2022妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的組織病理學和分子病理學研究現狀(全文)

1、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的組織病理學和分子病理學研究現狀（全文）妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（，）包括非腫瘤性的水泡狀胎塊（，）和妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（，）。其中，又包括完全性（）和部分性（）；而又包括侵蝕性、絨癌（，）、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（，）和上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（，）。由于分子病理學技術在這類疾病中的應用，特別是基于多重熒光聚合酶鏈反應（）方法的微衛(wèi)星位點（，）分子分型檢測的應用，使的診斷更加精準，并發(fā)現了多種少見類型的，同時也將的發(fā)生學從傳統(tǒng)的雙親染色體組成比異常帶入到了基于基因印跡異常的表觀遺傳學新領域。在分類中，傳統(tǒng)上認為非妊娠相關在生育年齡極為罕見，而分子水平檢測的廣泛應用，可將妊娠與非妊娠相關的精準分

2、類。本文根據近年來臨床醫(yī)學和分子病理的進展對于該領域病變形態(tài)學診斷的新挑戰(zhàn)進行系統(tǒng)論述。的共同特征是胚外外胚層滋養(yǎng)細胞的異常分化和增生，不同的疾病包含了不同滋養(yǎng)細胞類型，也是形成相應病理診斷的依據。各種的主要細胞組成見表。組織病理學的經典表現是大體上的葡萄串樣水腫絨毛，鏡下表現為絨毛間質水腫、絨毛血管消失和滋養(yǎng)細胞增生三聯征。然而由于現代人們對孕期保健的重視和超聲檢查的廣泛應用，使異常妊娠在極早期即被發(fā)現。由于臨床對異常妊娠的干預時間提前，導致越來越多的早期和極早期病例被發(fā)現，這些病例缺乏典型的大體特征以及鏡下特點。極早期（，）的診斷更依賴于對絨毛間質細胞的觀察，表現在絨毛間質纖維母細胞體積小

3、，呈星芒狀，分布于輕度嗜堿性的細胞外基質中。由于未建立正常的胎兒循環(huán)，繼發(fā)了間質細胞死亡，從而形成絨毛間質的核碎屑，是的特征性表現。絨毛間質中可有裂隙樣的毛細血管，一般缺乏有核紅細胞及其他胚胎結構，包括胚胎組織、羊膜、卵黃囊。個別報道稱，早期的可見到羊膜、卵黃囊和有核紅細胞等成分，提示純父源性的染色體并不抑制內細胞團的發(fā)育，只是更傾向于胚外成分的生長。值得注意的是，常合并底蛻膜處種植部位中間型滋養(yǎng)細胞明顯異型，如果看到這樣的底蛻膜，提示病理醫(yī)生需要去尋找病變絨毛。免疫組化染色是可靠的診斷的方法，但實際應用中會遇到多種非經典的情形，由于與相關的分子形成機制有關，故放在下面分子病理部分討論。當伴隨

4、滋養(yǎng)細胞過度增生時與的鑒別有時非常困難，以往從定義上就否認了具有絨毛結構的可能。但有學者認為、特別是侵蝕性時，大量具有異型滋養(yǎng)細胞可能反映了向早期的轉變過程，只是沒有客觀的區(qū)分依據，從而造成診斷的爭議。以往基于形態(tài)學上出現花邊狀絨毛、滋養(yǎng)細胞增生、包涵體形成來診斷的，在核型檢測驗證后發(fā)現，其診斷的準確性較低，與三體核型的絨毛，特別是常伴有滋養(yǎng)細胞增生的、和號染色體三體絨毛或雙雌單雄三倍體鑒別困難，而免疫組化染色對于和三體絨毛的鑒別無意義?？紤]到和核型檢測普及性不高，近來提出的終末絨毛直徑這一標準有較高的特異性和敏感性，分別為和。另外，位于絨毛間質深部的大的類圓形滋養(yǎng)細胞包涵體、大小兩類絨毛的存

