【重要醫(yī)學(xué)理論】重癥肌無力

1、第十二章 第二節(jié) 重 癥 肌 無 力(myasthenia gravis MG)目的與要求（一）掌握 重癥肌無力的臨床表現(xiàn)、分型、診斷和危象的處理（二）熟悉 重癥肌無力的鑒別診斷、輔助檢查和治療原則（三）了解 重癥肌無力的病因和發(fā)病機制 內(nèi)容概要1，概述2， 病因及發(fā)病機理3，臨床表現(xiàn)4，臨床分型5，診斷和鑒別診斷6，治療概述定義：一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病。 主要是由于肌肉-神經(jīng)接頭突觸后膜上AChR受損引起。 臨床表現(xiàn)為部分或全部的骨骼肌無力和極易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息和膽堿酯酶藥治療后癥狀減輕。特點：1，部分或全身 骨骼肌易疲勞2，波動性3, 晨輕暮重病因、

2、發(fā)病機理 最明確的自身免疫疾病 主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜AChR的自身免疫性疾病，由AChR抗體介導(dǎo)，細胞免疫和補體參與，導(dǎo)致突觸后膜的AChR被大量破壞，不能產(chǎn)生足夠的終板電位，從而導(dǎo)致突觸后膜傳遞功能障礙而產(chǎn)生肌無力。 病因、發(fā)病機理1，自身免疫抗原：AchR抗體：AchR-Ab2，遺傳因素多基因調(diào)控3，胸腺 肌樣上皮細胞病理變化1，肌纖維2，神經(jīng)-肌肉接頭3，胸腺腫脹、壞死，淋巴溢AchR 減少生發(fā)中心或胸腺瘤病因及機理臨床表現(xiàn)1，一般特點 1）任何年齡 2）2個好發(fā)年齡段 2040歲 女性 4060歲 男性，多伴有胸腺瘤 3）誘因 感染、手術(shù)、過度疲勞等臨床表現(xiàn)臨床特征1，受累骨骼

3、肌病態(tài)疲勞 肌肉連續(xù)收縮后嚴重?zé)o力或癱瘓，休息后減輕，有朝輕暮重現(xiàn)象。2，受累骨骼肌分布和表現(xiàn) 全身骨骼肌受累，顱神經(jīng)支配骨骼肌最先受累，（1）眼肌 單、雙側(cè)眼外肌受累，瞳孔括約肌不受累；（2）面肌及口咽肌 （3）胸鎖乳突肌及斜方肌（4）四肢肌肉臨床表現(xiàn)3，重癥肌無力危象 是最常見死亡原因 呼吸機受累，呼吸困難，需呼吸機輔助呼吸。1，肌無力危象 最多見 原因：病情發(fā)展、藥物減量或停藥 表現(xiàn)：肌無力加重瞳孔大，出汗少新斯的明改善癥狀2，膽堿能危象 原因：抗膽堿酯酶藥過量 表現(xiàn)：肌無力加重瞳孔小，出汗、腹痛、肌顫等新斯的明加重癥狀3，反拗危象 原因：感染、中毒、電解質(zhì)紊亂引起，對藥物無反應(yīng) 表現(xiàn)：

4、同肌無力危象，但新斯的明無效臨床表現(xiàn)4，膽堿酯酶治療有效5，病程特點起病隱匿，病程波動，緩解和復(fù)發(fā)交替臨床分型1，成年人肌無力（Osserman 分型）I 眼肌型 限眼外肌IIa 輕度全身型 眼、面肌及肢體肌肉，無明顯咽喉肌受累IIb 中度全身型 四肢明顯受累，除眼外肌外，累及咽喉肌III 急性重癥型 急性起病，常數(shù)周累及全身肌肉包括咽喉肌、呼吸肌，肌無力嚴重，常有危象，死亡率高IV 遲發(fā)重癥型 由I、II型發(fā)展而來，同急性重癥型，多伴有胸腺瘤V 肌萎縮型 肌無力伴肌萎縮臨床分型2，兒童型（1）新生兒型 母親致病IgG 經(jīng)胎盤引起（2）先天性肌無力綜合征出生后短期內(nèi)持續(xù)性眼外肌麻痹，有家族史，

