中醫(yī)-中醫(yī)外科學(xué)-肛門(mén)直腸疾病

1、第七單元 肛門(mén)直腸疾病細(xì)目一 概論病因病機(jī)肛門(mén)直腸疾病的致病因素很多，但常見(jiàn)的主要有風(fēng)、濕、燥、熱、氣虛、血虛等1風(fēng)證治要訣：“血清而色鮮者為腸風(fēng)?！闭f(shuō)明風(fēng)邪可引起下血。風(fēng)有善行而數(shù)變的特征，且多夾熱， 熱傷腸絡(luò)，血不循經(jīng)，下溢而便血。因風(fēng)而引起的便血，其色鮮明，出血急暴，呈噴射狀，多見(jiàn)于內(nèi)痔實(shí) 證。濕 濕有內(nèi)濕與外濕之分，外濕多因久居霧露潮濕之處而發(fā)病，內(nèi)濕多由飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾失運(yùn)化，濕自?xún)?nèi)生。濕性重濁，常先傷于下，故肛腸病中因濕邪致病者較多。濕與熱結(jié)，致肛門(mén)部氣血縱橫，筋脈 交錯(cuò)，而發(fā)內(nèi)痔；濕熱蘊(yùn)阻肛門(mén)，經(jīng)絡(luò)阻隔，氣血凝滯，熱盛肉腐而成膿，易形成肛周膿腫；濕熱下注大 腸，腸道氣機(jī)不利

2、，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血凝聚，發(fā)為直腸息肉。熱 肛腸病中因熱邪而致者亦較多見(jiàn)。熱為陽(yáng)邪，易傷津動(dòng)血，熱積腸道，耗傷津液，而致熱結(jié)腸燥，大便秘結(jié)不通。便秘日久，可導(dǎo)致局部氣血不暢，瘀滯不散，結(jié)而為痔。熱盛迫血妄行，血不循經(jīng)，則發(fā)生 便血。熱與濕結(jié)，蘊(yùn)阻肛門(mén)，腐蝕血肉而發(fā)肛周膿腫。燥 醫(yī)宗金鑒云：“肛門(mén)圍繞，折紋破裂，便結(jié)者，火燥也。”燥有內(nèi)外之分，引起肛門(mén)疾病者多為內(nèi)燥。常因飲食不節(jié)，恣飲醇酒，過(guò)食辛辣厚味，以致燥熱內(nèi)結(jié)，耗傷津液，無(wú)以下潤(rùn)大腸，則大便干結(jié)； 或素有血虛，血虛津乏，腸道失于濡潤(rùn)，而致大便干燥，臨廁努責(zé)，常使肛門(mén)裂傷或擦傷痔核而致便血等。氣虛 氣虛也是肛門(mén)直腸病的發(fā)病因素之一，以脾胃失運(yùn)，

3、中氣不足為主。婦人生育過(guò)多，小兒久瀉久痢，老年氣血不足，機(jī)能衰退，以及某些慢性疾病等，都能導(dǎo)致中氣不足，氣虛下陷，無(wú)以攝納，而引起直腸 脫垂不收、內(nèi)痔脫出不納。氣虛，正不勝邪，不能托毒外出，故肛門(mén)直腸周?chē)l(fā)生膿腫時(shí)，初起癥狀不明 顯，難消難潰，潰后膿水稀薄。血虛 血虛常因失血過(guò)多或脾虛生血乏源所致。在肛門(mén)直腸疾病中，常因長(zhǎng)期便血而致血虛，血虛則氣虛，氣虛則無(wú)以攝血而致下血，更導(dǎo)致血虛，如此往復(fù)，形成惡性循環(huán)。血虛生燥，無(wú)以潤(rùn)滑腸道，則大便燥 結(jié)，損傷肛門(mén)而致肛裂，或擦傷內(nèi)痔而便血；創(chuàng)口的愈合需賴(lài)血的濡養(yǎng)，血虛故陳舊性肛裂難以愈合，肛 癰易成肛瘺。辨證辨癥狀便血：便血是肛門(mén)直腸疾病最常見(jiàn)的癥狀，