5、在，可進一步提高診斷率。滋養(yǎng)細胞的增生程度不一，往往沒有明顯。由于的惡變率明顯低于而稍高于異常核型的流產，所以在沒有條件做進一步分子檢測時，如果有明顯滋養(yǎng)細胞增生，傾向于診斷為，有助于臨床密切隨訪。診斷時需注意與胎盤間質發(fā)育不良（，）鑒別。表現為孕中期流產或足月分娩時，胎盤實質內明顯的水泡樣結構而送檢病理。由于鏡下有水腫的大絨毛和正常的小終末絨毛而易誤診為，然而的水腫絨毛是干絨毛，即水腫絨毛中有肌性血管，以此可與相鑒別。的發(fā)生機制可能與嵌合印跡障礙有關，雖然染色體是正常雙親二倍體，但絨毛間質細胞表現為父系基因過表達，同時胎兒出現部分器官過度發(fā)育，如巨舌，稱為綜合征。另一需要鑒別的是雙胎之一為病

6、例，見下文。家族性復發(fā)性（，）是一種常染色體隱性遺傳疾病，確立基因缺陷是的病因，這一發(fā)現大大深化了對的認識，即基因印跡異常這一表觀遺的妊娠物具有正常的雙親來源二倍體核型，但由于突變所造成染色體的甲基化調控異常，導致母源性印跡基因不表達，而形成類似于的表型。突變占的，基因的截短突變也通過影響基因組甲基化而導致。后來又在純父源性二倍體中發(fā)現孕婦攜帶、基因突變，這些基因控制細胞分裂時紡綞體的形成，造成卵母細胞減數分裂過程中出現錯誤，形態(tài)學上與經典的無法區(qū)分。雙胎之一為（，）其中一個胎兒和胎盤正常，而另一胎盤為。形成機制最常見為個獨立受精卵發(fā)育，枚為正常雙親二倍體核型，另枚為父源性單親二倍體核型。單卵

7、受精所形成的局限于胎盤的嵌合體（部分為正常核型，發(fā)育為正常胎盤和胎兒；部分為父源性單親二倍體核型，發(fā)育成）。造成病理診斷的難點是可能與混淆，然而的大小種絨毛在分布上相對獨立，孕期的超聲也有參考意義。染色可以有效鑒別。部分病例的在生長上與正常胎盤相比不一定有優(yōu)勢，這也是多數可以維持到足月分娩的原因。此時可能表現為正常胎盤旁伴有退變表現的組織，容易造成漏診。侵蝕性和轉移性長入子宮肌層內或肌層的血管內，往往伴有更明顯的滋養(yǎng)細胞增生，一般病灶局限而不發(fā)生轉移。侵蝕性大多數屬于，少數為，有時可穿透子宮肌層而形成急腹癥和絨毛的盆腔種植?？呻S血行轉移，稱為轉移性。約的侵蝕性在診斷時即出現轉移征象，最多見是肺

8、轉移，約占，其次有陰道、肝、乳腺、骨骼等處轉移。是最多見的類型，典型的具有種分化方向的滋養(yǎng)細胞，即：單核的大的中間型滋養(yǎng)細胞、較小的細胞滋養(yǎng)細胞和胞質豐富嗜雙色性的多核合體滋養(yǎng)細胞。是種滋養(yǎng)細胞相間分布而形成的腫瘤，大體上具有明顯的出血和壞死。鏡下細胞多形性明顯，分裂象多，由合體細胞圍繞而形成血管樣腔隙和血竇是重要特點。細胞增生指標可達以上。由于臨床對的治療并不依賴于病理證實，所以常見的病理標本是化療耐藥而切除的標本，這類病例可有不典型形態(tài)，表現為單核細胞為主的生長，合體細胞極少，患者血水平很可能不高，易誤診為或其他上皮性腫瘤，此時，既往病史的水平有助于正確診斷。某些病例可能找不到腫瘤細胞，表

