醫(yī)院醫(yī)療核心制度

1、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)與 醫(yī)療核心制度 醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動導(dǎo)言2021年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動：進(jìn)一步突出醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安和醫(yī)療效勞的重點(diǎn)問題和薄弱環(huán)節(jié)，著重催促醫(yī)療質(zhì)量核心制度落實(shí)，表達(dá)持續(xù)改進(jìn)，逐步建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)長效機(jī)制。如何表達(dá)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實(shí)診療行為醫(yī)療文書醫(yī)患溝通當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境引發(fā)醫(yī)療質(zhì)量平安事件的原因是多方面的，既有醫(yī)療水平問題，也有醫(yī)療效勞問題，更多的是醫(yī)療平安管理和責(zé)任心問題。缺乏醫(yī)療質(zhì)量平安意識，無視醫(yī)療質(zhì)量平安管理；核心制度執(zhí)行不力，工作標(biāo)準(zhǔn)沒有落實(shí)；管理水平仍然不高，行政部門監(jiān)管不力；醫(yī)療效勞有待改進(jìn)，醫(yī)患溝通還需加強(qiáng)；醫(yī)院感染控制薄弱，重點(diǎn)科室重點(diǎn)環(huán)

2、節(jié)管理不夠；對事件反響不敏感，應(yīng)對不及時，調(diào)查處置不力。 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療平安核心制度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制會診制度交接班制度危重病例搶救制度疑難病例討論制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度分級護(hù)理制度病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度手術(shù)分級管理制度臨床用血審核制度醫(yī)療技術(shù)管理與新技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度深刻的教訓(xùn)湖北通城縣中醫(yī)院醫(yī)生在對一名右股骨骨折病人手術(shù)時，竟將本該植入右腿的鋼板植到左腿。仙桃市第一人醫(yī)院在為病人進(jìn)行腹股溝疝手術(shù)時，未在有疝的左側(cè)手術(shù)，卻在右側(cè)做了手術(shù)。病歷書寫的意義真實(shí)反映患者病情反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平判定法律責(zé)任的重要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)的憑據(jù)醫(yī)院等級評審的根底

3、資料病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定 舉證倒置侵權(quán)責(zé)任法落實(shí)核心制度患者對病歷資料的知情中國大陸 復(fù)印病歷中的客觀資料中國臺灣 復(fù)印病歷中的客觀資料法國 復(fù)印美國 查閱、復(fù)印荷蘭 查閱、復(fù)印瑞典 查閱、復(fù)印意大利 查閱、復(fù)印比利時 查閱、復(fù)印醫(yī)療質(zhì)量平安核心制度首診負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度分級護(hù)理制度查對制度病歷書根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度交接班制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度病人知情同意書管理制度臨床藥事管理制度麻醉精神藥品處方管理制度18項(xiàng)核心制度與醫(yī)療活動病歷書寫

4、相關(guān)規(guī)定醫(yī)療核心制度在診療活動中的落實(shí)醫(yī)療核心制度在病歷中的表達(dá)中華醫(yī)學(xué)會病案學(xué)會住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫本卷須知用中文書寫，使用標(biāo)準(zhǔn)用語無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出病歷書寫本卷須知用藍(lán)黑墨水書寫出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？病歷書寫本卷須知醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時：用紅筆注明“取消字樣，并簽名其他不能劃雙橫線修改的記錄及內(nèi)容病歷書寫本卷須知實(shí)習(xí)生書寫的各項(xiàng)記錄，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并簽名，注明日期假設(shè)修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄上級

5、醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實(shí)習(xí)生書寫的病歷實(shí)習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動請帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名術(shù)語及用語辨析心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡, 蛛血, 冠心病診療方案：完善各項(xiàng)檢查首診負(fù)責(zé)制度首先接診病人的科室為首診責(zé)任科室,第一位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師及首診責(zé)任人。首診負(fù)責(zé)是指對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、上報(bào)、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。 首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、體格檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外,對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收入相應(yīng)?？谱≡褐委?。對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療,及時請上級

6、醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷明確須住院治療的急、危、重病人,應(yīng)及時收人相應(yīng)專科住院。如因本院條件所限,確需轉(zhuǎn)院者,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。搶救危重病人時,首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作,不得以任何拖延和拒絕搶救。首診醫(yī)師應(yīng)及時書寫相關(guān)醫(yī)療文書,因搶救病人未及時記錄時,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。首診負(fù)責(zé)制度重危病人如非本科室范疇,首診醫(yī)師應(yīng)首先對病人進(jìn)行搶救,并立即通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。需要會診及轉(zhuǎn)診的,首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查并給予相應(yīng)處理后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施前方