4、可見(jiàn)于內(nèi)痔、肛裂、直腸息肉、直腸癌等多種疾病。 由于疾病不同，病因各異，其表現(xiàn)特點(diǎn)也不一樣。血不與大便相混，附于大便表面，或便時(shí)點(diǎn)滴而下，或 一線如箭，無(wú)疼痛者，多為內(nèi)痔；便血少而肛門(mén)部有撕裂樣疼痛者，多為肛裂；兒童便血，大便次數(shù)和性 質(zhì)無(wú)明顯改變者，多為直腸息肉；血與黏液相混，其色晦暗，肛門(mén)有重墜感者，應(yīng)考慮有直腸癌的可能。便血鮮紅，血出如箭，并伴有口渴、便秘、尿赤、舌紅、脈數(shù)等癥狀，多屬風(fēng)熱腸燥；便血色淡，日 久而量多，伴有面色無(wú)華、頭暈心悸、神疲乏力、舌淡、脈沉細(xì)等癥狀，屬血虛腸燥。腫痛：常見(jiàn)于肛旁膿腫、內(nèi)痔嵌頓、外痔水腫、血栓外痔等病。腫勢(shì)高突，疼痛劇烈，多為濕熱 阻滯，可伴有胸悶腹脹

5、、體倦身重、食欲不振、發(fā)熱、苔黃膩、脈濡數(shù)等癥狀，常見(jiàn)于肛旁膿腫、外痔水 腫等。微腫微痛者，每因氣血、氣陰不足，又兼濕熱下注之虛中夾實(shí)證，可伴發(fā)熱不髙、神疲乏力、頭暈 心悸、盜汗、便溏或便秘、舌淡或紅，苔黃或膩、脈濡細(xì)等癥狀，常為肛旁膿腫癥狀不明顯者或結(jié)核性肛 周感染。脫垂：是II、III期內(nèi)痔、息肉痔、直腸脫垂的常見(jiàn)癥狀。直腸脫垂呈管狀、環(huán)形；內(nèi)痔脫出呈顆 粒狀，如棗形；息肉痔頭圓而有長(zhǎng)蒂。肛門(mén)松弛易脫出，不能自行回納，伴有面色無(wú)華、頭暈眼花，、心 悸氣短、自汗盜汗、舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)弱等，為氣血虛衰，中氣下陷；內(nèi)痔脫出，嵌于肛外，紅腫疼痛，不 易復(fù)位者，多為濕熱下迫；若復(fù)因染毒，熱毒熏灼，則局

6、部糜爛壞死，可伴有寒熱煩渴、便干溲赤、舌紅 苔黃或膩、脈弦數(shù)等癥狀。（4）流膿：常見(jiàn)于肛癰或肛瘺。膿出黃稠帶糞臭者，多為濕熱蘊(yùn)阻肛門(mén)，熱盛肉腐而成膿，伴有發(fā)熱 等。膿出稀薄不臭，或微帶糞臭，淋漓不盡，瘡口凹陷，周?chē)锌涨?，不易斂合者，多為氣陰兩虧兼濕?下注之證，可伴低熱盜汗、面色萎黃、神疲納呆、舌淡紅、脈濡細(xì)或細(xì)數(shù)等。（5）便秘：是痔、肛裂、肛癰等許多肛門(mén)直腸病的常見(jiàn)癥狀。腹?jié)M脹痛，拒按，大便秘結(jié)，伴口臭、 心煩、身熱、溲赤、舌紅苔黃燥、脈數(shù)等，多為燥熱內(nèi)結(jié)，熱結(jié)腸燥；腹?jié)M作脹，喜按而大便燥結(jié)，伴有 面色觥白、頭暈心悸、神疲乏力、舌質(zhì)淡、脈細(xì)無(wú)力等，多為血虛腸燥。（6）分泌物：常見(jiàn)于內(nèi)痔脫出

7、、直腸脫垂、肛瘺等。多為濕熱下注或熱毒蘊(yùn)結(jié)所致，多伴有局部腫痛 口干、食欲不振、胸悶不舒、便溏或干結(jié)、溲赤、舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)。內(nèi)痔、直腸脫垂嵌頓及實(shí)證肛 瘺多見(jiàn)。分泌物清稀不臭，多見(jiàn)于氣虛脫肛、內(nèi)痔脫垂或虛證肛瘺。辨部位 肛門(mén)病的部位常用膀胱截石位表示，以時(shí)鐘面的十二等分標(biāo)記法，將肛門(mén)分成十二個(gè)部位。會(huì)陰部正 中稱(chēng)12點(diǎn)，骶尾部正中稱(chēng)6點(diǎn)，左面中央稱(chēng)3點(diǎn)，右面中央稱(chēng)9點(diǎn)，其余依次類(lèi)推。內(nèi)痔好發(fā)于肛門(mén)齒線 以上3、 7、 11 點(diǎn)處；贅皮外痔多發(fā)生于6、 12點(diǎn)處；環(huán)形的結(jié)締組織性外痔多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦；血栓外痔好發(fā) 于肛緣 3、 9 點(diǎn)處；肛裂好發(fā)于 6、 12 點(diǎn)處。細(xì)目二痔（一）概念與分類(lèi)