5、母親無MG3，少年型 10歲后發(fā)病，多單純眼肌型，部分全身輔助檢查，常規(guī)檢查：（1）血常規(guī)、肌酶正常 （2）血清AchR-Ab檢測 8090%患者陽性，兒童40%2，肌電圖 （1）重復(fù)電刺激 停藥17小時以后 A 低頻電刺激 第五波比第一波 衰減10%為陽性 或 B 高頻電刺激 衰減30%為陽性 （2）單纖維肌電圖 受累骨骼肌Jitter增寬或阻滯3，胸部CT: 胸腺增生或胸腺瘤4，其他檢查：甲狀腺功能診斷 受累肌肉分布與神經(jīng)分布不一致，病態(tài)疲勞，癥狀波動，休息或膽堿酯酶治療后能緩。有朝輕暮重，結(jié)合藥物試驗、肌電圖及免疫學(xué)檢查，此外尚應(yīng)結(jié)合胸腺CT或MRI檢查等。2個試驗：1，疲勞試驗：持續(xù)上

6、視或兩臂平舉2，藥物試驗：（1）新斯的明試驗 新斯的明0.51mg 20分鐘（2）騰喜龍試驗（依酚氯銨試驗） 騰喜龍針 10mg 2mg20秒8mg1分鐘鑒別診斷1，Lambert-Eaton綜合癥（1）多見于男性，約2/3患者伴發(fā)腫瘤，最多見是小細胞肺癌；（2）累及突觸前膜的鈣離子通道及囊泡釋放（3）四肢近端肌無力，腦神經(jīng)支配肌肉很少受累； （4）病態(tài)疲勞：患肌持續(xù)收縮后肌力先減后增；（5）伴自主神經(jīng)疾病如口干、少汗、陽痿等；（6）重復(fù)電刺激：低頻變化不大，高頻幅度增加可達200%。（7）血清AChR抗體陰性2，肉毒桿菌中毒（1）作用于突觸前膜，阻礙神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)功能（2）累及全身骨骼?。?/p>

7、無選擇性）（3）有流行病學(xué)病史（4）新斯的明試驗陰性鑒別診斷3，眼肌型肌營養(yǎng)不良癥 隱匿起病，癥狀無波動，進行性加重，肌萎縮明顯，血肌酶增高，新斯的明試驗陰性，抗膽堿酯酶治療無效。4，延髓麻痹（1）后組顱神經(jīng)病變引起咽喉肌無力，伴其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（2）病情進行性加重?zé)o波動（3）疲勞試驗、新斯的明試驗陰性等治療1，胸腺治療（1）胸腺切除 去除自身免疫的始動抗原適應(yīng)癥： a伴胸腺肥大和高AChR效價 b胸腺瘤 c年輕女性全身型 d膽堿酯酶治療反應(yīng)不滿意者（2）胸腺放療 不適合胸腺切除手術(shù)者 治療2，藥物治療（1）膽堿酯酶抑制劑吡斯的明: 60120mg 34次/天（2）腎上腺皮質(zhì)激素1）沖擊療法 適用于住院危重病例，已用氣管插管或氣管切開甲基強的松龍1000mg 35天240mg 或強的松6080mg癥狀緩解后減量強的松1020mg維持34年治療（2）遞增療法 強的松15-30mg/天10mg/周增加5060mg/天病情穩(wěn)定后減量注意副作用：胃潰瘍、高血糖、庫興綜合征型、股骨頭壞死等3，其他免疫抑制劑 環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、硫唑嘌呤等禁用或慎用藥物氨基糖甙類、新霉素等傳導(dǎo)奎尼丁、奎寧降低肌膜興奮性嗎啡、安定、苯巴比妥、苯妥英鈉、普萘洛爾等治療4，丙種球蛋白 4mg/kg