7、可離開。如提前離開,在此期間發(fā)生的問題,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。對需要緊急搶救的病人,須先搶救,后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。不得因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時機(jī)。凡確診或疑診法定傳染病應(yīng)填寫傳報(bào)卡。遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件,立即L報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)務(wù)處。掛號室力求鑒診根本正確,接診急診病人的護(hù)土應(yīng)作好預(yù)診、分診,藥劑、放射、檢驗(yàn)等科室對注明有“特急或“急標(biāo)志的處方、檢查單等應(yīng)及時處理,不得延誤搶救時機(jī)。無夜間、急診值班的科室(如高壓氧、超聲中心等科室),應(yīng)安排 值班,重危病人急需該科室診治時應(yīng)隨呼隨到。病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)2021年3月1日起實(shí)施。病歷首頁的書寫實(shí)際住院天數(shù)可依據(jù)體溫單病程天數(shù)1計(jì)算住院缺乏24小時者，計(jì)為1天

8、入院時情況 危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況病歷首頁的書寫主要診斷，其他診斷醫(yī)院感染名稱損傷和中毒的外部原因ICD-10：指國際疾病分類第十版 藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab診斷符合情況搶救病歷首頁的書寫治愈的判定衛(wèi)生部?疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)?中，有九種不能評定為治愈的疾?。悍涡牟?、冠心病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經(jīng)手術(shù)根治且無明顯轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn)良性腫瘤能判定為治愈的條件

9、：病灶手術(shù)切除病歷首頁的書寫手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作診斷性和治療性名稱手術(shù)、操作編碼：ICD-10-CM-3病歷首頁的書寫手術(shù)切口分類類 無菌切口 充分無菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口，如顱腦、視覺器、四肢等類 可能沾染的切口手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口病歷首頁的書寫類 沾染的切口臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等病歷首頁的書寫愈合等級甲級 愈合優(yōu)良，即沒有不良反響的初期 愈合乙級 愈合欠佳，即愈合有缺點(diǎn)如血 腫、積液、

10、皮膚壞死、切口破裂 等，但切口未化膿丙級 切口化膿，即因化膿須將縫合的 切口分開或切開引流病歷首頁的書寫闌尾切除術(shù)膽囊切除術(shù)腦膿腫去除術(shù)清宮術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)扁桃體摘除術(shù)腦膜瘤切除術(shù)舌癌根治術(shù)清創(chuàng)縫合術(shù)骨折切開復(fù)位術(shù)肺葉切除術(shù)包皮環(huán)切術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)輸卵管切除術(shù)病歷首頁的書寫輸血病人輸血前的4項(xiàng)檢查特殊檢查工程指病人在本次住院期間進(jìn) 行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價超過￥100元的檢查工程病歷首頁的書寫住院病案中三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制的表達(dá) 正/副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師/進(jìn)修醫(yī)師/研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的進(jìn)修醫(yī)師以及研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師，假設(shè)未將執(zhí)業(yè)地點(diǎn)轉(zhuǎn)至本院，其書寫的各種記錄應(yīng)有帶習(xí)老

11、師簽名“科主任欄簽字者的條件 科主任；科主任指定的負(fù)責(zé)人三級醫(yī)師查房制度患者入院一周內(nèi)必須完成三級醫(yī)師查房。一、經(jīng)治醫(yī)師查房一查房目的：觀察一般狀態(tài)，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反響，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；診治的難點(diǎn)所在，上級醫(yī)師查房重點(diǎn)請教的問題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。二每天對所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。三對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效的診療措施。 四節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房五夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患者病情，隨時采取緊急措施，疑難病例請上

12、級醫(yī)師會診。六將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。三級醫(yī)師查房制度二、主治醫(yī)師查房一查房目的：與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與缺乏；對下級醫(yī)師進(jìn)行“三基訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉(zhuǎn)院問題，決定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。二新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時內(nèi)完成首次查房。三主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。四節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房五查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診

13、工具。六查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。 三級醫(yī)師查房制度三、副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房一查房目的：要解決疑難病例、審查新入院、重危患者的診斷、治療方案；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；開展三談三講談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認(rèn)識和處理意見；還可接受科室主任委托主持全科查房詳見會診實(shí)施細(xì)那么中的全科會診。二對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時間，按時進(jìn)行，對急危重患者，可隨時查房。三查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病