8、痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)。根據(jù)發(fā)病部位的不同， 分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。（一）內(nèi)痔的病因病機(jī) 內(nèi)痔的發(fā)生，主要是由于先天性靜脈壁薄弱，兼因飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣醇酒厚味，燥熱內(nèi)生，下迫大 腸，以及久坐久蹲，負(fù)重遠(yuǎn)行，便秘努責(zé)，婦女生育過(guò)多，腹腔癥瘕，致血行不暢，血液瘀積，熱與血相 搏，則氣血縱橫，筋脈交錯(cuò)，結(jié)滯不散而成。（三）診斷要點(diǎn)內(nèi)痔（1）癥狀：初期常以無(wú)痛性便血為主要癥狀，血液與大便不相混合，多在排便時(shí)出現(xiàn)手紙帶血、滴血 或射血。出血嚴(yán)重者可繼發(fā)貧血。隨著痔核增大，可出現(xiàn)脫出癥狀，脫出后不及時(shí)回納可形成內(nèi)痔嵌頓。（ 2）檢查：指診可觸及柔軟、表面光滑

9、、無(wú)壓痛的黏膜隆起。肛門(mén)鏡下見(jiàn)齒線上黏膜呈半球狀隆起， 色暗紫或深紅，表面可有糜爛或出血點(diǎn)。（3）分期：由于病程長(zhǎng)短及病情輕重不同，可分為四期。I期：痔核較小，不脫出，以便血為主。II期：痔核較大，大便時(shí)可脫出肛外，便后自行回納，便血或多或少。III期：痔核更大，大便時(shí)痔核脫出肛外，甚者行走、咳嗽、噴嚏、站立時(shí)痔核脫出，不能自行回納， 須用手推或平臥、熱敷后才能回納，便血不多或不出血。W期：痔核脫出，不能及時(shí)回納，嵌頓于外，因充血、水腫和血栓形成，以致腫痛、糜爛和壞死，即 嵌頓性?xún)?nèi)痔。外痔 發(fā)生于齒狀線以下，是由痔外靜脈叢擴(kuò)大曲張或痔外靜脈叢破裂或反復(fù)發(fā)炎纖維增生而成的疾病。其 表面被皮膚覆蓋

10、，不易岀血。其特點(diǎn)是自覺(jué)肛門(mén)墜脹、疼痛，有異物感。由于臨床癥狀和病理特點(diǎn)及其過(guò) 程的不同，可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔和炎性外痔四種?；旌现?混合痔是指同一方位的內(nèi)外痔靜脈叢曲張，相互溝通吻合，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體者。多 發(fā)于截石位 3、7、11 點(diǎn)處，以 11 點(diǎn)處最為多見(jiàn)。兼有內(nèi)痔、外痔的雙重癥狀。（四）痔的辨證論治多適用于1、11期內(nèi)痔，或內(nèi)痔嵌頓有繼發(fā)感染，或年老體弱，或內(nèi)痔兼有其他嚴(yán)重慢性疾病，不宜 手術(shù)治療者。風(fēng)熱腸燥證主癥：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門(mén)瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。 治法：清熱涼血祛風(fēng)。方藥：涼血地黃湯加減。常用

11、細(xì)生地、當(dāng)歸尾、地榆、槐角、黃連、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、 枳殼、黃芩、荊芥等。濕熱下注證主癥：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門(mén)灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。 治法：清熱利濕止血。方藥：臟連丸加減。常用黃連、蒼術(shù)、黃柏、地榆、槐角、生甘草、升麻、赤芍、枳殼、黃芩、荊芥 等。氣滯血瘀證主癥：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯， 舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。治法：清熱利濕，行氣活血。 方藥：止痛如神湯加減。常用秦艽、桃仁、皂角刺、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃柏、當(dāng)歸尾、澤瀉、檳榔、熟大 黃等。脾虛氣陷證主癥：肛門(mén)松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法