9、現為慢性炎癥細胞和纖維母細胞包裹的壞死組織，仔細檢查壞死細胞仍可見到殘影中的異型腫瘤細胞以及壞死組織周圍的少許存活的腫瘤組織。用這一廣譜角蛋白免疫組化染色可以顯示壞死組織為上皮來源。足月胎盤內，大體表現為胎盤實質類似陳舊性梗死的灰白色病灶。鏡下在正常的絨毛向病變過渡時，絨毛表面的滋養(yǎng)細胞異型性增加，滋養(yǎng)細胞增生，逐漸過渡到成片的滋養(yǎng)細胞增生而缺乏絨毛間質。理論上可能反映了早期的形成過程。另一種胎盤內的類似形態(tài)是絨毛膜血管瘤伴有周圍滋養(yǎng)細胞的增生，以往用過絨毛膜血管癌的診斷，但在實際隨訪中，這類患者無不良預后，推測該病變的滋養(yǎng)細胞增生可能與異常的生長因子活化有關。罕見，腫瘤模擬了正常胎盤種植部位

10、中間型滋養(yǎng)細胞的特點，呈索狀、巢狀和片狀在肌束之間穿插生長，形成子宮肌層內結節(jié)狀實性腫塊，大小不等。腫瘤細胞具有豐富的嗜雙色性、嗜酸性或透明細胞質。細胞核有一定的異型性，可見少量多核細胞。腫瘤細胞取代了血管壁（主要是靜脈結構），但血管基本結構尚存，腫瘤內出血少見。預后不良的因素包括腫瘤細胞質染色淺、深肌層浸潤、腫瘤體積大、腫瘤性壞死和分裂象多（）等，但這些預后的形態(tài)學特征仍有爭議。是最罕見的單一形態(tài)，根據免疫表型和形態(tài)特征推測是絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細胞惡性轉化的結果。常發(fā)生于子宮下段和子宮頸，由多邊形細胞呈實性片狀分布，細胞質嗜酸性或透明，細胞核小，異型性小。分裂象一般少于。由于腫瘤細胞常分泌嗜

11、酸性物質，聚集于瘤巢中央，如發(fā)生于子宮頸處，則非常類似浸潤性鱗狀細胞癌的角化珠。腫瘤內壞死常見，呈地圖樣。化療后因合體滋養(yǎng)細胞減少以及腫瘤性壞死，常常形態(tài)上類似于，了解病史后往往能夠明確的腫瘤本質，且這些患者復發(fā)后常又恢復經典的特征。混合滋養(yǎng)細胞腫瘤（）腫瘤中出現種及以上的混合，最多見者是與混合。由于可由各種滋養(yǎng)細胞混合甚至可能形成或的形態(tài)，所以這一命名僅用于不同類型的腫瘤相對獨立地存在并分別占有一定比例的情況，實際工作中極少診斷。分子病理學的免疫組化指標對于的診斷，免疫組化分析經常作為重要的輔助診斷方法，使部分疑難病例得以診斷。作為一個常用的免疫組化指標，在鑒別診斷中發(fā)揮著重要的作用。是一種

12、細胞周期蛋白依賴性激酶抑制蛋白，負向調控細胞周期，它的沉默可能導致細胞周期的失調和異常增生。由基因編碼，該基因位于染色體，有個內含子和個外顯子，端為核定位序列，編碼蛋白的基因所在位置是基因組印跡最常見區(qū)域，基因組印跡指的是來源于父方和母方的等位基因在細胞分化的過程中被修飾（如甲基化修飾），導致單等位基因表達的現象。蛋白只在母源性等位基因中表達，而在父源性等位基因中沉默，由于的遺傳物質為父源性，表現為滋養(yǎng)細胞和間質細胞陰性，而蛻膜組織（雙親雙倍體）和絨毛外滋養(yǎng)細胞（父源性單親二倍體可能出現解印跡）呈陽性表達，用于染色合格的內對照。的沉默原理導致其免疫組化應用有限，只能將與其他疾病進行鑒別診斷，而