14、歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。四查房時，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病歷，提出要解決的問題，對上級醫(yī)師的查房意見認(rèn)真記錄。五查房后，上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級加蓋印章，以明確責(zé)任。 三級醫(yī)師查房制度四、科主任查房一科主任行政管理性查房，每周1次。二應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級別和分組進(jìn)行相應(yīng)級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。三主持或委派

15、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診，即全科查房。三級查房內(nèi)容主任/ 副主任醫(yī)師查房及時解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療方案審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況決定重大手術(shù)及特殊檢查治療重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題抽查醫(yī)囑、護(hù)理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量三級查房內(nèi)容主治醫(yī)師查房對所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)查房對出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時上報(bào)上級醫(yī)師檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果三級查房內(nèi)容住院醫(yī)師查房重點(diǎn)巡視重危

16、、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時巡視一般患者審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容入院記錄書寫要求1由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成一般工程填寫齊全主訴表達(dá)主要病癥或體征及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等入院記錄書寫要求2既往史、個

17、人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查工程齊全有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查診療方案：擬作的檢查工程 初步治療措施初步診斷住院病歷中的幾個“診斷病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時，應(yīng)用“初步診斷字樣病人出院時，診斷與入院時完全一致時，應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書寫出院診斷假設(shè)病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應(yīng)書寫修正診斷假設(shè)病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期住院病歷出現(xiàn)“入院診斷字樣是否應(yīng)該病程記錄書寫要求1首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療方案四局部日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫病危患者根據(jù)病情隨時書寫，每天至

18、少1次，記錄時間具體到分鐘一般病人每天或隔日一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次病程記錄書寫要求2及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄病程記錄書寫要求3病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見三級查房記錄書寫要求病程記錄須及時準(zhǔn)確的反映三級查房情況住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等主治醫(yī)師查房記錄書寫要求1首次查房記錄時間要求病危者入院后當(dāng)天病重者入院

19、后次日一般病人入院后48小時以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房主治醫(yī)師查房記錄書寫要求2首次查房記錄內(nèi)容要求核實(shí)下級醫(yī)師書寫病史有無補(bǔ)充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療方案和具體醫(yī)囑主治醫(yī)師查房記錄書寫要求3常規(guī)查房記錄病危者 至少每天一次病重者 每日一次或隔日一次一般病人 每周12次主任醫(yī)師查房記錄書寫要求主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時間要求72小時以內(nèi)三級醫(yī)院病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求病 危 者每天病 重 者48小時以內(nèi)病情穩(wěn)定者7天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄書寫要求不同級別上級醫(yī)師首次查房時間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后危重患者搶救制度一般由科

20、主任、正副主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持及時向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù)搶救記錄書寫根本要求病情變化情況搶救時間及措施參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求搶救記錄時間具體到分鐘如因搶救危急患者，未能及時書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明會診制度目的意義類型時限手術(shù)審批權(quán)限特殊手術(shù)需填寫?術(shù)前小結(jié)及手術(shù)方案核準(zhǔn)書?，報(bào)請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，在醫(yī)務(wù)科備案重要器官的切除可能導(dǎo)致毀容或致殘的可能引起司法糾紛的疑難手術(shù)被手術(shù)者系外賓、華僑高干、名人術(shù)前討論病情較重、手術(shù)難度較大中等以上手術(shù)、致殘或新開展的手術(shù)

21、副主任以上醫(yī)師主持術(shù)前討論詳細(xì)內(nèi)容記入?術(shù)前討論記錄本?病歷中的術(shù)前討論記錄最終討論結(jié)果：術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、擬行手術(shù)方案及麻醉選擇、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、總結(jié)意見、記錄人及記錄時間等與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)前術(shù)前一天有主管醫(yī)師查看病人的病程記錄術(shù)前一天有第一術(shù)者查看病人的記錄麻醉師查看病人的記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論中等以上的手術(shù)手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)后手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后連記三天病程術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看

22、病人的記錄與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求麻醉記錄單麻醉醫(yī)師查看病人的記錄應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括病癥、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容階段小結(jié)書寫要求長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小 結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院 醫(yī)囑改成診療方案交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)出院記錄書寫要求(1)由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時內(nèi)完成一般工程：姓名、性別、年齡、入院日 期、手術(shù)日期、出院日期主訴入院時情況簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查入院診斷出院記錄書寫要求(2)診療經(jīng)過出院診斷出院醫(yī)囑出院時需向病