12、還納，便血色鮮或淡，伴頭暈氣短，面色少華， 神疲自汗，納少，便溏，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷。 方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。常用黃芪、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻、黨參、白術(shù)、甘草等。（五）其他療法外治法 適用于各期內(nèi)痔及內(nèi)痔嵌頓腫痛等。（1）熏洗法：以藥物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸藥液作濕熱敷，具有活血止痛、收斂消腫等作 用，常用五倍子湯、苦參湯等。（2）外敷法：將藥物敷于患處，具有消腫止痛、收斂止血、祛腐生肌等作用。應(yīng)根據(jù)不同癥狀選用油 膏、散劑，如消痔膏、五倍子散等。（3）塞藥法：將藥物制成栓劑，塞入肛內(nèi)，具有消腫、止痛、止血等作用，如痔瘡栓。手術(shù)療法 如插藥療法、注射療法、

13、結(jié)扎療法等。（六）預(yù)防與調(diào)護(hù)養(yǎng)成每天定時(shí)排便的良好習(xí)慣，防止便秘，蹲廁時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免肛門(mén)部淤血。注意飲食調(diào)和，多喝開(kāi)水，多食蔬菜，少食辛辣食物。避免久坐久立，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或定時(shí)作肛門(mén)括約肌運(yùn)動(dòng)。發(fā)生內(nèi)痔應(yīng)及時(shí)治療，防止進(jìn)一步發(fā)展。細(xì)目三息肉痔（一）概念 息肉痔是指直腸內(nèi)黏膜上的贅生物，是一種常見(jiàn)的直腸良性腫瘤。分為單發(fā)性和多發(fā)性?xún)煞N，前者多 見(jiàn)于兒童，后者多見(jiàn)于青壯年。息肉多數(shù)是腺瘤性。很多息肉積聚在一段或全段大腸稱(chēng)息肉病。（一）病因病機(jī) 本病多因濕熱下迫大腸，以致腸道氣機(jī)不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，瘀血濁氣凝聚而成。（三）臨床表現(xiàn) 因息肉大小及位置的高低不同，其臨床表現(xiàn)亦有差異。位置較高的小息肉一

14、般無(wú)癥狀；如息肉發(fā)炎，表面糜爛，大便時(shí)往往有鮮血及黏液隨糞便排出；直腸低位帶蒂息肉，大便時(shí)可脫出肛門(mén)外，小的能自行 回納，大的便后需用手推回。常伴有排便不暢、下墜感等。多發(fā)性息肉以黏液血便、腹瀉為主要癥狀。若 息肉并發(fā)潰瘍及感染，則癥狀加重，大便次數(shù)增多，稀便內(nèi)常見(jiàn)泡沫，穢臭，有時(shí)帶膿血黏液，里急后重 久之則出現(xiàn)體重減輕、消瘦無(wú)力、貧血等。（四）辨證論治大腸濕熱證主癥：大便不爽，小腹脹痛，便內(nèi)有鮮血或黏液，氣味臭穢，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。 治法：清熱利濕，解毒散結(jié)。方藥：萆薢滲濕湯加減。常用萆薢、薏苡仁、滑石、澤瀉、通草、黃柏、土茯苓、丹皮等。腹瀉加黃 連、馬齒莧；便血加地榆、槐角、炒荊芥。脾胃虛

15、弱證主癥：腹痛綿綿，大便稀薄，常伴有泡沫和黏液，息肉脫出不易還納；面色萎黃，納差，消瘦，舌淡, 苔薄白，脈弱。治法：補(bǔ)益脾胃。 方藥：參苓白術(shù)散加減。常用黨參、白術(shù)、茯苓、砂仁、薏苡仁、蓮子、山藥、甘草、陳皮等。（五）其他法外治療法息肉病可用具有收斂、軟堅(jiān)散結(jié)作用之藥液保留灌腸，灌腸方如下：6%明磯液50mL，保留灌腸，每 日1次。烏梅12g，五倍子6g,五味子6g,牡蠣30g，夏枯草30g，海浮石12g，紫草15g，貫眾15g。 濃煎為150200mL，每次50mL，保留灌腸，每日1次。手術(shù)療法如注射療法、結(jié)扎療法、電灼療法及手術(shù)切除等。（六）預(yù)防與調(diào)護(hù)及時(shí)治療內(nèi)外痔、肛竇炎、肛裂、慢性腸炎

