極的支持療法和對(duì)癥治療，必要時(shí)需以補(bǔ)液，輸新鮮血漿等。常見(jiàn)0157、血清型0111 。三 耶爾森氏菌病 本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，23為急性胃腸炎，以小腸、結(jié)腸炎為主， 13病例有敗血癥，部分病例有慢性傾向。 小腸結(jié)腸耶爾森氏菌是G卵圓形粗短桿菌，有鞭毛和菌毛，需氧或兼性厭氧，在普通培養(yǎng)基上2535時(shí)生長(zhǎng)，有多種血清型，各型之間有交叉反應(yīng)，且有共同的凝集抗原，在體外抵抗力強(qiáng)，耐寒冷，在低溫水中可生長(zhǎng)6周之久，但對(duì)濕熱和化學(xué)消毒劑敏感 。臨床表現(xiàn)：潛伏期410天。 急性胃腸炎起病急、發(fā)熱、腹痛、腹瀉同時(shí)出現(xiàn)，發(fā)熱為突出癥狀，短

14、期高熱、長(zhǎng)期低熱不等，短者23天，長(zhǎng)者可達(dá)12周，右下腹痛為主，常呈絞痛。經(jīng)常誤診為急性闌尾炎，便次為數(shù)次一10余次不等。為水樣便或帶粘液、少量血液或膿。少數(shù)病例惡心、嘔吐，個(gè)別嚴(yán)重病例可發(fā)生腹膜炎或腸穿孔，本型多為自限性，病程短者12天可自愈，也可長(zhǎng)達(dá)12周，偶有三月之久，甚至成為慢性結(jié)腸炎。 腸道外表現(xiàn) 在胃腸炎癥狀后數(shù)天一1月出現(xiàn)皮膚斑丘疹或結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)關(guān)、肝膿腫、腦膜炎、脊髓炎等。預(yù)后差，病死率高。診斷流行病學(xué)資料；臨床癥狀；實(shí)驗(yàn)室資料：a普通培養(yǎng)溫度在2530；b麥康凱培養(yǎng)基礎(chǔ)培養(yǎng)陽(yáng)性可以確診。c血清凝集試驗(yàn)也有助于診斷。四、抗生素相關(guān)性腹瀉 抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)，曾稱偽膜性腸炎多在應(yīng)用抗菌素、激素后發(fā)生，為院內(nèi)醫(yī)源性感染的主要疾病之一。病原：難辨梭狀芽胞桿菌G+專性厭氧菌，能產(chǎn)生細(xì)胞毒素(B毒素)，引起腸粘膜變性壞死及出血等改變，同時(shí)有腸毒素(A毒素)可增加腸上皮細(xì)胞通透性一分泌性腹瀉。臨床表現(xiàn) 偽膜性腸炎感染三因素：體弱、住院、抗生素。抗生素用藥2天一3個(gè)月，平均20天左右，臨床上出現(xiàn)輕度腹瀉或暴發(fā)性結(jié)腸炎不等，早期為水樣腹瀉，繼而糊狀、粘液、膿血便，惡臭，大便中有膜狀物，伴下腹部痙攣性腹痛，發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等，嚴(yán)重者高熱