23、人交代的出院后本卷須知： 如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指 導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時帶藥藥名及用法 對住院病人加強(qiáng)告知入院須知自動離院責(zé)任書委托授權(quán)書特殊檢查、治療、手術(shù)同意書醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書高價值醫(yī)療耗材使用同意書放棄搶救患者近親屬的意見及簽名病危通知書、死亡認(rèn)定書住院期間能否請假？入院須知您的責(zé)任護(hù)士是：病房護(hù)士長是：您的主管醫(yī)師是：您的主治醫(yī)師是：病員簽字：家屬簽字：日 期：住院病人授權(quán)委托書住院期間，我委托 負(fù)責(zé)我的一切診療事宜。委托授權(quán)人： 年 月 日我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人：姓名： 年齡： 性別： 身份證號： 家庭住址

24、： ： 與委托人關(guān)系： 患者被授權(quán)人被授權(quán)人 被授權(quán)人的權(quán)利和義務(wù)被授權(quán)人的權(quán)利被授權(quán)人的義務(wù)如何保證此后所簽患方知情同意書的有效性？特殊檢查、治療和用藥建議書常見缺陷：缺患方意見 “同意或不同意手術(shù)志愿書120項(xiàng)為手術(shù)并發(fā)癥21項(xiàng)為特殊耗材等的告知22項(xiàng)為如不進(jìn)行手術(shù)，可能的風(fēng)險(xiǎn)!常見缺陷：對120項(xiàng)采取“的方式告知醫(yī)師非手術(shù)醫(yī)師/管床醫(yī)師家屬或代理人簽字欄的簽字者非被委托人行為違法不履行告知義務(wù)知情同意的過程了解的過程尊重的過程溝通的過程三個：告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知通俗告知精確告知真實(shí)告知四項(xiàng)：告知的附加“兜底式條款知情告知應(yīng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式在列舉的主要問題后增加 “其他可能出現(xiàn)的不良后

25、果等類似內(nèi)容如有，最終判決結(jié)果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間“兜底式條款后能否補(bǔ)充內(nèi)容？對知情同意的認(rèn)識并發(fā)癥的特點(diǎn)：可預(yù)見性、不確定性、 相對可防止性并發(fā)癥的免責(zé)條件：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見義務(wù)；風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)； 風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)；醫(yī)療救治義務(wù) 知情同意是一紙同意書嗎？有了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？保證手術(shù)同意書的合法性告知者：手術(shù)醫(yī)師患 方：患者本人和授權(quán)委托人工程完整無涂改“其他工程后不可添加具體告知內(nèi)容變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時本卷須知關(guān)于手術(shù)同意書屬醫(yī)療合同，是否應(yīng)一式兩份的爭論知情告知常見缺陷未簽署知情告知同意書工程不全/錯位/錯誤由未被授權(quán)者簽署知情同意書無授權(quán)委托書由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師履

26、行告知事宜非手術(shù)醫(yī)師、第一助手或管床醫(yī)師履行告知事宜病歷中必須由住院醫(yī)師書寫的記錄入院記錄首次病程記錄階段小結(jié)交接班記錄搶救記錄出院記錄死亡記錄病程記錄與其他記錄的關(guān)系醫(yī)囑檢查報(bào)告單護(hù)理記錄與其他記錄的一致性技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)療技術(shù)分類管理第一類醫(yī)療技術(shù)第二類醫(yī)療技術(shù)第三類醫(yī)療技術(shù)新技術(shù)確保平安、有效醫(yī)患溝通制度溝通內(nèi)容溝通要求溝通對象溝通方式臨床用血審核制度臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)輸血權(quán)限審核目的科學(xué)用血平安用血分級護(hù)理制度四級護(hù)理與診斷的關(guān)系與治療的關(guān)聯(lián)性交接班制度要求類型方式目的查對制度貫穿在診療的全過程患者身份、病變、手術(shù)、術(shù)式、藥物、檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、醫(yī)務(wù)人員間、科室間、診療環(huán)節(jié)間疑難病例討論制度主持人方式目的意義結(jié)論死亡病例討論制度主持人方式目的意義結(jié)論作用時限住院病歷完成時限即時6小時內(nèi)8小時內(nèi)當(dāng)天次日48小時內(nèi)72小時內(nèi)24小時內(nèi)每天1次每天12次連記3天每周2次每月1次7天內(nèi)出院后3天內(nèi)記錄時間具體到分鐘病歷質(zhì)量控制的三個環(huán)節(jié)根底質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量病歷質(zhì)量的責(zé)任人院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控科主任對出科病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)科病歷？各級各類醫(yī)務(wù)人員要對所書寫、審簽的醫(yī)療文書負(fù)責(zé)：醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員等住