16、等疾病防止便秘，注意保持肛門(mén)部清潔衛(wèi)生。細(xì)目四肛隱窩炎（一）概念肛隱窩炎是肛隱窩、肛門(mén)瓣發(fā)生的急慢性炎癥性疾病，又稱(chēng)肛竇炎，常并發(fā)肛乳頭炎、肛乳頭肥大。 肛隱窩炎是肛周化膿性疾病的重要誘因。（二）病因病機(jī) 多因飲食不節(jié)，過(guò)食醇酒厚味，辛辣炙煿；或蟲(chóng)積騷擾，濕熱內(nèi)生，下注肛部；或因腸燥便秘，破損染毒而成。（三）臨床表現(xiàn) 自覺(jué)肛門(mén)部不適，排便時(shí)因糞便壓迫肛隱窩，可感覺(jué)肛門(mén)疼痛，一般不甚劇烈，數(shù)分鐘內(nèi)消失。若括 約肌受刺激而攣縮則疼痛加劇，常可出現(xiàn)不排便時(shí)的短時(shí)間陣發(fā)性刺痛，并波及臀部和股后側(cè)。急性期常 伴便秘，類(lèi)便常帶少許黏液，此種黏液常在糞便前流出，有時(shí)混有血絲。若并發(fā)肛乳頭肥大并從肛門(mén)脫出 可

17、使肛門(mén)潮濕瘙癢。肛門(mén)指檢可見(jiàn)肛門(mén)口緊縮感，肛隱窩發(fā)生炎癥處有明顯壓痛、硬結(jié)或凹陷，或可觸及腫大、壓痛的肛 乳頭。（四）辨證論治濕熱下注證主癥：常見(jiàn)肛門(mén)墜脹不適，或可出現(xiàn)灼熱刺痛，便時(shí)加劇，糞便夾有黏液，肛門(mén)濕癢，伴口干、便秘; 苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕。 方藥：止痛如神湯或涼血地黃湯加減。常用秦艽、桃仁、皂角子、蒼術(shù)、防風(fēng)、黃柏、當(dāng)歸尾、澤瀉 檳榔、大黃、羌活等。（五）其他療法外治法（1）熏洗法：用苦參湯等煎水熏洗坐浴，每天2 次。（2）塞藥法：用痔瘡栓，每天坐浴后塞入肛內(nèi)，每天2次?；蛴眉t油膏、九華膏等搽入肛門(mén)。手術(shù)療法肛隱窩內(nèi)已成膿者，或伴有肛乳頭肥大、隱性瘺管者，宜手術(shù)治療。（六）

18、預(yù)防與調(diào)護(hù)保持排便通暢及肛門(mén)清潔，及時(shí)治療慢性腸道炎癥、便秘及腹瀉等。肛門(mén)有痔、漏病變時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。積極治療本病，對(duì)預(yù)防肛癰、肛漏有重要意義。細(xì)目五肛癰（一）概念 肛癰是指肛管直腸周?chē)g隙發(fā)生急慢性感染而形成的膿腫。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肛門(mén)直腸周?chē)撃[。（二）病因病機(jī) 多因過(guò)食肥甘、辛辣、醇酒等物，濕熱內(nèi)生，下注大腸，蘊(yùn)阻肛門(mén)；或肛門(mén)破損染毒，致經(jīng)絡(luò)阻塞氣血凝滯而成。也有因肺、脾、腎虧損，濕熱乘虛下注而成者。（三）診斷 發(fā)病男性多于女性，尤以青壯年為多，主要表現(xiàn)為肛門(mén)周?chē)弁?、腫脹、有結(jié)塊，伴有不同程度發(fā)熱、 倦怠等全身癥狀。由于膿腫的部位和深淺不同，癥狀也有差異。如提肛肌以上的間隙膿腫，位置深隱

19、，全身癥狀重，而 局部癥狀輕；提肛肌以下的間隙膿腫，部位淺，局部紅、腫、熱、痛明顯，而全身癥狀較輕。（四）辨證論治熱毒蘊(yùn)結(jié)證主癥：肛門(mén)周?chē)蝗荒[痛，持續(xù)加劇，伴有惡寒，發(fā)熱，便秘，溲赤，肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬， 皮膚焮熱，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。治法：清熱解毒。 方藥：仙方活命飲、黃連解毒湯加減。常用穿山甲、皂角刺、當(dāng)歸尾、甘草、黃芩、黃連、梔子、銀 花、赤芍、乳香、沒(méi)藥、天花粉、陳皮、防風(fēng)、貝母、白芷等?；鸲緹胧⒆C主癥：肛周腫痛劇烈，持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，難以入寐，伴惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅 腫，按之有波動(dòng)感或穿刺有膿，舌紅，苔黃，脈弦滑。治法：清熱解毒透膿。 方藥：透膿散加減。常用