13、和其他異常妊娠（如水腫絨毛、雙雌單雄三倍體妊娠、染色體異常妊娠等）都含有母源基因組，無法通過免疫組化來鑒別。發(fā)展為（）的危險性遠高于（），所以與的鑒別診斷至關重要，用的免疫組化染色通?？蓪⑴c其他的異常絨毛病變進行鑒別，但一些特殊的染色體異常會導致免疫組化不可靠：（）伴有成分的雙親嵌合體胚胎，例如間質細胞和滋養(yǎng)細胞的來源是不同遺傳物質的嵌合，則可能出現兩類細胞表達不一致，稱為分離性表達。（）個別病例的父源性蛋白可能發(fā)生基因沒有被完全沉默的情況，或抗體濃度過高而出現少量陽性，陽性細胞比例一般不超過。（）非，但存在母源性編碼蛋白的基因缺失，可表現為陰性。（）如果為父源性單親二倍體，但多出一條母源性號

14、染色體，則可出現表達，但形態(tài)為?；谏鲜龈鞣N情況，病理診斷中對染色與形態(tài)學不符合時需要謹慎考慮。在診斷困難時，仔細評估組織學和染色模式很重要。的分子診斷方法隨著分子診斷方法的出現，從而獲得了從發(fā)病機制層面理解的途徑，使的病理診斷更為客觀和準確。這些分子診斷方法包括常規(guī)的核型分析、熒光原位雜交（，）染色體核型分析、流式細胞分析倍性、分子分型、一代測序和二代測序等。分子分型逐漸成為應用最多的鑒別診斷技術。對的分子診斷基于其遺傳學基礎，例如的分子分型是依據其父母親本不同來源的染色體組成界定的，通常只含有父源性遺傳物質，根據其組成的不同分為純合雙雄二倍體（單精子復制與空卵受精）和雜合雙雄二倍體（雜合雙

15、精子與空卵受精），兩者的預后可能不同，卵子如何丟失母源基因組尚不明確。在形態(tài)上與其他沒有區(qū)別，但分子分型呈現雙親源性二倍體（，或）的基因型。由于無法用于的鑒別診斷，形態(tài)上與三體絨毛難以鑒別。因此，采用分子生物學技術，達到精準診斷勢在必行。流式細胞分析、和核型分析都曾被用來做的鑒別診斷，但這些方法的局限性在于只能鑒別標本的染色體倍性，無法判斷父源和母源染色體占比，因此無法對的類型進行精準分類。目前廣泛應用并被認可的技術是分子分型檢測。微衛(wèi)星位點（）即，是由長度的堿基片段作為核心重復單元構成的一段短串聯序列，通常的片段長度在。位點核心單位重復數目的變化，使基因座具有遺傳多態(tài)性，因此檢測已廣泛應用于

16、親子鑒定、羊水的母血污染鑒定、的輔助診斷等諸多領域。由于檢測的本質是個體識別，因此絨毛和母體組織的精準分離，避免交叉污染是檢測的前提條件。的基因分型結果需要對病灶來源的圖譜和父源或母源圖譜進行對照分析，鑒別的關鍵是基因座中父源性等位基因及拷貝數。實際應用的檢測試劑盒有各種選擇，試劑盒一般會選取約個位點，覆蓋了部分染色體，結果分析時，將妊娠物與母親的位點和峰形比對，如果妊娠物無母源峰，則可判讀為，再根據單峰或雙峰進而區(qū)分單精子受精和雙精子受精。區(qū)別這兩者的意義在于，有限的資料提示雙精子受精的可能轉變?yōu)榈母怕矢摺Ｈ绻嬖谀冈捶?，而有另外個無關峰值或單個無關峰值但峰高度是母源峰的倍時，則判讀為雙精子受精和單精子受精。如果僅個別染色體形成個峰，則提示三體核型絨毛。所以，除以外，其他種類的異常妊娠也能一定程度上通過進行輔助診斷，如雙雌單雄三倍體妊娠，和三體綜合征等。對于非子宮發(fā)生的，進行檢測也可以鑒別診斷妊娠相關和非妊娠相關，前者的腫瘤峰值會出現與用于對照的正常組織所不同的峰值，來源于妊娠。的圖譜與正常二倍體圖譜無異，在結合家族史、絨毛形態(tài)和免疫組化綜合判斷后可明確診斷。但進一步的確診需要采用一代測序和（或）二代測序，對先證者和家族其他成員的序列進行分析，找到、等基因的突變信息（純合或雜