20、當(dāng)歸、生黃芪、炒山甲、川芎、皂角刺、黃芩、黃連、梔子等。陰虛毒戀證主癥：肛周腫痛，皮色暗紅，成膿時(shí)間長(zhǎng)，潰后膿出稀薄，瘡口難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，盜 汗，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱，祛濕解毒。 方藥：青蒿鱉甲湯合三妙丸加減。常用青蒿、鱉甲、生地黃、知母、丹皮、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁等。（五）其他療法外治法（ 1）初起：實(shí)證用金黃膏、黃連膏外敷，位置深隱者，可用金黃散調(diào)糊灌腸；虛證用沖和膏或陽(yáng)和解 凝膏外敷。（ 2）成膿：宜早期切開(kāi)引流，并根據(jù)膿腫部位深淺和病情緩急選擇手術(shù)方法。（3）潰后：用九一丹紗條引流，膿盡改用生肌散紗條。日久成漏者，按肛漏處理。手術(shù)療法如切開(kāi)療法、掛線療法等。（

21、六）預(yù)防與調(diào)護(hù)保持大便通暢，注意肛門(mén)清潔。積極防治肛門(mén)病變，如肛隱窩炎、肛腺炎、肛乳頭炎、直腸炎、內(nèi)外痔等?；疾『髴?yīng)及早治療，防止炎癥范圍擴(kuò)大。細(xì)目六肛漏（一）概念肛漏是指直腸或肛管與周?chē)つw相通所形成的瘺管，也稱(chēng)肛瘺。一般由原發(fā)性?xún)?nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外 口三部分組成，也有僅具內(nèi)口或外口者。內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)；外口是繼發(fā)的 在肛門(mén)周?chē)つw上，常不止一個(gè)。肛漏多是肛癰的后遺癥。肛揍的分類(lèi)法低儻靈雜性肛燃r:肛揍的分類(lèi)法低儻靈雜性肛燃r:低位單純性肛幾：宀:護(hù)1沖牠卡臨床上分為化膿性或結(jié)核性?xún)深?lèi)。其特點(diǎn)是以局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探 及痿管通到直腸。（二

22、）病因病機(jī) 肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日久成漏；亦有虛勞久嗽，肺、脾、腎虧損， 邪乘于下，郁久肉腐成膿，潰后成漏。（三）診斷要點(diǎn)主要癥狀本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，但以成年人為多見(jiàn)。通常有肛癰反復(fù)發(fā)作史，并有自行潰破或曾 做切開(kāi)引流的病史。（ 1）流膿：局部間歇性或持續(xù)性流膿，久不收口。一般初形成的漏流膿較多，有糞臭味，色黃而稠； 久之，則膿水稀少，或時(shí)有時(shí)無(wú)，呈間歇性流膿；若過(guò)于疲勞，則膿水增多，有時(shí)可有糞便流出；若膿液 已少而突然又增多，兼有肛門(mén)部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。（ 2）疼痛：當(dāng)漏管通暢時(shí)，一般不覺(jué)疼痛，而僅有局部墜脹感。若外口自行閉合

23、，膿液積聚，可出現(xiàn) 局部疼痛，或有寒熱；若潰破后膿水流出，癥狀可迅速減輕或消失。但也有因內(nèi)口較大，糞便流入管道而 引起疼痛，尤其是排便時(shí)疼痛加劇。（ 3）瘙癢：由于膿液不斷刺激肛門(mén)周?chē)つw而引起瘙癢，有時(shí)可伴發(fā)肛周濕瘡。査體 肛門(mén)視診可見(jiàn)外口，外口凸起、較小者多為化膿性；外口較大、凹陷，周?chē)つw暗紫，皮下有穿鑿性者，應(yīng)考慮復(fù)雜性或結(jié)核性肛漏。低位肛漏可在肛周皮下觸及硬索，高位或結(jié)核性者一般不易觸及。以探 針探查，?？烧业絻?nèi)口。（四）分類(lèi)單純性肛漏指肛門(mén)旁皮膚僅有一個(gè)外口，直通入齒線上肛隱窩之內(nèi)口者，稱(chēng)為完全漏，又叫內(nèi)外漏；若只有外口 下連漏管，而無(wú)內(nèi)口者，稱(chēng)為單口外漏，又叫外盲漏；若只有內(nèi)口與

24、漏管相通，而無(wú)外口的，稱(chēng)為單口內(nèi) 漏，又叫內(nèi)盲漏。復(fù)雜性肛漏指在肛門(mén)內(nèi)、外有三個(gè)以上的開(kāi)口；或管道穿通兩個(gè)以上間隙；或管道多而支管橫生；或管道繞肛門(mén) 而生，形如馬蹄者，稱(chēng)為馬蹄形肛漏。附：1975 年全國(guó)首屆肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)以外括約肌深部畫(huà)線為標(biāo)志，漏管經(jīng)過(guò)此線以上者為高位，在此線以下者為低位，其分類(lèi)如下：（1）低位單純性肛漏：只有一個(gè)漏管，并通過(guò)外括約肌深層以下，內(nèi)口在肛竇附近。（2）低位復(fù)雜性肛漏：漏管在外括約肌深層以下，有兩個(gè)以上外口，或兩條以上管道，內(nèi)口在肛竇部 位。（3）高位單純性肛漏：僅有一條漏管，漏管穿過(guò)外括約肌深層以上，內(nèi)口位于肛竇部位。（4）高位復(fù)雜性肛漏：有兩個(gè)以上外口

25、及管道有分支竇道，其主管道通過(guò)外括約肌深層以上，有一個(gè) 或兩個(gè)以上內(nèi)口。高位單純性肛堪肛賤的分類(lèi)法低何霆雜性肛涯低僮單純性肛癡飛高位單純性肛堪肛賤的分類(lèi)法低何霆雜性肛涯低僮單純性肛癡飛五）肛漏的發(fā)展規(guī)律將肛門(mén)兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)畫(huà)一條橫線，當(dāng)漏管外口在橫線之前距離肛緣4cm以?xún)?nèi)，內(nèi)口在齒線處與外口 位置相對(duì)，其管道多為直行；如外口在距離肛緣4cm以外，或外口在橫線之后，內(nèi)口多在后正中齒線處, 其漏管多彎曲或?yàn)轳R蹄形。細(xì)目七肛裂（一）概念肛管的皮膚全層縱行裂開(kāi)并形成感染性潰瘍者稱(chēng)肛裂。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。肛裂的部 位一般在肛門(mén)前后正中位，尤以后位多見(jiàn)，位于前正中線的肛裂多見(jiàn)于女性。（二）病

26、因病機(jī) 陰虛津乏或熱結(jié)腸燥而致大便秘結(jié)，排便努責(zé)，可使肛門(mén)皮膚裂傷，然后染毒而逐漸形成慢性潰瘍。（三）臨床表現(xiàn)1疼痛周期性疼痛是肛裂的主要癥狀2.出血大便時(shí)出血，量不多，鮮紅色，有時(shí)染紅便紙，或附著于糞便表面，有時(shí)滴血。便秘 病人多數(shù)有習(xí)慣性便秘，又因恐懼大便時(shí)疼痛，不愿定時(shí)排便，故便秘加重，形成惡性循環(huán)。（四）分類(lèi)早期肛裂 發(fā)病時(shí)間較短，僅在肛管皮膚見(jiàn)一個(gè)小的潰瘍，創(chuàng)面淺而色鮮紅，邊緣整齊而有彈性。陳舊性肛裂 早期肛裂未經(jīng)適當(dāng)治療，繼續(xù)感染，引流不暢，邊緣變硬變厚形成贅皮性外痔。在裂口上端齒線附近 并發(fā)肛竇炎、肛乳頭炎，形成單口內(nèi)瘺及肛乳頭肥大。潰瘍基底因炎癥刺激結(jié)締組織增生，櫛膜增厚變硬

27、形成櫛膜帶，妨礙括約肌松弛，致使裂口邊緣不整齊，缺乏彈性，形成較深大潰瘍而不易愈合。裂口、櫛膜帶、贅皮性外痔、單口內(nèi)瘺、肛竇炎、肛乳頭炎或肛乳頭肥大的六種病理改變，成為陳舊 性肛裂的特征。（五）辨證論治血熱腸燥證主癥：大便二三日一行，質(zhì)干硬，便時(shí)肛門(mén)疼痛，便時(shí)滴血或手紙染血，裂口色紅，腹部脹滿，溲黃, 舌偏紅，脈弦數(shù)。治法：清熱潤(rùn)腸通便。 方藥：涼血地黃湯合脾約麻仁丸加減。常用細(xì)生地、當(dāng)歸尾、地榆、槐角、黃連、天花粉、生甘草、 升麻、赤芍、麻子仁、大黃等。陰虛津虧證主癥：大便干結(jié)，數(shù)日一行，便時(shí)疼痛點(diǎn)滴下血，裂口深紅，口干咽燥，五心煩熱，舌紅，苔少或無(wú) 苔，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱潤(rùn)腸。 方藥：

28、潤(rùn)腸湯加減。常用當(dāng)歸、甘草、生地黃、麻仁、桃仁、玄參等。氣滯血瘀證主癥：肛門(mén)刺痛明顯，便時(shí)便后尤甚，肛門(mén)緊縮，裂口色紫暗，舌紫黯，脈弦或澀。 治法：理氣活血，潤(rùn)腸通便。方藥：六磨湯加減。常用大檳榔、沉香、木香、烏藥、枳殼、大黃、紅花、桃仁、赤芍等。（六）外治療法早期肛裂可用生肌玉紅膏蘸生肌散涂于裂口，每天12次。每天便后以1： 5000高錳酸鉀液坐浴，也可用苦參 湯或花椒食鹽水坐浴。陳舊性肛裂 可用七三丹或枯痔散等腐蝕藥搽于裂口，二三天腐脫后，改用生肌白玉膏、生肌散收口。細(xì)目八脫肛（一）概念 脫肛是直腸黏膜、肛管、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位，脫出肛門(mén)外的一種疾病。相當(dāng)于西醫(yī)的 直腸脫垂。（

29、一）病因病機(jī) 小兒氣血未旺，老年人氣血衰退，中氣不足，或婦女分娩用力耗氣，氣血虧損，以及慢性瀉痢、習(xí)慣 性便秘、長(zhǎng)期咳嗽等，均易導(dǎo)致氣虛下陷，固攝失司，以致肛管直腸向外脫出。（三）癥狀與分度癥狀 起病緩慢，無(wú)明顯全身癥狀，早期便后有黏膜肛門(mén)脫出，便后能自行還納，以后漸漸不能自然回復(fù)， 須手托或平臥方能復(fù)位。日久失治，致使直腸各層組織向下移位，直腸或部分乙狀結(jié)腸脫出，甚至咳嗽、 蹲下或行走時(shí)也可脫出。因直腸黏膜反復(fù)脫出暴露在外，常發(fā)生充血、水腫、糜爛、出血，故肛門(mén)可流出 黏液，刺激肛周皮膚，可引起瘙癢。分度直腸脫垂可分為三度：一度脫垂：為直腸黏膜脫出，脫出物淡紅色，長(zhǎng)35cm，觸之柔軟，無(wú)彈性，

30、不易出血，便后可自行 回納。二度脫垂：為直腸全層脫出，脫出物長(zhǎng)510cm,呈圓錐狀，淡紅色，表面為環(huán)狀而有層次的黏膜皺襞， 觸之較厚，有彈性，肛門(mén)松弛，便后有時(shí)需用手回復(fù)。三度脫垂：直腸及部分乙狀結(jié)腸脫出，長(zhǎng)達(dá)10cm以上，呈圓柱形，觸之很厚，肛門(mén)松弛無(wú)力。（四）一度直腸黏膜脫垂與內(nèi)痔脫出的鑒別 內(nèi)痔脫出時(shí)痔核分顆脫出，無(wú)環(huán)狀黏膜皺襞，暗紅色或青紫色，容易出血。（五）辨證論治脾虛氣陷證主癥：便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，輕重不一，色淡紅，伴有肛門(mén)墜脹，大便帶血，神疲乏力，食欲不振，甚 則頭昏耳鳴，腰膝酸軟，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣升提，收斂固澀。 方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。常用黃芪、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、

31、升麻、黨參、白術(shù)、甘草等。濕熱下注證主癥：肛內(nèi)腫物脫出，色紫黯或深紅，甚則表面潰破、糜爛，肛門(mén)墜痛，肛內(nèi)指檢有灼熱感，舌紅， 苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕。 方藥：萆薢滲濕湯加減。常用萆薢、薏苡仁、黃柏、茯苓、丹皮、澤瀉、滑石、通草等。（六）其他療法外治療法（1）熏洗：以苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子煎水熏洗，每天2 次。（2）外敷：以五倍子散或馬勃散外敷。針灸療法（1）體針及電針：取穴長(zhǎng)強(qiáng)、百會(huì)、足三里、承山、八髎、提肛穴。（2）梅花針：在肛門(mén)周?chē)饫s肌部位點(diǎn)刺。手術(shù)療法 如注射療法、直腸瘢痕支持固定術(shù)、肛門(mén)緊縮術(shù)和直腸懸吊術(shù)等手術(shù)方法。（七）預(yù)防與調(diào)護(hù)患脫肛后應(yīng)及時(shí)治療，防止發(fā)展到嚴(yán)重程度。避免負(fù)重遠(yuǎn)行，積極治療慢性腹瀉、便秘、慢性咳嗽等，防止腹